Bài giảng Viêm tiểu phế quản -TS.Bs Trần Anh Tuấn

Bài giảng gồm 7 chương: đại cương về viêm tiểu phế quản; triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng; Diễn tiến, biến chứng, tiên lượng; chẩn đoán viêm tiểu phế quản; các khuyến cáo đánh giá, chẩn đoán; nguyên tắc điều trị; các kết luận. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

TS BS TRẦN ANH TUẤN

TK HÔ HẤP

BV NHI ĐỒNG 1

NỘI DUNG

 1 Đại cương

 2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

 3 Diễn tiến, biến chứng, tiên lượng

 4 Chẩn đoán

 5 Các khuyến cáo đánh giá, chẩn đoán

 6 Nguyên tắc điều trị

 7 Kết luận

MỤC TIÊU

 1 Nêu được định nghĩa, nguyên nhân chính, yều tố dịch tễ chung của VTPQ

 2 Trình bày được chẩn đoán, chẩn đoán

phân biệt chính, đánh giá mức độ nặng củaVTPQ

 3, Trình bày được diễn tiến, biến chứng, tiênlượng của VTPQ

 4 Trình bày được các khuyến cáo đánh giá

& nguyên tắc điều trị VTPQ

I ĐẠI CƯƠNG

 VTPQ: bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi.

 90% trẻ sẽ mắc VTPQ trong 2 năm đầu đời

 Tỷ lệ khám bệnh và nhập viện vì VTPQ gia tăng liên tục

 Khó tránh dịch VTPQ xảy ra hàng năm

1 TẦM QUAN TRỌNG

 TCYTTG: 64 triệu trường hợp trẻ mắc

VTPQ, 160.000 tử vong hàng năm

 Hoa Kỳ: chi phí y tế liên quan với VTPQ: khoảng 700 triệu USD/năm

TẦM QUAN TRỌNG

2 NHẮC LẠI GIẢI PHẨU-SINH LÝ

10

SUÏN

CÔ TRÔN

Tiểu phế quản:

Đường dẫn khí nhỏ - đường kính < 2mm,

3 ĐỊNH NGHĨA:

Viêm tiểu phế quản :

Viêm nhiễm cấp tính do virút

Tổn thương phế quản nhỏ, TB

Xảy ra ở trẻ < 2 tuổi

Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng:

ho , khò khè, thở nhanh  co lõm lồng ngực

Wohl MEB, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,2006, 7th ed

Saunders Elsevier company, Philadelphia

4 DỊCH TỄ HỌC

thường đông – xuân

mùa mưa

 Việt Nam:

tăng cao vào mùa mưa

tháng 8

TB 5 năm

TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN VTPQ NHẬP VIỆN

Tuần lễ

4 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân Tỷ lệ Tuổi

thường gặp

Tuổi thường nhập viện

RSV 50-80% < 12 tháng < 6 tháng

hMPV 3-19% 3 – 18 tháng 3 – 12 tháng Influenza 6-24% 1 – 24 tháng < 12 tháng Rhinovirus 16-25% Mọi tuổi < 5 tuổi Parainfluenza 7-18% < 5 tuổi < 12 tháng Bocavirus 1-20% 6 – 24 tháng

Coronavirus 1-10% Mọi tuổi < 12 tháng Adenovirus 3-20% < 5 tuổi < 2 tuổi

VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP ( RSV )

VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP

RSV: Respiratory Syncytial Virus

Massachusettes Medical Society Hall CB N Engl J Med 2001;344:1928

Respiratory Syncytial Virus

The characteristic cytopathic effect of RSV in tissue culture includes the formation of large multinucleated syncytial cells.

5 Cơ chế bệnh sinh

SINH BỆNH HỌC

• Nhiễm RSV thường khu trú ở đường hô

hấp

• TB đích của RSV: TB biểu mô lông chuyển

• Ban đầu virút tăng sinh trong biểu mô

đường hô hấp trên, sau đó trong vài ngày virút lan rộng đến đường hô hấp dưới

• Gây hiện tượng hợp màng tạo TB khổng lồ

có nhiều nhân (hợp bào)

Sinh bệnh học VTPQ do RSV

phế quản

nang ngay bên dưới tiểu phế quản bị viêm

dịch và thần kinh

RSV còn có thể gây viêm phổi nặng với:

 Phá hủy lan rộng biểu mô hô hấp

 Hoại tử nhu mô phổi

 Hình thành màng trong (hyaline)

