Bệnh án hô hấp

BỆNH ÁN HÔ HẤP I HÀNH CHÁNH Họ và tên BÙI KHẢ AN Tuổi 53 tháng Giới Nữ Dân tộc Kinh Địa chỉ Hưng phú, Cái Răng, Cần Thơ Ngày vào viện 16 giờ 28 ngày 7/4/2023 II PHẦN CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện Ho + K[.]

BỆNH ÁN HÔ HẤP

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: BÙI KHẢ AN Tuổi: 53 tháng Giới: Nữ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Hưng phú, Cái Răng, Cần Thơ

Ngày vào viện: 16 giờ 28 ngày 7/4/2023

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện: Ho + Khò khè

2 Bệnh sử: Bé bệnh 5 ngày

N1-4: Bé ho khan từng cơn, ho nhiều về đêm, gần sáng, không yếu tố tăng giảm kèm chảy mũi trong và sốt 38,5 độ nên mẹ bé lau mát và cho bé uống hạ sốt thì giảm, cách 4-5 tiếng bé sốt lại dao động 38-38,5

N5: Bé giảm sốt, còn chảy mũi trong, ho khan, ho tăng hơn, mỗi cơn dài hơn những ngày trước kèm khò khè nên được nhập viện BVNDCT

*Tình trạng lúc nhập viện:

- Bé tỉnh

- Da niêm hồng

- Chi ấm

- Mạch quay đều, rõ

- Tim đều

- Thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Phổi ít ran ngáy

- Bụng mềm

- Họng đỏ

- Không ban tay chân miệng

- DHST: Mạch 120l/p Nhiệt độ 38.5 độ Nhịp thở: 32l/p

Xử trí nhập viện:

Ceclor 6ml (u)

Prednisolon 5mg 1v (u)

Hapacol 250 mg 1 gói x 3(u)/sốt

Ho astex 5ml x 2 (u)

Ventolin 2,5 mg (PKD) x2

Flixotide 2 nhát x 2

Atilair chew 1v (u) tối

*Diễn tiến bệnh phòng:

N1-N5: Bé không sốt, giảm chảy mũi, ho nhiều, thường ho về đêm,còn khò khè nhiều, ăn uống được, ngủ được, tiêu phân vàng, tiểu vàng trong

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân

- Sản khoa: PARA 1001, CNLS 3000g, sau sanh bé khóc to, hồng hào

- Dinh dưỡng: Bé bú sữa mẹ sau sinh đến 6 tháng bắt đầu ăn dặm Hiện tại bé ăn

3 cử/ngày, đầy đủ cá, thịt, rau xanh

- Bệnh tật:

Cách nhập viện 1 năm, bé thường xuất hiện các triệu chứng ho, khò khè nên được mẹ đưa khám BVNDCT thì được bác sĩ TD hen và uống Singulair 4mg trong 6 tháng thì mẹ bé thấy bé giảm triệu chứng nên tự ngưng 6 tháng

Cách nhập viện 3 tháng, bé 2 lần ho, khò khè và được bác sĩ điều trị bằng Flixotide 1 nhát x 2

Chưa ghi nhận bé bị dị ứng với thức ăn, không chàm sữa lúc nhỏ

Các triệu chứng ho, khò khè thường xuất hiện nhiều và nặng hơn khi thời tiết lạnh, không liên quan tới gắng sức

- Chủng ngừa: có chủng ngừa theo lịch tiêm chủng mở rộng

- Phát triển tâm thần - vận động: Bé vận động vui chơi bình thường, vui vẻ lạnh lẹ

3.2 Gia đình: Cha mẹ không bị hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn

3.3 Dịch tễ: Không sống khu vực có người mắc cúm, covid, sxh

4 Tình trạng hiện tại: Bé không sốt, ho có giảm nhưng không nhiều, giảm khò

khè, ăn uống được, ngủ được, tiêu phân vàng, tiểu vàng trong

5 Khám lâm sàng: 7h30 ngày 12/3/2023 (ngày thứ 10 của bệnh)

5.1 Tổng trạng:

Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

DHST: Mạch 110l/p Nhịp thở: 30l/p

Nhiệt độ 37 độ Huyết áp: 110/60 mmHg

Da niêm hồng

Chi ấm, CRT < 2s

Cân nặng: , chiều cao: cm

+ -2 SD < CN/T< 2 SD

+ -2 SD < CC/T< 2 SD

+ -2 SD < CN/CC< 2 SD

=> Phát triển phù hợp với lứa tuổi

5.2 Khám tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, đi động đều theo nhịp thở

- Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn IV đường trung đòn trái

- Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 đều rõ

5.3 Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không có kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Phổi rale ngáy rải rác hai phế trường

5.4 Khám tiêu hoá

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút, không âm thổi bệnh lý

- Gõ đục vùng gan

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không điểm đau khu trú, không u cục 5.5 Khám thần kinh

