Bài giảng Viêm phổi - BS. Trần Anh Tuấn

Bài giảng Viêm phổi - BS. Trần Anh Tuấn trình bày định nghĩa bệnh viêm phổi trình bày định nghĩa viêm phổi. Phân loại viêm phổi theo giải phẩu, theo bệnh cảnh lâm sàng, theo hoàn cảnh mắc bệnh. Tác nhân gây bệnh viêm phổi. Thống kê viêm phổi ở trẻ em. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi. Hình ảnh của viêm phổi trên X quang... Cùng các nội dung khác.

VIÊM PHỔI

BS TRẦN ANH TUẤN

TK HÔ HẤP

BV NHI ĐỒNG I

MỤC TIÊU

1 Trình bày được phân loại viêm phổi

2 Trình bày được cách đánh giá, phân

loại VP ở trẻ dưới 5 tuổi theo TCYTTG

3 Trình bày được các khuyến cáo trongchẩn đoán VP: LS, CLS, Xquang

4 Nêu được nguyên tắc điều trị viêm phổi

I/ ĐẠI CƯƠNG

LỊCH SỬ

Hippocrates (460 BC–380 BC):

người đầu tiên mô tả triệu chứng viêm phổi điển hình: Sốt, đau ngực khi thở ra, ho, khạc đàm, đàm có màu vàng hay xám, loãng, có bọt, hay có màu, khó thở …

LỊCH SỬ

 Laenec: phát minh ống nghe – 1815

 Phát minh ra X-quang (1895): Xquang ngực thường quy trong đánh giá viêm phổi khi có dấu hiệu gợi ý

 Bệnh nhân có sốt, ho, ớn lạnh, khạc đàm màu rĩ sét và có dấu hiệu nghe phổi & Xquang gợi ý viêm phổi được xem là viêm phổi điển hình

Định nghĩa

VP là bệnh lý viêm của phổi do tác nhân nhiễm trùng làm kích thích các phản ứng gây tổn hại nhu mô phổi

Phân loại theo giải phẩu

– Viêm mủ màng phổi

– Abcès phổi

Phân loại theo bệnh cảnh lâm sàng

VP điển hình Điển hình: VP do phế cầu

VP không điển hình:

Thường do M pneumoniae, C pneumoniae,

Legionella pneumophila (hiếm ở trẻ em)

Phân loại theo hoàn cảnh mắc bệnh

 VP ở bệnh nhân thở máy

(ventilator-associated pneumonia –VAP)

 VP liên quan đến chăm sóc y tế associated pneumonia - HCAP)

(healthcare-TÁC NHÂN GÂY BỆNH

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

THEO TUỔI

– Tụ cầu

Từ 5 (3) tuổi: phế cầu, Tác nhân không

điển hình (M pneumonia, C.pneumonia)

Các nước đang phát triển

- VP do virus thường kết hợp với VP do

VT (Yếu tố nguy cơ)

- Khó phân biệt VP Virus / VT

- Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước

đang phát triển.

WHO: VP = VP do vi trùng

Thống kê mới nhất

về viêm phổi trẻ em

2013: 14% tử vong trẻ em trên thế giới do Viêm phổi

trung bình và thấp UNICEF & TCYTTG (2013): khoảng 935.000 tử vong

do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm,

nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS + Sốt rét + Sởi)

Khoảng 2.500 trẻ tử vong do VP mỗi ngày

Cứ 35 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi

II TRIỆU CHỨNG LS, CLS

VP điển hình (Phế cầu)

Lưu ý:

Viêm phổi thùy trên: nhức đầu – nôn/buồn nôn,

cổ cứng – có thể nhầm với HC màng não

Viêm phổi thùy dưới: đau bụng

– P: đau hố chậu phải - có thể nhầm với viêmruột thừa cấp

– T: đau thượng vị - có thể nhầm với viêm loét

dạ dày – tá tràng

VP không điển hình

Khởi phát từ từ (nhiều ngày, vài tuần), sốt nhẹ, ho

khan, nhức đầu, mệt mõi.

TC tại phổi nghèo nàn: thở nhanh, khò khè, ran ngáy

TC toàn thân: phát ban, hồng ban nút, đau khớp, thiếu máu tán huyết

Xquang phổi: thâm nhiễm quanh rốn phổi, lưới, mô

kẽ

BC thường không tăng (L), CRP không tăng cao

Nhuộm gram đàm âm tính

Kém đáp ứng với điều trị họ penicillin Thường do M pneumoniae, C pneumonia

Thở nhanh : Dấu hiệu nhạy cảm nhất của VP

* Ngưỡng thở nhanh :

< 2 tháng tuổi: 60 lần/phút.

2 - 11 tháng tuổi: 50 lần/phút.

12 th – 59 tháng tuổi: 40 lần/phút.

