Viêm đường mật cấp (VĐMC) là cấp cứu ngoại gan-mật. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam chứng Charcot và ngũ chứng Reynolds và chỉ can thiệp cấp cứu ở VĐMC thể nặng. Hiện nay đã có thay đổi do đó chúng tôi muốn đánh giá chẩn đoán và điều trị VĐMC theo hướng dẫn Tokyo 2013.
Trang 1* Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM ** Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
*** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: TS.BS Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP DO SỎI
Nguyễn Cao Cương*, Trần Vĩnh Hưng*, Ngô Viết Thi*, Võ Văn Hùng*, Trần Hồ ** ,
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm đường mật cấp (VĐMC) là cấp cứu ngoại gan-mật Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam
chứng Charcot và ngũ chứng Reynolds và chỉ can thiệp cấp cứu ở VĐMC thể nặng Hiện nay đã có thay đổi do
đó chúng tôi muốn đánh giá chẩn đoán và điều trị VĐMC theo hướng dẫn Tokyo 2013
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca trong 12 tháng (6/2016 – 6/2017) Có
60 TH với Nam/Nữ: 0,36 Tuổi TB 54,24
Kết quả: Lâm sàng tam chứng Charcot chỉ có 20% Chẩn đoán siêu âm và chụp CLVT là sỏi OMC, sỏi
OMC kết hợp Xếp độ nặng theo TK 13 có độ 1 (27 TH), độ 2 (30 TH), độ 3 (3 TH) Tất cả 60 BN được hồi sức kháng sinh Chỉ định ERCP giải áp ĐM 36 TH (60%) thành công 83,3%, 1 TH ERCP thất bại được giải áp ĐM qua da (PTBD); mổ cấp cứu 13 TH (21,6%) gồm 5 TH ERCP thất bại và 8 TH nội khoa không đáp ứng Các TH VĐMC còn lại được làm ERCP và mổ chương trình Biến chứng của ERCP là 6,5% và PT là 32,1% được điều trị bảo tồn
Kết luận: Chẩn đoán và xếp loại VĐMC theo HD TK 13 là chính xác, giúp chỉ định giải áp ĐM sớm với
chọn lựa là ERCP (60%) sau là PTBD, PT cấp cứu (21,6%) chỉ định cho các TH ERCP thất bại và không đáp ứng nội khoa
Từ khóa: viêm đường mật cấp do sỏi
ABSTRACT
THE RESULTS OF TREATMENT OF ACUTE GALLSTONE CHOLANGITIS
Nguyen Cao Cuong, Tran Vinh Hung, Ngo Viet Thi, Vo Van Hung, Tran Ho,
Pham Thanh Viet, Pham Vinh Quang, Ho Trung Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018:461 - 467
Introduction: Acute cholangitis is a hepato-biliary urgent Diagnosis is followed the Charcot’s triad and
Reynold’s pentad and biliary decompression is indicated in critical cases Nowaday for updating, we use Tokyo
guideline 2013 in diagnosis and management of acute cholangitis
Patients and method: A retrospective and descriptive study in one year (6/2016 – 6/2017) including 60
patients with male/female ratio 0.36; average age: 54.24 y.o
Results: The Charcot’s triad is only 20% Abdominal US and CT-scan give diagnosis of CBD and associate