Hậu quả sinh lý

 Cơ chế hô hấp bất thường:

 Trẻ phải hô hấp với một thể tích phổi cao

 Thể tích khí cặn chức năng gia tăng

 Độ đàn hồi động học của phổi giảm

 Tăng kháng lực đường thở

Gia tăng công hô hấp

Hậu quả sinh lý

 Thở nhanh, khó thở

 Giảm dung tích sống và giảm tỷ lệ

thông khí / tưới máu dẫn đến hiện

tượng thiếu oxy máu

 Khi trẻ không còn khả năng bù trừ cho

sự rối loạn trao đổi khí bằng cách tăng thông khí, tình trạng ứ CO2 xảy ra

II/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

TK Ủ BỆNH

TOÀN PHÁT

KHỞI PHÁT LUI BỆNH & HỒI PHỤC

 Ran phổi: rít / ngáy, ẩm, nổ

 Viêm tai giữa cấp

 Tim nhanh

 Gan sa

 Dấu mất nước

 Miễn dịch huỳnh quang

 Miễn dịch men (ELISA)

 Real-time PCR: khuyến cáo hiện nay

 Không thực hiện thường quy

 Thâm nhiễm mô kẽ, quanh PQ, PN

 Xẹp phổi: thùy trên phải

 Đông đặc phổi: 24%

III/ DIỄN TIẾN, BIẾN CHỨNG

VÀ TIÊN LƯỢNG

1 / DIỄN TIẾN :

 Tự hồi phục nếu được điều trị hổ trợ thích hợp

 Thời kỳ ủ bệnh: 4 – 5 ngày

 Triệu chứng rõ, điển hình dần trong 1 – 2 ngày

 Nhập viện: 2 %, thường N 3 – 4

 Cải thiện lâm sàng: trong vòng 3 – 4 ngày

 Xquang về bình thường từ N 9 sau NV

 Thời kỳ diễn tiến từ khi có triệu chứng đến lúckhỏi bệnh trên lâm sàng từ 10 – 14 ngày

 10 – 20 % VTPQ có thể kéo dài hàng tháng

TK Ủ BỆNH

TÒAN PHÁT

KHỞI PHÁT

Có thể là DH ban đầu Tiên lượng tốt

 Xẹp phổi: thường ở thùy trên bên phải

trẻ < 3 tháng, có suy hô hấp

BỘI NHIỄM VI KHUẨN

BỘI NHIỄM VI KHUẨN

 Nước đang phát triển:

 Ghafoor A, Nomani NK, Ishaq (Pakistan 1999): 36% (PNE, HI)

- Forgie IM, O’Neill KP, Lloyd-Evans N

(Gambia-1991): 22%

 Tràn khí màng phổi – trung thất: ít gặp

(1 %), liên quan đến hổ trợ hô hấp với áp lựcdương cao (NCPAP, thở máy )

 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn:

RSV không bao giờ diễn tiến thành VTPQ tắc nghẽn

Có thể gặp trong VTPQ do Adenovirus

b / Biến chứng khác :

 Viêm tai giữa cấp

 Rối loạn tiêu hóa

 Tim mạch: Suy tim (1 %), nhịp nhanh nhỉ

 Mất nước: do sốt, thở nhanh, bú kém, rối loạntiêu hóa

 HC tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH)

 Rối loạn điện giải

 Bệnh lý não: 1,8%

3 YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi < 3 tháng

 TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giuùp thở!)

 Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi

 Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, loạn sản PQ-phổi, thiểu sản phổi, …

 Suy dinh dưỡng nặng

 Suy giảm miễn dịch: BS, mắc phải

 Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển hóa, các dị dạng BS khác

LIÊN QUAN GIỮA

VTPQ VÀ HEN

NHIỄM VIRUS VÀ KHỞI PHÁT

Tác giả Tỷ lệ mắc hen sau VTPQ

Tiên lượng lâu dài hầu hết là tốt:

giảm dần và biến mất trước khi trẻ lên 10 tuổi

 Để tránh trùng lắp hen / VTPQ, chỉ nênchẩn đoán VTPQ ở trẻ < 12 tháng tuổi

2 Đánh giá mức độ nặng của VTPQ

Dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng

 VTPQ nặng: khi có dấu hiệu kiệt sức

-Bứt rứt, kích thích / li bì

-Bỏ bú / bú kém -Thở nhanh > 70l/p

- Thở không đều, có cơn ngưng thở

- Tím tái

- Rên rỉ

- Co lõm ngực nặng

- SpO2 < 92% khí trời

3 / Chẩn đoán phân biệt:

