Bài giảng Phòng ngừa hen ở trẻ em - TS.BS. Trần Anh Tuấn

Mục tiêu bài giảng nhằm nêu được cách đánh giá mức độ kiểm soát hen; nguyên tắc điều trị phòng ngừa hen; 3 nhóm thuốc phòng ngừa hen chính và vị trí của nó trong phòng ngừa hen ở trẻ em. Các chỉ định phòng ngừa hen ở trẻ em, trình bày được cách tiếp cận phòng ngừa hen theo mức độ nặng và mức độ kiểm soát; nguyên tắc tăng bậc, giảm bậc và ngưng thuốc phòng ngừa hen; cách chọn lựa phương pháp khí dung theo lứa tuổi.

TS BS TRẦN ANH TUẤN

KHOA HÔ HẤP

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

MỤC TIÊU

1 Nêu được cách đánh giá mức độ kiểm soát hen

2 Nêu được nguyên tắc điều trị phòng ngừa hen

3 Nêu được 3 nhóm thuốc phòng ngừa hen chính

và vị trí của nó trong phòng ngừa hen ở trẻ em

4 Nêu được các chỉ định phòng ngừa hen ở trẻ em

5 Trình bày được cách tiếp cận phòng ngừa hen theo mức độ nặng và mức độ kiểm soát.

6, Trình bày nguyên tắc tăng bậc, giảm bậc và

ngưng thuốc phòng ngừa hen

7 Nêu được cách chọn lựa phương pháp khí dung theo lứa tuổi

1 HEN Ở TRẺ EM

• Bệnh mãn tính thường gặp nhất ở trẻ em

• Nếu không được quan tâm đúng mức:

Chẩn đoán

-Điều trị không phù hợp

Hậu quả: vấn đề y tế

Tần suất hen ở trẻ 13-14 tuổi

GINA 2015 ; figure provided by R Beasley

TẦM QUAN TRỌNG CỦA HEN:

Gánh nặng kinh tế - y tế - xã hội quan trọng

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ : HEN > LAO + HIV

300 TRIỆU NGƯỜI

The Global Burden of Asthma - Sidney S Braman, MD, FCCP

Tăng 50 % mỗi thập kỷ

2 CƠ CHẾ - ĐỊNH NGHĨA HEN

Yếu tố nguy cơ

VIÊM MÃN TÍNH

PƯ QUÁ MỨC

ĐƯỜNG DẪN KHÍ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ

Yếu tố kích phát TC

Lâm sàng

bình, bậc 1, kiểm soát 1 phần

Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≥ 6 tuổi

GINA 2014, Box 2-2B

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI

BỆNH NHÂN ≥ 6 TUỔI GINA 2016

Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi

GINA 2014, Box 6-4 (1/2)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI

TRẺ ≤ 5 TUỔI GINA 2016

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT

Trong vòng 4 tuần qua

Triệu chứng ban ngày

Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần (trên vài phút)