stones in all cases Tokyo 2013 grading with Grade 1 (27 cases), G.2: 30 cases and G.3: 3 cases All 60 patients were resuscitated and covered by antibiotics Biliary decompresssion by ERCP was performed in 36 cases with successful rate 83,3%, one case with failed ERCP was going on PTBD Urgent operations indicated in 13 cases (21.6%) including 5 cases with failed ERCP and 8 cases not responded to medical management And 11 cases were going on scheduled ERCP and operations The complications of ERCP and operation were 6.5% and 32.1%, and successfully managed by conservative care
Trang 2Conclusion: Diagnosis and grading of acute cholangitis with Tokyo 2013 guideline are available, indicating
early biliary decompression by ERCP in 60% of cases and urgent operations in 21.6% of cases with failed ERCP
or resuscitation
Keywords: acute gallstone cholangitis
MỞ ĐẦU
Viêm đường mật cấp (VĐMC) là một cấp
cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân hay
gặp nhất là sỏi mật Chẩn đoán dựa vào lâm
sàng và hình ảnh học kinh điển, hiện nay chẩn
đoán chính xác và chi tiết nhiều tác giả sử dụng
Hướng dẫn của Tokyo 2013 Xử trí cấp cứu trước
kia hầu hết là phẫu thuật mở OMC dẫn lưu
Kehr, hiện nay và với sự tiến bộ của các phương
thức chẩn đoán hình ảnh, hồi sức và kháng sinh
có tác dụng diệt khuẩn mạnh và các kỹ thuật dẫn
lưu đường mật ít xâm hạiđiều trị VĐMC
theohướng dẫn Tokyo 2013 do đó điều trị cấp
cứu VĐMC hiện nay rõ ràng và hiệu quả BN
sau khi có chẩn đoán, xếp độ nặng theo HD
Tokyo 2013 được hồi sức và điều trị theo HD
này Giải áp ĐM cấp cứu có thể theo ngã dưới
qua nội soi mật-tụy ngược dòng và cắt cơ vòng
nội soi (ERCP-ES) đặt sonde mũi mật hay stent
hiệu quả cho TH sỏi mật thấp(1), mặt khác dẫn
lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) hiệu quả cho
tắc mật cao, hoặc khi ERCP thất bại (3) tuy nhiên
vấn đề DL mật cấp cứu này còn nhiều bàn cải về
hiệu quả, tùy thuộc các tác giả và thuận lợi tại cơ
sở y tế đó Phẫu thuật mở OMC cấp cứu dẫn lưu
ĐM đặt ra khi DL giải áp ĐM cấp cứu thất bại
hoặc khi không thể thực hiện được, hiện nay PT
cấp cứu có chỉ định chặt chẻ theo HD Tokyo
2013 do đây là PP xâm hại và gặp khó khăn
trong các TH sỏi mật tái phát đã được PT trước
đó nhiều lần
Tại khoa HSCC của BV Bình Dân có nhiều
TH VĐMC nặng phức tạp, BN đã được PT nhiều
lần Do đó xử trí theo kinh điển hay kết hợp HD
Tokyo 2013, hồi sức kháng sinh, chỉ định và DL
mật theo kỹ thuật nào ERCP-sonde mũi mật hay
PTBD Chỉ định PT khi nào và PT chủ yếu là mổ
mở DL OMC và hiệu quả, tai biến, biến chứng
của các PP này ra sao
Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị VĐMC do sỏi theo HD Tokyo 2013 (Hình 1)
Chẩn đoán viêm đường mật cấp (Tokyo 2013)
A Viêm toàn thân
A.1 Sốt và/hoặc lạnh run (>380C)
A.2 Cận lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm (BC > 10.000 hoặc < 4.000; CRP ≥ 1mg/dl)
B Tắc mật
B.1 Vàng da (Bili ≥ 2 mg/dl #34 µmol/L) B.2 Bất thường chức năng gan
