bệnh án hô hấp

Bệnh sử: - Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân ho đàm, lượng ít, trắng trong, không sốt, không nặng ngực khó thở.. Cách nhập viện 2 giờ, bệnh đang nằm nghỉ thì cảm thấy khó thở đột ngột, th

BỆNH ÁN HÔ HẤP

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN NGỌC ÁNH Tuổi: 59

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Khu vực 6, Thường Thạnh, Cái Răng, Cần Thơ

Vào viện lúc: 22g30 ngày 28/03/2019

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện:khó thở

2 Bệnh sử:

- Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân ho đàm, lượng ít, trắng trong, không sốt, không

nặng ngực khó thở Cách nhập viện 2 giờ, bệnh đang nằm nghỉ thì cảm thấy khó thở đột ngột, thì thở ra, giảm khi ngồi, không vã mồ hôi, không nặng ngực, trong cơn bệnh nhân nói chuyện từng cụm từ, có tự phun khí dung 1 tép Ventolin tại nhà, cơn khó thở không giảm nên nhập viện bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ

 Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Thể trạng béo

- DHST: HA: 140/80mmHg M: 100 l/p NT: 24l/p t0: 370C

- Khó thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ

- Môi khô, lưỡi dơ

- Kiểu hình Cushing

- Phù 2 chi dưới

- Tim đều

- Phổi ran rít ngáy 2 bên

- Bụng mềm

 Diễn tiến bệnh phòng:

- Sau nhập viện 6 ngày, bệnh nhân giảm ho, không sốt, khó thở từng cơn, trung bình ngày 2-3 cơn, giảm sau khi phun khí dung, giữa các cơn bệnh sinh hoạt bình thường

3 Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, ho khan, khó thở thì thở ra, không nặng ngực,

không sốt

4 Tiền sử:

a Bản thân:

- Nội khoa:

- Hen phế quản # 4 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ Chưa từng được đo hô hấp ký

1-2 năm đầu, bệnh chưa được cho thuốc dự phòng 2 năm trở lại đây, bệnh nhân được dự phòng bằng seretide và Ventolin ( khi khó thở), 3 tháng nay được dự phòng bằng berodual ( xịt 2 nhát x 3l) và khí dung tại nhà khi khó thở Bệnh nhập viện 5l trong 1 năm gần đây, không từng đặt nội khí quản thở máy Thường khó thở về đêm, gần sáng khoảng 3-4l/tuần, khó thở ban ngày >2/ tuần, bệnh giới hạn hoạt động hằng ngày

- Tăng huyết áp khoảng 5-6 tháng, được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết áp dễ chịu 120mmHg, không rõ thuốc điều trị

Bệnh vừa nhập viện vì nặng ngực khó thở, xuất viện cách đây 4 ngày được chẩn đoán: tăng huyết áp vô căn-bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn- hội chứng cushing do thuốc/hen Toa đang sử dụng:

Methylprednisolone 16mg 01v

Clopidogrel 75mg 01v

Atorvastatin 20mg 01v

Losartan 50mg 01x2

Berodual 2 nhát x 3

- Không bị viêm mũi xoang, không chàm, không dị ứng thức ăn

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

b Gia đình có 1 nguời anh ruột bị hen, khởi phát hen từ nhỏ

5 KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ00 ngày 02tháng 04 năm 2019.( ngày thứ 7 nhập viện)

5.1Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng béo: Cân nặng: 60kg, chiều cao 1m53 ( BMI= 25.6 kg/m2)

- Da niêm hồng

- Môi khô, Lưỡi dơ, lưỡi đóng bợn trắng cả bề mặt lưỡi

- Lông tóc không dễ gãy rụng

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 98 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Nhịp thở: 28 lần/phút

+ Huyết áp: 130/80mmHg

- Không phù

- Thể trạng cushing: béo trung tâm, da nhiều mãng xuất huyết, da mỏng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

5.2Khám tim mạch

+ Ngực cân đối, không ổ đập bất thường

+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái

+ Tim đều, tần số: 98 lần/phút

+ Chi ấm đều hay bên, mạch quay rõ

5.3Khám phổi:

+ Lồng ngực cân đối, di dộng đều theo nhịp thở,thở co kéo cơ liên sườn

+ Rung thanhđều 2 bên

+ Gõ trong

+ Phổi ran ngáy 2 phế trường

5.4Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo

mổ cũ

Nhu động ruột 5 lần/2 phút, không âm thổi động mạch chủ bụng

Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

5.5Khám thần kinh- cơ xương khớp:

- Vận động:

+ Không ghi nhận teo cơ, không rung giật cơ

+ Phối hợp vận động tốt

+ Sức cơ tay, chân đều 2 bên 5/5

+ Phản xạ gân giống nhau đều 2 bên

+ Phản xạ tháp: Babinski (-)

- Cảm giác: nông sâu tốt

- Thần kinh sọ: chưa ghi nhận bất thường

5.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

6 Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện vì khó thở Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: bệnh nhân nói từng cụm từ khi khó thở, khó thở ngồi, thở co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở 28l/ph, mạch 100 l/ph

- Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, lưỡi đóng bợn trắng khắp bề mặt lưỡi

- Hội chứng tắc nghẽn phế quản: khó thở thì thở ra, phổi ran rít ran ngáy 2 phế trường

- Hội chứng Cushing:béo trung tâm, da nhiều mãng xuất huyết, da mỏng

- Triệu chứng hô hấp: ho đàm trắng trong

Tiền sử:

Hen phế quản 4 năm

Tăng huyết áp – Thiếu máu cục bộ cơ tim

6.Chẩn đoán

a Chẩn đoán sơ bộ

Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng nghĩ do viêm phế quản cấp / Hen phế quản bậc 3 không kiểm soát_ Tăng huyết áp giai đoạn 2( theo JNC VII)_ Thiếu máu cục bộ cơ tim_ Hội chứng Cushing do thuốc_ TD nhiễm nấm vùng hầu họng nghĩ do Candida

b Chẩn đoán phân biệt:

Suy tim trái độ III(theo NYHA) giai đoạn C + viêm phế quản cấp /Hen phế quản bậc 3 không kiểm soát_ Tăng huyết áp giai đoạn 2( theo JNC VII)_ Thiếu máu cục bộ cơ tim_ Hội chứng Cushing do thuốc_ TD nhiễm nấm vùng hầu họng nghĩ do Candida

7 Biện luận:

-Nghĩ bệnh nhân bị hen phế quản vì: bệnh nhân có tình trạng khó thở, khó thở nhiều thì thở ra, khó thở phải ngồi, cơn khó thở thường khởi phát ban đêm và gần sáng.khó thở mang tính chất dao động, đáp ứng với dãn phế quản, ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường, tiền sử gia đình có anh trai ruột bị hen phế quản

- Nghĩ cơn hen phế quản mức độ nặng vì: bệnh nhân tăng triệu chứng khó thở, có

ho Các triệu chứng này thay đổi nặng hơn so với hằng ngày Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp mức độ trung bình nhưng có có yếu tố nguy cơ tử vong do hen ( nhập viện 5 lần trong năm qua và đang sử dụng corticoid uống) nên chẩn đoán cơn hen mức độ nặng

- Nghĩ do viêm phế quản cấp vì: bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng kèm triệu chứng hô hấp (ho khạc đàm trắng trong) khám phổi không có ran tổn thương phế nang

- Nghĩ hen bậc 3 không kiểm soát vì: Thường khó thở về đêm, gần sáng khoảng 3-4l/tuần, khó thở ban ngày >2lần/ tuần, bệnh giới hạn hoạt động hằng ngày

-Chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân có tình trạng khó thở phải ngồi, giới hạn vận động hằng ngày, hiện tại đáp ứng khí dung kém (khó thở cơn trung bình 2-3 cơn/ ngày) nên chưa loại trừ suy tim trái gây tình trạng khó thở Cần kết hợp thêm cận lâm sàng

- Nghĩ bệnh nhân nhiễm nấm vùng hầu họng do Candida vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng và khám thấy lưỡi bệnh nhân đóng nhiều bợn trắng khắp lưỡi trên cơ địa Cushing có tình trạng suy giảm miễn dịch và bệnh nhân sử dụng corticoid dạng phun mấy ngày nay