BẪY CẦN TRÁNH

 Bỏ qua các bệnh lý có thể có biểu hiện

lâm sàng tương tự:

VTPQ nặng vs Viêm cơ tim

Lacroix J, Gauthier M, Hubert P et al Urgences et soins intensifs pédiatriques - 2007

PHÂN BIỆT HEN NHŨ NHI & VTPQ

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

THEO KHUYẾN CÁO QUỐC TẾ

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên:

PHÂN BIỆT HEN & VTPQ

Từ từ

VHHTđồng thời Có: nếu nhiễm khuẩn Có

BHDƯ đồng thời Có: nếu hen dị ứng Thường không có

TSGĐ dị ứng/ hen Thường có Thường không có

 Cơn khò khè đầu tiên ở trẻ < 6 tháng tuổi: hàng đầu là VTPQ

 Cơn khò khè đầu tiên ở trẻ > 18

tháng tuổi: hàng đầu là hen

W.H.O - A.R.I Program, 8/5/1990: Bronchodilators in treatment of ARI in young children

 Đánh giá đáp ứng sau 1 giờ

NICE guideline Bronchiolittis in children Published:31 May 2015

nice.org.uk/guidance/ng9

Đáp ứng với test dãn phế quản

 Tổng trạng cải thiện

 Sinh hiệu cải thiện: Mạch, nhịp thở

 Giảm sử dụng cơ hô hấp phụ

 Cải thiện âm phế bào, giảm khò khè

 Cải thiện SpO2 (hay SaO2)

và / hoặc khí máu động mạch

AARC Clinical Practice Guideline

Assessing response to bronchodilator therapy at point care - Respir Care 1995;40(12):1300-1307

CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

 Có thể khó  phân biệt rõ ràng ngay từ đầu

 Xử trí ban đầu có thể tương tự nhau

 Tùy diễn tiến LS, CLS, XQ, đáp ứng ĐT

để  xác định

Hen nhũ nhi Viêm tiểu phế quản

V CÁC KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ

VTPQ

CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ

 Hỏi bệnh sử và khám LS là cơ sở cho

chẩn đoán VTPQ Chẩn đoán & đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu

hiện LS mà không phụ thuộc vào bất kỳ

XN nào khác (Mức độ B)

 Cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ của VTPQ nặng khi thăm khám và chẩn đoán VTPQ (Mức độ B)

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi < 3 tháng

 TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giuùp thở!)

 Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi

 Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, loạn sản PQ-phổi, thiểu sản phổi, …

 Suy dinh dưỡng nặng

 Suy giảm miễn dịch: BS, mắc phải

 Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển hóa, các dị dạng BS khác

 Cần đo SpO2 cho mỗi bệnh nhi nhập viện

(Mức độ A)

Đánh giá mức độ nặng của

VTPQ

Xét nghiệm cận lâm sàng

 Các XN CLS không cần thiết cho chẩn đoán, không ảnh hưởng đến xử trí trong hầu hết

trường hợp, không giúp thay đổi dự hậu của

trẻ và không được khuyến cáo thực hiện

thường quy ở bệnh nhân điều trị ngoại trú

(Mức độ B)

 Không cần thực hiện thường quy các XN virus học: phết mũi họng tìm RSV, các xét nghiệmxác định nhanh virus khác (Mức độ C)

Khí máu động mạch

 Khí máu động mạch được khuyến

cáo trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu có hay đã có dấu hiệu suy hô

hấp nặng (Mức độ C)

X QUANG NGỰC

 Không thực hiện Xquang ngực thường quy trong trường hợp VTPQ nhẹ, điều trị ngoại trú (Mức độ B)

 Chỉ định Xquang ngực trong trường hợp

VTPQ nặng, nhập viện, nghi ngờ có biến chứng, chẩn đoán không rõ ràng (Mức độ C)

VI ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

 Nguyên tắc điều trị cơ bản: điều trị nâng đỡ nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy

đủ, cung cấp đủ nước (Mức độ A)

CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN

 Trẻ dưới 3 tháng tuổi

 Có yếu tố nguy cơ

 Có dấu hiệu nguy hiểm

 Thở co lõm ngực, thở nhanh (trên 70 lần / phút)

 Có dấu hiệu mất nước

Cung cấp nước – dinh dưỡng

 Cần phát hiện dấu hiệu mất nước và đánh

giá khả năng uống đủ nước bằng đường

miệng (Mức độ A)