-ALP (IU) > 1,5 x trị số bình thường -γGT (IU) > 1,5 x trị số bình thường -AST (IU) > 1,5 x trị số bình thường -ALT (IU) > 1,5 x trị số bình thường
C Chẩn đoán hình ảnh
C.1 Giãn đường mật C.2 Có bằng chứng nguyên nhân bệnh (sỏi, hẹp, stent…)
Chẩn đoán mức độ viêm đường mật cấp
*Độ 1: (nhẹ)không có các biểu hiện của độ 2,3
*Độ 2: (vừa)
- BC > 12000 hoặc < 4000/mm3
- Sốt > 390C
- 75 tuổi
- Tăng Bilirubin ≥ 5mg%
- Hạ albuminemia (<trị số bt x 0,7) # 30g/l
*Độ 3: (nặng)
- HA cần dùng vận mạch
- RL tri giác
- RL hô hấp: PaO2/FiO2 <300
- Thiểu niệu, Cre >2 mg/dl
- RL chức năng gan INR>1,5
- RL huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3
Trang 3Hình 1: Phác đồ điều trị viêm đường mật cấp
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PP hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Thời gian thực hiện
Từ tháng 6/2016 đến 6/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN được chẩn đoán và xử trí VĐMC do sỏi
tại khoa HSCC BV Bình Dân theo HD TG 13
Tiêu chuẩn loại trừ
BN VĐMC nhưng xử trí không theo HD
TG13; BN VĐMC đã được xử trí từ BV khác
Quy trình điều trị VĐMC
Chẩn đoán VĐMC: lâm sàng, cận lâm sàng,
hình ảnh học (siêu âm, MSCT khi chưa có CĐ)
Xếp độ nặng theo hướng dẫn Tokyo 13
Xử trí: hồi sức tại HSCC 1: dịch truyền,
kháng sinh
Can thiệp ngoại khoa theo HD Tokyo 13:
Sốc NTĐM: hồi sức và thực hiện ngay ERCP-
sonde mũi mật
VĐMC kèm viêm tụy cấp: ERCP- sonde mũi
mật sớm trong vòng 12giờ
VĐMC trung bình: ERCP-sonde mũi mật sớm sau khi hồi sức tình trạng BN tạm ổn định VĐMC thể nhẹ: điều trị nội khoa ổn định, chuyển khoa điều trị chương trình Không ổn định (BN còn sốt, đau HSP, M nhanh) giải áp
ĐM cấp cứu
Giải áp ĐM chủ yếu là ERCP-sonde mũi-mật, nếu thất bại xét chỉ định PTBD giải áp túi mật hay OMC hay ĐM trong gan
Chỉ định mổ mở dẫn lưu Kehr OMC nếu các
kỹ thuật giải áp ĐM không thực hiện được
Các biến số NC
Lâm sàng: chỉ số sinh hiệu, sốt, đau bụng (mềm, đề kháng, viêm phúc mạc?), vàng da.Tri giác, có TT sốc NT ? Tiền căn phẫu thuật hay can thiệp ĐM (mấy lần, các PP đã thực hiện)
Sinh hóa: CTM, INR, TQ, Bilirubin, ALT, AST, Amylase, Creatinin …
Hình ảnh học: Siêu âm bụng, MSCT bụng khi cần thiết
Xếp loại độ nặng theo Tokyo 2013
Đánh giá đáp ứng ĐT CC
Trang 4Các PP giải áp ĐM, thời điểm, kết quả, tai
biến, biến chứng
Chỉ định PT mở dẫn lưu OMC, thời điểm,
kết quả, tai biến, biến chứng
Kết quả điều trị VĐMC sau xử trí cấp cứu
KẾT QUẢ
Trong thời gian 12 tháng tại khoa HSCC và
Ngoại Gan-mật có 60 TH VĐMC được điều trị
Dịch tễ
Giới: Nam 16, Nữ 44 Tỉ lệ Nam/Nữ:
16/44=0,36
Tuổi: từ 18 đến 96 t Tuổi TB: 54,24
Cư ngụ: TP.HCM 17, các tỉnh thành khác: 43
Nghề nghiệp: BN lớn tuổi nên không nghề là
33 TH, Nội trợ 7 TH, Làm nông-Lao động 15 TH,
CNV 5 TH
Lâm sàng
Lý do nhập viện: đau bụng trên (P)
Tiền sử: 12 TH có TS mổ sỏi mật, 4 TH có TS
làm ERCP lấy sỏi
Triệu chứng LS: Đau ¼ bụng trên (P) 56 TH,