NHỊP THỞ BÌNH THƯỜNG CỦA TRẺ THEO ĐỘ TUỔI

Co lõm lồng ngực:

Dấu hiệu đặc hiệu nhất của VP nặng

- Định nghĩa: phần dưới lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào.

* Không phải là rút lõm phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên

xương sườn

THỞ CO LÕM LỒNG NGỰC

XQ NGỰC

Hình ảnh tổn thương chính:

Hình ảnh đông đặc phổi (VP thuỳ hay

phân thuỳ) thường gặp trong khoảng 50%

VP do vi khuẩn (điển hình: phế cầu)

– Viêm phổi tròn (round pneumonia) có thể gặp

trong giai đoạn đầu của VP phế cầu.

Phế quản phế viêm: tụ cầu, Gram âm

Hình ảnh tổn thương mô kẻ: thường gặptrong VP do Mycoplasma, virus

Viêm phổi thùy

do phế cầu

Viêm phổi tròn do Streptococcus pneumoniae

ở bé gái 11 tháng tuổi

(Hilton SVW, Edwards DK, editors: Practical pediatric radiology, ed 3,

Philadelphia, 2006, Elsevier, p 329.)

Viêm phổi do tụ cầu

Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Viêm phổi do virus

Viêm phổi do sởi

Viêm mủ màng phổi

do tụ cầu

Kén khí phổi sauviêm phổi do tụ cầu

Viêm phổi tụ cầu

biến chứng tràn khí màng phổi

Viêm phổi hoại tử

Abcès phổi

A/ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI:

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

 Thở nhanh

2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“

(KEY SIGNS)

XN CẬN LÂM SÀNG

PCT <0,25 ng/mL : no antibiotics PCT ≥0,25 ng/mL : antibiotics

X QUANG PHỔI

Heulitt (1988): Xquang có:

Độ nhạy cảm: 45 %

Độ đặc hiệu: 92 %

X QUANG PHỔI

X quang: dấu hiệu chỉ điểm kém cho

nguyên nhân VP

• Không có hình ảnh Xquang đặc hiệu

cho VP do virus, TN không điển hình

• Không thể giúp phân biệt VP do VT hay do virus

• VP thùy/Xquang: giá trị cao cho VP vi trùng nếu kèm sốt cao (39oC), BC tăng (>20.000/mm3) (Spec=74%)

– Cần chẩn đoán phân biệt

Không cần chụp film nghiêng

XQ NGỰC

* Khi nào cần chụp Xquang phổi ?

- BN < 5t sốt > 39oC , BC> 20.000 , không có dấu hiệu LS chỉ điểm /VP : 25 % có VP / Xquang

Khuyến cáo chụp Xquang phổi ở trẻ <5tuổi – sốt 39oC không rõ nguyên nhân

* Khuyến cáo chụp X quang phổi :

Nghi VP nhưng dấu hiệu thăm khám không rõ ràng Nghi ngờ có biến chứng ( TM-TKMP, … )

VP kéo dài / kém đáp ứng ĐT KS

Chụp Xquang ngực cắt lớp (CT)

Niều lợi điểm hơn Xquang quy ước trongđánh giá tổn thương nhu mô phổi và phânbiệt với các bất thường trong lồng ngực

khác đặc biệt khi có thể có nhiều hình ảnhtổn thương chồng lên nhau, tổn thương

lan rộng nhiều vị trí giải phẩu (nhu mô

phổi, màng phổi, trung thất)

Chỉ chỉ định CT ngực khi cần chẩn đoánphân biệt, đánh giá biến chứng

XN VI SINH HỌC

 Thường không thực hiện ở BN ngoại trú

 Bệnh nhân VPCĐ nhập viện: nên làm nếu:

Có biểu hiện đặc biệt, khác thường

Dịch bệnh

Viêm phổi rất nặng

Nghi kháng thuốc

Thất bại điều trị

XN VI SINH HỌC

 Chọc phổi: tiêu chuẩn vàng

vấn đề thực hiện trên thực tế

 Dịch tiết đường hô hấp:

NTA (Nasotracheal aspiration): giá trị thamkhảo / tác nhân vi trùng

Phết mũi, phết mũi họng, hút dịch tị hầu:virus

Rửa PQ-PN (LBA)

Hút dịch qua NKQ

 Cấy máu (Phế cầu: (+) 10%)

 Huyết thanh chẩn đoán

B/ PHÂN LOẠI

VIÊM PHỔI

ICU : ≥1 major or ≥ 2 minor criteria

 Thở nhanh

2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“

(KEY SIGNS)

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO)

PHÂN LOẠI TC LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI Không có DH NH

Không co lõm lồng ngực Thở nhanh

VIÊM PHỔI

NẶNG

Không có DH NH Thở co lõm lồng ngực

C TIÊN LƯỢNG

& BIẾN CHỨNG

TIÊN LƯỢNG

Điển hình: VPCĐ không biến chứng – có đáp ứng với

VIÊM PHỔI TÁI PHÁT

ĐỊNH NGHĨA ( Wald ER- 1990 )