Thức giấc về đêm

• Trẻ ≥ 6 tuổi: Bất kỳ thức giấc về đêm do hen

• Trẻ ≤ 5 tuổi: Bất kỳ thức giấc hay ho về đêm do hen

Sử dụng thuốc cắt cơn

• Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần

• Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần

Bất kỳ giới hạn hoạt động do hen

GINA 2016

Đánh giá mức độ kiểm soát hen

 Triệu chứng ban ngày

 Triệu chứng ban đêm/thức giấc về đêm

Phân loại hen

 Độ nặng và tính dai dẵng: thường chỉ

khuyến cáo cho đánh giá ban đầu

 Mức độ kiểm soát: phân loại có tính động,

hướng dẫn ĐT

IN

A

lobal itiative for

sthma

www.ginasthma.org

1993

CHĂM SÓC TRẺ HEN TẠI NHÀ

TÁI KHÁM THEO HẸN

TRÁNH NGUYÊN NHÂN

LÀM KHỞI PHÁT

CƠN HEN

II NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

PHÒNG NGỪA HEN

Nguyên tắc điều trị

A-B

A-B-C A-B

B

ĐT DỰ PHÒNG BAO GỒM

 Điều trị dự phòng không dùng thuốc

 Điều trị dự phòng dùng thuốc

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN

PHÒNG NGỪA BẰNG THUỐC

TRÁNH NGUYÊN

NHÂN LÀM KHỞI

PHÁT CƠN HEN

NHẬN BIẾT & GIẢM TIẾP XÚC

VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ

 Chú ý tầm quan trọng của yếu tố kích phát theo tuổi

YẾU TỐ KÍCH PHÁT

- Cảm lạnh / NKHHCT : hàng đầu

- Thuốc lá: quan trọng

- Các dị nguyên thông thường: 22 - 55 %

gián, mạt, lông mèo/chó

- Thức ăn: 5 %

Đậu phọng, lòng trắng trứng

Hóa thực phẩm: bột ngọt, chất bảo quản

- Gắng sức: 40 - 90 %

PHÒNG NGỪA BẰNG THUỐC

CÁC THUỐC PHÒNG NGỪA HEN

 Corticoid: hít (ICS), toàn thân (uống, tiêm)

 Đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)

 Giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA)

 Thuốc bền vững dưỡng bào (Sodium Cromoglycate, Nedocromil)

 Theophylline tác dụng kéo dài

 Kháng histamine: Ketotifen

 Kháng thể đơn dòng kháng IgE (Omalizumab)

 Tiotropium bromide

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)

 Expert Panel Report 3 (2007):

Corticosteroids: thuốc kháng viêm

có hiệu năng và hiệu quả nhất

hiện nay

(chứng cớ A)

CORTICOID DẠNG HÍT

 ICS : được đưa vào sử dụng từ 1970s

kỷ nguyên mới trong điều trị hen

(1972-1976)

Phân phối thuốc trực tiếp vào phổi

giảm thiểu độc tính toàn thâncải thiện hiệu quả lâm sàng

 “Hòn đá tảng” trong phòng ngừa hen: hiệu quả / ít tác dụng phụ

Hướng dẫn của GINA về điều trị dự phòng hen trẻ em

“Thuốc dạng hít là cơ bản trong điều trị hen cho trẻ em ở tất cả các lứa tuổi”

“ICS hiện là thuốc kháng viêm hiệu quả nhất trong điều trị hen dai dẳng”

 Nguy cơ tương đối của ICS có nhưng nhỏ

và cân bằng với hiệu quả của nó (Chứng

cớ A)

 Tốc độ tăng trưởng của trẻ rất thay đổi,

đánh giá ngắn hạn không dự đoán được

chiều cao ở tuổi trưởng thành

 Hen kém kiểm soát có thể làm trẻ chậm

tăng trưởng

NHLBI/Expert Panel Report 3 - 2007

ICS

- Do hoạt tính kháng viêm tốt, ICS thường được xem là bước ĐT phòng ngừa lâu dài ban đầu (Chứng cớ A).

 Hầu hết trẻ hen nhẹ có thể được kiểm soát tốt với ICS liều thấp

 Sau khi đạt được kiểm soát hen, cần giảm liều dần cho đến liều thấp nhất có hiệu quả

 Vai trò của ICS liều thấp trong phòng ngừa hen gián đoạn, khò khè do virus ở trẻ nhỏ còn hạn chế và bàn cãi

LTRA

- Hiệu quả trong cải thiện các TC, chức năng phổi

& phòng ngừa cơn hen kịch phát ở mọi lứa tuổi (Chứng cớ A).

 Thường kém hiệu quả hơn ICS nhưng một số

NC LS chứng minh là không kém hơn

 Có bằng chứng là montelukast đặc biệt hiệu

qủa trong hen gắng sức, có thể hơn các biện

pháp ĐT khác

 Hầu hết HDĐT khuyến cáo là ĐT lựa chọn hàng thứ 2 sau ICS, hay có khi xem là “ĐT thay thế hàng đầu”

LABA

- Chỉ nên chỉ định phối hợp với ICS

 ICS–LABA cải thiện hen tốt hơn tăng liều

ICS cao hơn

 Chưa có nhiều bằng chứng về hiệu quả của ICS–LABA ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn & người lớn

 Do thiếu dữ kiện về tính an toàn & hiệu quả

ở trẻ < 5 tuổi tốt hơn nên cẩn trọng cho đến khi có đủ bằng chứng

KHI NÀO CẦN DÙNG THUỐC

 Bệnh nhân có thể kiểm soát hen tốt hơn nếu có

chế độ ĐT đơn giản hơn: hen nhẹ & gián đoạn

Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34.