Sốt 380C: 12 TH, Vàng da: 32 TH Đau bụng trên
(P) là TC gặp nhiều nhất
XN sinh hóa: BC>10.000/mm3 (80%),
TC>100.000/mm3 (90%), Bilirubin tăng 88,3%, TQ
hay INR 90% là BT, ALT, AST tăng 75%,
BUN-Creatinemia:90% BT
Hình ảnh học
Siêu âm bụng: 58/60 TH, Có 2 TH chỉ chụp
CLVT Kết quả SÂ có 16 TH chỉ thấy dãn OMC
không thấy sỏi 42 TH là SOMC đơn thuần (18
TH), SOMC+sỏi TM (13 TH), SOMC+sỏi gan (8
TH), SOMC+sỏi TM+sỏi gan (3 TH)
Chụp CLVT: 31 TH Trong đó 16 TH SÂ
không thấy SOMC thì có 14 TH có sỏi OMC, 2
TH là dãn OMC KQ chụp CLVT là sỏi OMC (12
TH), SOMC+STM (10 TH), SOMC+SG (6 TH),
SOMC+STM+SG (3 TH) Có 5 TH có hình ảnh viêm tụy kèm theo
Chẩn đoán
Xếp loại độ nặng theo HD Tokyo 2013:
Độ 1: 27 TH
Độ 2: 30 TH
Độ 3: 3 TH Trong 27 TH VĐMC độ 1 được điều trị nội khoa, có 12 TH đáp ứng tốt được lấy sỏi OMC chương trình, tuy nhiên có 15 TH không đáp ứng ĐT nội khoa 12 TH được làm ERCP giải áp
và 3 TH mổ cấp cứu
30 TH VĐMC độ 2 thì 4 TH đáp ứng nội khoa và 21 TH được làm ERCP giải áp và 5 TH được PT cấp cứu
Còn 3 TH độ 3 thì tất cả đều được giải áp
ĐM cấp cứu
Hồi sức
Truyền dịch, bù điện giải
Kháng sinh
Được chọn cho VĐMC độ 1, 2 thường là Cephalosporine thế hệ 3, có 10 TH BN chưa đáp ứng được chuyển qua nhóm Carbapenem VĐMC độ 3 được điều trị ngay với Carbapenem
và sau đó là giải áp ĐM
Xử trí cấp cứu
Chỉ định: VĐMC do sỏi OMC thì giải áp ĐM chọn lựa là ERCP và đặt stent hay sonde mũi-mật NCcó 36/60 TH (60%) làm ERCP cấp cứu, tỉ
lệ thành công là 30/36 TH (83,3%)và 10/60 TH (16,6%) ERCP chương trình, tỉ lệ 10 TH thành công 8/10TH (80%)
Bảng 1 Chỉ định ERCP
ERCP-ES- dẫn lưu OMC: 46 TH (76,6%),
thành công 38/46 TH là (82,6%), lấy sỏi 34 TH, sonde mũi-mậtgiải áp 4 TH và 8 TH thất bại
Trang 5Thực hiện được: 34 TH lấy sỏi mật 4 TH chỉ
đặt được sonde mũi-mật
Không thực hiện được có 8 TH, lý do hẹp cơ
Oddi, hẹp tá tràng, túi thừa tá tràng, nên chuyển
PP khác: 1 TH làm PTBD thành công, còn 7 TH
được PT lấy sỏi
Bảng 2 Tỉ lệ thành công của ERCP
ERCP Cấp cứu Chương trình Sonde mũi-mật
Kết quả sau ERCP: tai biến có 1 TH chảy máu
nhú Vater được chích cầm máu Biến chứng: có 3
TH viêm tụy được điều trị nội ổn, còn sỏi
mậtđược làm ERCP lần 2 (5 TH) và lần 3 (1 TH)
Xử trí sau ERCP: sau ERCP lấy hết sỏi OMC,
có2 PTNS cắt TM Các TH sỏi gan BN chưa đồng
ý PT lấy sỏi
PTBD: 1 TH giải áp ĐM thành công sau khi
ERCP thất bại Đối với VĐMC do sỏi OMC thì
PTBD không phải là giải áp ưu tiên
Thực hiện được: dẫn lưu qua ống gan chung
Kết quả sau PTBD: 1 TH không có tai biến,
biến chứng, còn sỏi mật
Xử trí sau PTBD: BN được PT lấy sỏi mật
Phẫu thuật: được chỉ định trong cấp cứu khi
ERCP và PTBD thất bại hay không thể thực hiện
được, VĐMC không đáp ứng điều trị nội và PT
chương trình NC có 28 TH được PT
Bảng 3 Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật Cấp cứu Chương trình
PT cấp cứu: 12 TH mở OMC lấy sỏi- DL