 2 đợt viêm phổi trong 1 năm, hoặc

 3 đợt viêm phổi trong bất cứ thời gian nào

 X quang phổi bình thường giữa các đợt

PHẢI TÌM BỆNH NỀN

Owayed AF , Campbell DM , Wang EE 01/1987 – 12/1997 - The Hospital for Sick Children in Toronto, Ontario- Canada

HÍT SẶC (48%) RLMD(10%) TIM BS (9%) SUYỄN(8%)

DD PHỔI BS(8%) RGO (5%)

HC LIỀM (4%)

VP tái phát : 238 BN ( 8 % )

Bệnh nền : 92%

Viêm phổi & Hen

Nelson – 2011: 45% trẻ nhập viện vì viêmphổi sẽ có TC hen sau 5 năm

– Hen là bệnh nền ?

– Hen hình thành, phát sinh sau VP do RLMD ?

BIẾN CHỨNG CỦA VPCĐ

TỬ VONG

Hiếm ở nước đã phát triển

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cácnước đang phát triển

Yếu tố có liên quan:

– Bệnh nền: bại não, suy dinh dưỡng

nặng, dị tật BS (tim, hô hấp), SGMD – Sơ sinh

– Mức độ nặng của Viêm phổi

– Trình độ/khả năng hồi sức

IV ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Chọn lựa KS

• Theo tác nhân gây bệnh được xác định

• Theo kinh nghiệm ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI = ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

*Canadian experts in infectious

diseases & microbiology - 1997,

Jo - Ann S Harris - 1996:

40 - 60 % Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

không xác định được TNGB dù thực

hiện nhiều XN chẩn đoán (cấy máu,

chọc phổi, LBA, test ELISA,…)

Điều trị theo kinh nghiệm

* Canadian experts in infectious diseases & microbiology-1997, Jo-Ann S Harris-1996:

 Lựa chọn KS ban đầu dựa trên :

Tần suất mắc bệnh theo tuổi.

Tình hình kháng thuốc tại địa phương Biểu hiện lâm sàng

Dữ kiện dịch tễ học

 TUỔI: yếu tố tốt nhất để dự đoán nguyên nhân gây Viêm phổi

NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

1 Hoàn cảnh mắc bệnh: VPCĐ / VP BV

2 Tuổi bệnh nhân

3 Tình trạng miễn dịch

4 Theo mức độ nặng của bệnh

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Kháng

sinh gì ?

Tác nhân gây bệnh

nào ?

Các nước đang phát triển

- VP do virus thường kết hợp với VP do

VT (Yếu tố nguy cơ)

- Khó phân biệt VP Virus / VT

- Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước

đang phát triển.

WHO: VP = VP do vi trùng

VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI 2 THÁNG TUỔI

 Mọi viêm phổi ở trẻ < 2 tháng đều nặng –cần nhập viện

 VP sơ sinh = nhiễm khuẩn nặng

 Kháng sinh ban đầu:

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

* TRẺ < 2 (3) THÁNG TUỔI:

Nhập viện Ampicilline/C3G + Gentamycine

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG

TRẺ ≥ 5 TUỔI

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

TUỔI NGUYÊN NHÂN KHÁNG SINH

> 5 tuổi S.pneumoniae

H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae

Nhẹ-vưà:

Erythromycin hay Clarithro hay

Azithromycin

Nặng : Macrolide + C3G/C2G

PNE kháng PNC : C3G hay Vanco

V PHÒNG NGỪA

VIÊM PHỔI

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TẦN SUẤT VIÊM PHỔI TRẺ EM Ở CỘNG ĐỒNG TẠI CÁC NƯỚC

ĐANG PHÁT TRIỂN Â

Suy dinh dưỡng ( CN / tuổi < –2SD )

CNLS thấp (≤ 2500 g)

Không bú sữa mẹ hoàn toàn ( trong 4 tháng đầu )

Không chủng ngừa sởi ( trong vòng 12 tháng đầu )

Ô nhiễm không khí trong nhà

Đông đúc

Cha mẹ hút thuốc lá

Thiếu kẽm

Mẹ / người chăm sóc thiếu kinh nghiệm

Bệnh phối hợp ( tiêu chảy, bệnh tim, suyễn )

Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TẦN SUẤT VIÊM PHỔI TRẺ EM Ở CỘNG ĐỒNG TẠI CÁC NƯỚC

ĐANG PHÁT TRIỂN Â

 YẾU TỐ CÓ THỂ:

Trình độ học vấn của bà mẹ

Sống ở cơ sở chăm sóc ban ngày

Mùa mưa ( độ ẩm )

Vùng cao ( không khí lạnh )

Thiếu Vitamin A

Sinh theo yêu cầu

Ô nhiễm không khí bên ngoài nhà

Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416