III QUẢN LÝ HEN THEO

GINA &

CÁC HDĐT HIỆN NAY

Mục tiêu điều trị:

Đạt được & duy trì kiểm soát hen

MỤC TIÊU QUẢN LÝ HEN

Mục tiêu Kiểm soát hen

Kiểm soát hiện tại

Đạt được Giảm thiểu

Nguy cơ tương lai

Kiểm soát tốt

các TC hen

Hoạt động bình thường

Cơn kịch phát Giảm chức

năng phổi

Tác dụng phụ của thuốc Phát triển phổi

Xây dựng mối quan hệ tốt giữa cha mẹ / người chăm sóc trẻ và nhân viên y tế

CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA HEN

GINA 1993-2005:

Hen từ bậc II (Hen dai dẵng)

GINA 2006: Hen không kiểm soát / KS 1 phần

Tiếp cận phòng ngừa hen trẻ em

• Sử dụng mức độ nặng của hen như tiêu

chuẩn để chọn lựa mức điều trị ban đầu

• Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở những lần tái khám và điều chỉnh điều trị tùy theo mức độ kiểm soát

Mục tiêu: kiểm soát hen bằng cách dùng thuốc với liều thấp nhất có thể

Chọn lựa mức điều trị ban đầu

theo mức độ nặng của hen

Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≥ 6 tuổi

GINA 2014, Box 2-2B

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI

BỆNH NHÂN ≥ 6 TUỔI GINA 2016

Xử trí theo bậc – điều trị bằng thuốc

ở trẻ ≥ 6 tuổi

* For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS

**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy

GINA 2014, Box 3-5, Step 1

LIỀU ICS HÀNG NGÀY Ở TRẺ > 5 TUỔI

LIỀU THẤP

(g)

LIỀU TB (g)

Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi

GINA 2014, Box 6-4 (1/2)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI

TRẺ ≤ 5 TUỔI GINA 2016

Xử trí theo bậc – điều trị bằng thuốc (trẻ

≤5 tuổi)

© Global Initiative for Asthma

GINA 2014, Box 6-5

ICS LIỀU THẤP HÀNG NGÀY Ở TRẺ ≤ 5 TUỔI

Điều trị phòng ngừa hen

năm

Triệu chứng

LS không phù hợp với hen

Các đợt khò khè xảy ra thường

xuyên

(mỗi 6-8 tuần) )

ICS HÀNG NGÀY, LIỀU THẤP

LTRA ICS GIÁN ĐOẠN

ĐT THỬ

3 THÁNG

GINA 2016

 Phải phòng ngừa hen lâu dài:

- Hen không kiểm soát, hen kiểm soát một phần

- Hen dai dẳng

- Cơn hen nặng, nguy kịch

- Có ít nhất 3 đợt khò khè trong 1 năm (BC độ I).

 Phải phòng ngừa hen lâu dài:

- Trong 4 tuần qua: có TC ban ngày, SD thuốc cắt cơn mỗi tuần

- Có TC đêm/thức giấc về đêm, giới hạn hoạt

động

- Cơn hen nặng, nguy kịch

- Có ít nhất 3 đợt khò khè trong 1 năm.

 Nên phòng ngừa hen, đặc biệt khi API (+) :

- Sau khi khám cấp cứu vì cơn hen (BC độ I-II).

- Có 1 cơn hen cần sử dụng corticoid uống trong

12 tháng trước (BC độ III)

- Hen theo mùa (BC độ III).