Kehr; 1 TH cắt TM- mở OMC- DL Kehr
PT chương trình: 10 TH cắt TM-Mở OMC lấy
sỏi- DL Kehr 3 TH PTNS cắt TM –mở OMC lấy
sỏi và 2 TH PTNS cắt TM (sau ERCP (+))
Tai biến, Biến chứng: NTVM có 7 TH, viêm
phổi 1 TH, rò mật 1 TH do sót sỏi OMC được
làm ERCP lấy sỏi sót thành công
Kết quả sau PT: tất cả BN PT được chụp hình
ĐM qua Kehr nếu hết sỏi được rút Kehr sau 3
tuần, nếu còn sỏi hẹn lấy sỏi nội soi qua đường hầm Kehr sau 3 tuần
Điều trị sau xử trí cấp cứu
ERCP lần 2 có 6 TH và lần 3 có 1 TH
Mổ lại cho 4 TH ERCP chỉ đặt được sonde mũi-mật
Thời gian nằm viện < 7 ngày có 21 TH Từ
7-14 ngày có 20 TH và > 7-14 ngày có 19 TH ERCP lấy hết sỏi không BC thì BN được ra viện sau #
4-5 ngày Các TH khác sau ERCP còn can thiệp khác nên nằm viện lâu hơn
BÀN LUẬN
Chẩn đoán VĐMC trên LS hiện nay có thay đổi, tỉ lệ tam chứng Charcot có giảm, BN đa số có đau HSP, vàng da và sốt ít hơn Theo Dinc, Kiriyama, Rumsey(3,4,6,12) thì tam chứng Charcot
có độ nhạy thấp từ 26,4% - 48,3% và độ đặc hiệu cao từ 93,2% - 95,6% và ngũ chứng Reynold độ nhạy rất thấp 4,8% do đó hiện nay HD Tokyo 13 phù hợp hơn trong chẩn đoán, xếp loại VĐMC
với độ nhạy 91,8% và độ đặc hiệu 94,1%
HAH trong cấp cứu chủ yếu là siêu âm với
độ chính xác cao Trong 58 TH siêu âm có 42 TH thấy sỏi OMC và 16 TH chỉ thấy dãn OMC 72,4% thấy sỏi OMC là tương đương hay cao hơn các tác giả khác chỉ khoảng 60%(1,Error! Reference source not found.) ngoài ra SÂ phát hiện các tổn thương
đi kèm có sỏi túi mật, sỏi trong gan 27,6% chỉ thấy dãn ĐM, các TH này được chụp CLVT đều xác nhận có sỏi OMC 14 TH và 2 TH hẹp Oddi Như vậy trong chẩn đoán căn nguyên VĐMC do sỏi thì HAH đầu tiên là SÂ bụng, đối với những
TH SÂ chưa xác định được căn nguyên thì chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán chính xác tiếp theo, ngoài ra chụp cộng hưởng từ mật-tụy cần thiết cho những TH có sỏi trong và ngoài gan(9)
Xếp loại VĐMC theo lý thuyết trước kia dựa vào tam chứng Charcot và ngũ chứng Reynolds-Morgan là sốc NTĐM Hiện nay tam chứng Charcot chiếm tỉ lệ không cao vì chỉ có 2/3 TCLS thường gặp hơn đó là sốt và đau HSP còn vàng
da chậm xuất hiện, nhưng trong NC lại ghi nhận
Trang 62/3 TCLS là đau HSP và vàng da, còn sốt chỉ có
20% Từ năm 2007 theo hướng dẫn Tokyo 2007
và tiếp theo sau này là HD Tokyo 2013 thì chẩn
đoán VĐMC chi tiết và chính xác hơn dựa vào
LS có HC nhiễm trùng, HC tắc mật và XN sinh
hóa có tắc mật sau gan và HAH có hình ảnh tắc
mật (9) VĐMC chia làm 3 độ với độ 1 và 2 tương
đương tình trạng NTĐM nhẹ và trung bình, còn
độ 3 tương đương sốc NTĐM
Trong NC có 60 TH VĐMC được xếp loại độ
1 (27 TH), độ 2 (30 TH) và độ 3 (3TH) và được xử
trí theo HD Tokyo 2013 Theo Ely, Lancheong,
Ramchandani (5,10,14) VĐMC cần được chẩn
đoán sớm, điều trị tích cực; BN thể nặng, nguy
cơ cao, bệnh đi kèm, không đáp ứng KS cần giải