 Cần cung cấp nước theo nhu cầu và bù cả

lượng nước thiếu trong 24-48 giờ đầu Sau đó theo dõi cân nặng của trẻ, lượng

nước tiểu và Natri/máu để điều chỉnh

lượng nước cung cấp (Mức độ C)

Cung cấp nước – dinh dưỡng

 Tiếp tục cho ăn uống, bú bình thường

 Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày:

Thở nhanh trên 70 – 80 lần / phút

Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng Khi trẻ ăn uống / bú : SpO2 giảm < 90% dù có

thở Oxygen Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô hấp Tăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống / bú

 Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch :

Khi có mất nước

Khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được không quá 80 ml/kg/ngày

Lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

(khi có: giới hạn cung cấp = 2/3 nhu cầu căn bản )

quản sau 1 giờ Không tiếp tục sử dụng KD dãn phế quản

nếu không có đáp ứng (Mức độ B)

Thuốc giãn phế quản

TCYTTG và các hướng dẫn điều trị hiện hành:

 Khuyến cáo không sử dụng thường quy GPQ

 Nhưng khi trẻ có biểu hiện khò khè, khó thở cóthể xem xét tiến hành điều trị thử với thuốc

GPQ tác dụng nhanh, nhất là khi:

 Trẻ > 6 tháng tuổi

 Khò khè tái phát

 Có cơ địa dị ứng bản thân/gia đình

South Australian Child Health Clinical Network Bronchiolitis in Children 24/01/2012 Approved by SA Health Safety & Strategic Governance Committee on: 01/07/2013

Thuốc giãn phế quản

 Liều lượng: KD Salbutamol (0,15mg/kg/lần,

min:1,5mg/lần) - có thể lặp lại lần 2 sau 20 phút

 Phải được đánh giá bởi cùng 1 người ở các

thời điểm: ngay trước khi khí dung và 20 phút sau mỗi lần khí dung

 Đánh giá đáp ứng dựa trên: tổng trạng, nhịp

thở, mức độ sử dụng cơ hô hấp phụ, SpO2,

thông khí phổi (rì rào phế nang, ran rít/ngáy)

 Nếu có đáp ứng sau 1 giờ: có thể dùng tiếp

Thuốc giãn phế quản

Lưu ý:

 Nếu bệnh nhi tím tái, thở co lõm lồng ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút, SpO2 < 92%

 Cần phun KD Salbutamol với oxy 6 l/ph

để tránh rối loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu

Khí dung Adrenalin

 Không khuyến cáo sử dụng thường quy khí dung Adrenalin (Mức độ B)

 Trường hợp trẻ khò khè, khó thở, có thể xem xét sử dụng một liều khí dung

Adrenalin Cần đánh giá lại sau 15-30

phút Nếu không có đáp ứng, không sử dụng tiếp (Mức độ B)

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG KHUYẾN CÁO THƯỜNG QUY

 Khí dung Ipratropium bromide (Mức độ B)

 Corticoid (uống, tiêm hay khí dung) (Mức độ B)

 Khí dung nước muối ưu trương 3% (Mức độ

C)

 Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp xẹp phổi (Mức độ B)

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG KHUYẾN CÁO

Kháng sinh hay

không kháng sinh ?

BỘI NHIỄM VI TRÙNG

 Nước đang phát triển:

 Ghafoor A, Nomani NK, Ishaq (Pakistan 1999): 36% (PNE, HI)

- Forgie IM, O’Neill KP, Lloyd-Evans N

(Gambia-1991): 22%

Kháng sinh

*Khuyến cáo: Sử dụng KS khi trẻ có biểu hiện:Thở nhanh

Thở co lõm lồng ngực

Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Cận lâm sàng: có bằng chứng nhiễm vi khuẩn

KS LỰA CHỌN: như Viêm phổi

Mức độ: C

• XQuang ngực: không tổn thương nhu mô phổi

• Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Mức độ: C

THỰC HÀNH LS

 Chẩn đoán lâm sàng Chú ý các yếu tố nguy

cơ, CĐ phân biệt chính, bẫy cần tránh

 Chỉ định nhập viện?

 Trường hợp nhập viện:

 Oxy, điều trị hổ trợ hô hấp

 Nước – điện giải / dinh dưỡng

 Kháng sinh: như VP

 Test dãn phế quản nếu có khó thở

 Corticoid: cân nhắc khi nặng, nghi suyễn

 VLTL: khi xẹp phổi