Chu trình quản lý hen

dựa trên mức độ kiểm soát

Tái khám

• Cần tái khám đều đặn để theo dõi mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện các cơn hen cấp, đánh giá đáp ứng điều trị

• Đánh giá mỗi khi tái khám: mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ

• Theo dõi chiều cao của trẻ mỗi năm hay

thường xuyên hơn nếu có thể

THEO MỨC ĐỘ NẶNG THEO MỨC ĐỘ K.SOÁT

Dựa trên mức độ kiểm soát hen điều chỉnh điều

trị bằng cách tăng hay giảm bậc

KHUYẾN CÁO

Mọi BN hen cần được đo hô hấp ký:

 Khi xác định chẩn đoán

 Khi theo dõi điều trị:

- Khi bắt đầu điều trị phòng ngừa

- Khi tăng hay giảm liều

- Khi ngưng thuốc phòng ngừa

 Một năm ít nhất 1 – 2 lần

GIẢM BẬC, TĂNG BẬC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

 Sau khi đánh giá ban đầu, điều trị bằng thuốc

được lựa chọn theo hình bậc thang tùy mức

độ kiểm soát hen

 Điều trị hen trẻ em theo từng bước để đạt

được kiểm soát hen tốt và giảm thiểu nguy cơ

cơn kịch phát tương lai & tác dụng phụ của

thuốc

• Khi điều trị dự phòng, có thể cải thiện sau vài

ngày bắt đầu điều trị nhưng lợi ích điều trị chỉ có

đầy đủ sau 3-4 tháng

Hen nặng: có thể cần thời gian lâu hơn

 Khi đạt được KS ít nhất 3 th: có thể xuống thang (Chứng cớ A–B).

Tăng bậc điều trị

 Nếu không đạt được kiểm soát hen sau 1–3 tháng và/hoặc vẫn có cơn kịch phát dai dẳng

dù đã điều trị phòng ngừa thích hợp

Tăng bậc điều trị

 Trước khi tăng bậc , cần xem xét:

- Có đúng là hen không được kiểm soát tốt? Xác định các TC là do hen hơn là do các bệnh lý

đồng mắc hay bệnh lý khác

Xem xét chuyển BS chuyên khoa đánh giá nếu

nghi ngờ chẩn đoán

- Kiểm tra kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Kiểm tra tuân thủ điều trị đúng liều chỉ định

- Kiểm soát môi trường, loại trừ yếu tố kích phát

(khói thuốc lá, dị nguyên)

TĂNG BẬC ĐIỀU TRỊ

 ICS + LABA (trẻ > 4 tuổi)

 ICS + Montelukast

 Tăng gấp đôi liều ICS

 Phối hợp ICS với các thuốc khác:

Theophylline tác dụng kéo dài, Corticoid uống (từng đợt)

 Kháng IgE (> 12 tuổi)

Giảm bậc điều trị

• Khi hen được kiểm soát tốt và sự kiểm soát

đạt được – duy trì ít nhất 3 tháng: xem xét

giảm bậc (BC độ I-II)

• Nếu có nguy cơ cơn kịch phát hay hạn chế

luồng khí cố định: không giảm bậc

• Chọn thời điểm thích hợp: tránh mùa dễ bị

nhiễm khuẩn hô hấp (mùa mưa, thu – đông), mùa có nhiều phấn hoa (ở bệnh nhân dị ứng); không bị nhiễm khuẩn hô hấp, đi du lịch

Giảm bậc điều trị

 Cách giảm bậc:

• Giảm liều ICS 25-50% mỗi 3 tháng

(cho đến ICS liều thấp): biện pháp dễ

thực hiện và an toàn (BC độ II)

• Giảm liều ICS trước - Thuốc phối hợp

giảm/ngưng sau (khi đã giảm được ICS

đến liều thấp)

GINA 2016

ĐT ban đầu Cách giảm liều CCớ

Chuyển sang 1 lần/ngày A

ICS + LABA 1 Giảm 50% liều ICS- Nếu vẫn KS:

- Tiếp tục ICS liều thấp, sau đó ngưng LABA

-Hoặc: ICS+LABA 1 lần / ngày

2 Hoặc ngưng LABA

B D

Montelukast 5mg/ng x 3 th

Ngưng Montelukast – TDõi

Fluticasone 1 nhát/ng cách nhật x 3 th

Montelukast 5mg/ng x 3 th

Ngưng Montelukast – TDõi

Fluticasone 1 nhát/ng cách nhật x 3 th

NGƯNG THUỐC PHÒNG NGỪA

• Trẻ > 5 tuổi & người lớn: Ngưng ICS hoàn toàn: nguy cơ cơn

kịch phát (Chứng Cớ A)

GINA 2016

Ngưng thuốc điều trị

• Nếu kiểm soát được duy trì ít nhất 1 năm, với bậc điều trị thấp nhất

• Tránh ngưng thuốc phòng ngừa trong mùa

dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp (mùa mưa, thu –đông), mùa có nhiều phấn hoa ở bệnh nhân

dị ứng, khi trẻ đang nhiễm khuẩn hô hấp,

đang đi du lịch

6-12 th •ICS liều thấp (1 lần/ng)

Ngưng

Fluticasone – TDõi

Montelukast 5mg/ng x 3 th

Ngưng Montelukast – TDõi

Fluticasone 1 nhát/ng cách nhật x 3 thNGƯNG THUỐC PHÒNG NGỪA

Ở TRẺ < 5 TUỔI

Phun khí dung

TẦM QUAN TRỌNG CỦA LỰA CHỌN ĐÚNG PHƯƠNG PHÁP

HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG NẾU ĐÚNG KỸ THUẬT

Chọn lựa dụng cụ hít

• MDI với buồng đệm và mặt nạ: PP lựa chọn

do hiệu quả, giảm thiểu tác dụng phụ của ICS, gọn, ít phụ thuộc vào máy phun khí dung và

nguồn điện

• Phun khí dung: PP thay thế ở thiểu số BN

không thể sử dụng hiệu quả MDI+buồng đệm

• Khi dùng khí dung ICS, cần tránh để thuốc

vào mắt trẻ

• Cần đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

mỗi khi tái khám (BC độ III)

Chiến lược bảo đảm sử dụng

IV QUẢN LÝ HEN

Ở QUỐC GIA ĐANG PHÁT TRIỂN

Tại sao có quá nhiều trẻ em bị hen

QUẢN LÝ HEN Ở QUỐC GIA

7 BƯỚC GIÚP ĐẢM BẢO

THỰC HIỆN HD GINA

1 Huấn luyện BS – ĐD: cần 1 BS – 1 ĐD chuyên trách tại mỗi đơn vị

2 Chuẩn hóa chẩn đoán – Cách sử dụng khí dung (đặc biệt, buồng đệm)

3 Chuẩn hóa thu thập dữ liệu

4 Tổ chức hệ thống chuyển bệnh hiệu

quả, an toàn các BN nặng

Fischer GB, Camargos PAM Paediatr Respir Rev (2002) 3:285-291

4 Ưu tiên đối với trẻ < 5 tuổi

5 Tạo mối liên hệ chặt chẽ giữa thân

nhân/bệnh nhân & NVYT tại chổ

6 Thay thế sử dụng thuốc DPQ uống

bằng MDI, corticoids uống bằng ICS, cung cấp buồng đệm

7 GDSK: kiến thức chung về hen, cách

xử trí cơn, điều trị tại nhà bằng ICS

7 BƯỚC GIÚP ĐẢM BẢO

THỰC HIỆN HD GINA

Fischer GB, Camargos PAM Paediatr Respir Rev (2002) 3:285-291

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN CHUYÊN KHOA

 Chẩn đoán chưa rõ

 Có chỉ định XN chẩn đoán chuyên sâu (Hô

hấp ký, Test dị ứng, nội soi,…)

 Kém đáp ứng với ĐT hen

 Hen kháng trị

 Có bệnh mãn tính khác gây khó khăn cho

điều trị

 Cần ĐT miễn dịch, có biến chứng của ĐT

Asthma-Guidelines for Clinical Care University of Michigan Health System- 2000

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN CHUYÊN KHOA

 Hen nghề nghiệp

 BN thường xuyên không tuân thủ ĐT

 Có vấn đề tâm lý hay gia đình ảnh hưởng