- Bé tỉnh táo, không co giật, không dấu thần kinh khu trú, không yếu liệt, cổ mềm

5.6 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nữ, 53 tháng vào viện vì ho Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Sốt 38.5, ho, chảy mũi

Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khò khè, phổi ran ngáy

Tiền sử:

Khò khè > 2 lần/ năm, đang điều trị Flixotide 1 nhát x 2

Không có tiền sử dị ứng thức ăn hay chàm sữa lúc bé, khò khè không liên quan đến gắng sức, có tăng lên khi thời tiết lạnh

Cha mẹ chưa ghi nhận viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn, hen

7.Chẩn đoán sơ bộ:

Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ

8 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phế quản phổi

9 Biện luận:

Bệnh nhi nữ 53 tháng vào vì khò khè và ho thì mình nghĩ nhiều tới hen và viêm phế quản phổi:

Nghĩ đến hen nhiều hơn vì lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới với ho nhiều về đêm, rạng sáng kèm ran ngáy cả 2 phế trường, tiền sử bé khò khè > 2l/năm hiện đang dùng Flixotide Nghĩ đến cơn hen cấp mức độ nhẹ vì tổng trạng ổn, bé tỉnh, thở êm không cơ kéo cơ hô hấp phụ Sau khi tình trạng ổn định và đủ 5 tuổi có thể đề nghị bé làm hô hấp kí để chẩn đoán xác định

Nghĩ đến viêm phế quản phổi lâm sàng có ho + sốt + phổi có ran cần chụp X quang ngực thẳng, định lượng CRP, công thức máu để chẩn đoán loại trừ

10 Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

Định lượng CRP

X quang ngực thẳng

Định lượng kháng thể IgE

Đo dao động xung kí

Kết quả đã có:

Công thức máu: (7/4/2023)

Số lượng BC

Đoạn trung tính

Đoạn mono

Đoạn lympho

Đoạn axit

Đoạn bazo

7 510/mm3 51.8%

4,2%

38,5%

0.8%

0,4%

-> Hb, MCV trong giới hạn bình thường so với tuổi, Bạch cầu không tăng

Định lượng: CRP (7/4/2023) 13,9 mg/l (tăng) -> có tình trạng viêm

X quang ngực thẳng: (7/4/2023)

Phim chụp trước-sau, tư thế đứng, hít đủ sau ( cung trước xương sườn 6, cung sau xương sườn 9)

A: Đường thở khí quản nằm giữa B: Các xương lồng ngực và xương đòn không biến dạng, không mất liên tục C: Bóng tim không to, chỉ số tim ngực = 0,45

D: vòm hoành không dẹt, cơ hoành (T) cao hơn (P)

E: Góc sườn hoành 2 bên nhọn F: Rốn phổi (T) đậm hơn (P), tăng sinh mạch máu

Kết hợp lâm sàng nghĩ đến viêm phế quản phổi

Kháng thể IgE: 154,1 IU/ml ( tăng )

Dao động xung kí: (11/4/2023): Hội chứng tắc nghẽn

11 Chẩn đoán sau cùng:

Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ + Viêm phế quản phổi

12.Điều trị:

Hướng điều trị:

Cắt cơn hen bằng thuốc dãn phế quãn

Điều trị viêm phế quản phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm Điều trị hỗ trợ: giảm ho

Giữ ấm cho bé

Sau khi xuất viện: Dự phòng hen

Điều trị cụ thể:

Ventolin 2,5 mg

NaCl 0,9% đủ 3ml

(PKD) x 2 cử

Prenisolon 5mg

2v (u)

Cefalor 125mg/5ml

7,5 ml x 3 (u)

Ho Astex 7,5ml x 3 (u)

Atilari chew 1 v (u) tối

Atisalbu 1 gói x 2 (u)

Flixotide 2 nhát x 2 (xịt)

13 Tiên lượng:

Gần: Trung bình, bé có giảm ho nhưng không nhiều, còn khò khè

Xa: Trung bình, trong vòng 3 tháng bé có 2 đợt khò khè nếu không quản lý hen tốt, bé sẽ xuất hiện các đợt cấp với mức độ nặng hơn, ảnh hưởng chức năng hô hấp, tái cấu trúc phổi, giới hạn sinh hoạt, khả năng gắng sức của bệnh nhi, các tác dụng phụ của thuốc điều trị hen

14 Dự phòng:

Tuân thủ điều trị nghiêm ngặt

Giữ ấm cho trẻ khi trời lạnh

Hạn chế các hoạt động thể lực, gắng sức quá mức

Hạn chế tiếp xúc với không khí lạnh, khói bụi, hóa chất, vệ sinh môi trường sống sạch sẽ, tránh tiếp xúc với người bị nhiễm trùng hô hấp

Chế độ ăn dinh dưỡng đầy đủ và hợp lí

Tái khám đúng hẹn, nhập viện khi sử dụng thuốc cắt cơn không hiệu quả

Súc họng mỗi lần xịt ICS