Đề nghị cận lâm sàng:

- CLS hỗ trợ chẩn đoán: công thức máu, đo chức năng hô hấp( sau đợt cấp),CRP, xquang tim phổi thẳng, Pro BNP,siêu âm tim, soi tươi mảng trắng niêm mạc lưỡi Khí máu động mạch

- CLS hỗ trợ điều trị: Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), Lipid máu (HDL, LDL-c, Triglycerid),AST,ALT, ure, creatinine, điện tim

9 Các cận lâm sàng đã có:

a) Công thức máu: 28/03/2019

Hồng cầu: 4,89x1012/L Bạch cầu: 23,91x10 9 /L

Hct: 34L/L Eos: 0,1% =>23 tế bào/mm3

Tiểu cầu: 333x109/l

 Thiếu máu nhẹ hồng cầu nhỏ nhược sắc

Bạch cầu tăng dòng neutron

ESINOPHIL 23tb/mm3

Hồng cầu: 4,42x1012/L Bạch cầu: 21,6x10 9 /L

MCHC: 337 g/l Lympho: 7,09%

Tiểu cầu: 164x109/l

CRP:0.06mg/dl

b) Sinh hóa máu:

C) ECG: nhịp xoang đều tần số 100l/ph

D) xquang tim phổi thẳng:

28/3/2019

Urea: 6 mmol/l Glucose: 8 mmol/l Creatinin 70 micromol/l

AST: 13 U/L ALT: 22 U/L

Na+: 138mmol/l K+ : 3.7 mmol/l

Cl-: 102mmol/l

Mô tả xquang: tư thế chụp sau trước, bệnh nhân hít đủ sâu, lồng ngực cân đối

không biến dạng xương bả vai tách khỏi phế trường

Bóng tim to( chỉ số tim-ngực: 0.6-0.7)

Vòm hoành T cao ngang bằng vòm hoành phải

Hình ảnh dày đường ray xe lửa vùng thùy dưới phổi P=>dày thành phế quản

Đám mờ vùng thùy dưới phổi T.???

Nhận xét: hình ảnh dày thành phế quản, không thấy tổn thương nhu mô phổi nên phù

hợp với viêm phế quản

8Chẩn đoán xác định

Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng nghĩ do viêm phế quản cấp,hiện tại chưa ổn định/ Hen phế quản bậc 3 không kiểm soát_ Tăng huyết áp giai đoạn 2( theo JNC VII)_ Thiếu máu cục bộ cơ tim_ Hội chứng Cushing do thuốc_ TD nhiễm nấm vùng hầu họng nghĩ do Candida-TD suy tim trái độ III (NYHA) giai đoạn C

9 Điều trị:

* Nguyên tắc điều trị:

- Thở Oxy

- Dãn phế quản

- kháng viêm

- Kiểm soát huyết áp

- kháng sinh

- kháng nấm

- kiểm soát lipid máu

- chống kết tập tiểu cầu

* Cụ thể:

Đợt cấp

Thở oxy 4l/ph qua sonde mũi( mục tiêu: spo2>95%)

Salbutamol 5mg 01 tép KD x3/ 20ph

Methylprednisolone 40mg 1lo (TMC)

Theo dõi sau 1h

Hiện tại: chưa ổn

Thở oxy 3l/ph

Combivent 3mg 6 lần/ngày PKD

Methylprednisonlon 40mg 01lo/ngày

Pulmicort 500mcg 02 tépx2/12h KD

Clopidogrel 75mg 01 viên

Atorvastatin 20mg 01 viên uống chiều 16h

Lisinopril 5mg 01 viên

Fluconazol 200mg 01 viên

Augmentin 1g 01x3 lan/ngày viên

10.Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: nặng: vì hiện tại bệnh nhân đợt cấp vẫn chưa ổn, có 2 yếu tố nguy cơ tử vong

- Tiên lượng xa: nặng vì bệnh nhân kiểm soát chưa tốt, có nhiều đợt cấp và nhiều bệnh lý đồng mắc, và có biến chuứng ICS liều cao

11 Dự phòng:

Đợt cấp: quản lý hen theo bậc

Hạn chế tác dụng của thuốc