áp ĐM thì BC và tử vong giảm
Tất cả 60 TH đều được hồi sức nội khoa 27
VĐMC độ 1 sử dụng kháng sinh Cephalosporine
thế hệ 3 có thể kết hợp aminosides KQ có 12 TH
đáp ứng tốt được lấy SOMC theo chương trình,
12 TH được làm ERCP cấp cứu giải áp ĐM và 3
TH được mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr
30 VĐMC độ 2 được điều trị với
Cephalosporine thế hệ 3 với Metronidazol,
những TH không đáp ứng được chuyển sang
Carbapenem Có 4 TH đáp ứng nội khoa, 21 TH
được làm ERCP cấp cứu và 5TH được mổ cấp
cứu dẫn lưu Kehr, ngoài ra có 5 TH mổ cấp cứu
do ERCP thất bại
3 VĐMC độ 3 đều được hồi sức tích cực,
kháng sinh Carbapenem và ERCP giải áp ĐM
cấp cứu
ERCP giải áp ĐM hiện nay được chỉ định
rộng rãi theo HD Tokyo 2013 và vì hiệu quả
cao và tai biến, biến chứng thấp(13) NC năm
2010 của chúng tôi(2) thì tỉ lệ ERCP cấp cứu cho
VĐMC thể nặng chỉ có 50,6% so với 60 % cho
VĐMC của NC này VĐMC độ 1 có 12/27 TH
được làm ERCP cấp cứu, độ 2 có 17/30 TH và
độ 3 có 3/3 TH
Tỉ lệ giải áp thành công của ERCP cấp cứu là
30/36 TH (83,3%) với lấy được sỏi là 26 TH và chỉ
đặt sonde mũi-mật 4 TH So sánh với NC năm
2010 thì tỉ lệ thành công là 51,3% Hou, Khashab(6,8) có ERCP thành công đến 92% Nguyên nhân thất bại của 6 TH ERCP là do hẹp
tá tràng do viêm loét, hẹp khít Oddi không thông cây dò được, túi thừa tá tràng Có 1 TH sau ERCP thất bại được làm PTBD thành công, theo Ramchandari trong VĐMC có chỉ định giải
áp ĐM thì ERCP là chọn lựa đầu tiên, PTBD là chọn lựa thứ 2 khi ERCP thất bại, còn PT cấp cứu thường kèm BC và tử vong cao
NC có thời điểm ERCP như sau <12g có 19
TH, từ 12-24g có 19 TH, >24g có 12 TH Cũng theo Hou, Khashab(6,8,16) thì ERCP > 48-72 g làm tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị Theo Tam(14) thì ERCP < 24g cho tử vong trong
30 ngày thấp hơn
Tuy nhiên vẫn có 13 TH được mổ cấp cứu
mở OMC dẫn lưu Kehr trong có 5 TH ERCP thất bại và 8 TH được chỉ định cấp cứu Tỉ lệ
mổ dẫn lưu ĐM cấp cứu ngày càng giảm với
sự phát triển của ERCP Mổ cấp cứu được chỉ định khi cơ sở không có khả năng thực hiện ERCP, PTBD, khi ERCP thất bại, BN có sỏi mật trong-ngoài gan tiên lượng ERCP không hiệu quả(16) Mục đích của mổ cấp cứu cũng là giải
áp ĐM và lấy sỏi gây tắc mật chứ không có chỉ định lấy sạch sỏi như mổ CT, BN được đặt Kehr và sẽ được lấy sỏi sót qua đường Kehr bằng ống soi ĐM, trong NC có 12 TH sẽ được thực hiện lấy sỏi sau mổ > 3 tuần
TB-BC của ERCP cấp cứu cũng không cao hơn ERCP chương trình.Trong NC có 1 TH chảy máu nhú Vater được chích xơ cầm máu
và có 3/46TH (6,5%) viêm tụy điều trị nội khoa
ổn định, tỉ lệ tương tự các tác giả khác khoảng 5%(14,15)
BC của 28 TH mổ lấy sỏi mật là 9 TH (32%), với NTVM là 7 TH, có 1 TH rò mật do sót sỏi được làm ERCP lấy sỏi thành công, 1 TH viêm phổi điều trị nội ổn
ĐT sau ERCP cấp cứu có 5 TH được làm ERCP lần 2 và 1TH lần 3 lấy hết sỏi mật Ở 4 TH chỉ đặt được sonde mũi-mật thì các TH này đều
Trang 7được mổ mở OMC lấy sỏi Theo Mukai(10) trong
cấp cứu ERCP có mục đích giải áp ĐM mà
không chủ ý lấy hết sỏi mật vì tình trạng VĐMC,
do đó việc lấy hết sỏi mật tiếp theo khi tình trạng
VĐMC ổn định là an toàn và thuận lợi hơn NC
có 11TH BN còn sỏi gan hay sỏi TM có chỉ định
PT lại tuy nhiên BN từ chối PT; theo NC của
Huang(5) ở Mỹ thì BN có sỏi TM sau ERCP có
đến 50% không cắt túi mật dù cắt TM làm giảm
nguy cơ VĐMC tái phát và cắt TM muộn tăng
nguy cơ VĐMC 10 lần so với cắt TM sớm trong
thời gian nằm viện sau ERCP
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 60 TH VĐMC do sỏi được điều
trị cấp cứu Chẩn đoán phù hợp theo HD Tokyo
2013, với sự phân chia theo 3 mức độ nặng làm
hướng dẫn cho điều trị trong cấp cứu
Xử trí cấp cứu VĐMC là hồi sức, kháng sinh
và ERCP giải áp đường mật sớm trong 60 %, đạt
kết quả tốt là 83,3% với tai biến, biến chứng thấp
Chỉ định mổ cấp cứu là ERCP thất bại hay điều
trị nội không đáp ứng là 21,6% Các TH VĐMC
ổn định được lấy sỏi theo chương trình có kết
quả tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ahrendt SA, Pitt HA (2008) Biliary tract Sabiston Texbook of
Surgery 17 th Edition 2008, Ch 52; : 1579-1641.
endoscopic treatment of bile duct stones Cochrane Database
Syst Rev 12;(12):CD003327
Comparison of Charcot's Triad and Tokyo Guidelines for the
Diagnosis of Acute Cholangitis Indian J Surg.79(5):427-430
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Acute
Cholangitis J Clin Gastroenterol.;51(6):534-538
Patterns for Cholecystectomy After Endoscopic Retrograde
Choledocholithiasis Gastroenterology 153(3):762-771
Revision Committee.New diagnostic criteria and severity
assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines J
Hepatobiliary Pancreat Sci.;19(5):548-56
Acute cholangitis: current concepts ANZ J
Surg;87(7-8):554-559
endoscopic treament of bile duct stones Cochrane database
system review 19; (2): CD 003327
cholangitis Maingot’s Abdominal Operation, 11th Edition, Ch 33; : 865-887
of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo
Guidelines 2018
management of acute cholangitis as a result of common bile
duct stones.Dig Endosc.;29 Suppl 2:78-87
accuracy of Charcot's triad: a systematic review ANZ J Surg
87(4):232-238
13 Sperry J, Cohen MJ (2014) Acute obstruction Surgical Clinics of
North America (94); 77-96
14 Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB (2017) Association between early ERCP and mortality in patients
with acute cholangitis.Gastrointest Endosc Apr 20 pii: S0016
5107(17)31811-4
sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common
bile duct British Journal of Surgery.; 89 (12); : 1495-1504
for choledocholithiasis Surgical Clinics of North America (88)
N.6; : 1315-1328