Các yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi

Sốc nhiễm trùng đường mật là một biến chứng nặng của bệnh sỏi mật. Trước đây tỉ lệ sốc nhiễm trùng trên BN sỏi mật là 16% - 25%. Hiện nay tỉ lệ này là 1,7% - 8,9%, có lẽ do sỏi mật được phát hiện và điều trị sớm. Tuy vậy, tỉ lệ tử vong va biến chứng còn cao (40% - 50%). Hồi sức nội khoa tích cực kết hợp các thủ thuật và phẫu thuật giải áp đường mật làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng trong điều trị biến chứng nầy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT DO SỎI

Trương Nguyễn Duy Linh*, Đỗ Trọng Hải**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Sốc nhiễm trùng đường mật là một biến chứng nặng của bệnh sỏi mật Trước đây tỉ lệ

sốc nhiễm trùng trên BN sỏi mật là 16% - 25% Hiện nay tỉ lệ này là 1,7% - 8,9%, có lẽ do sỏi mật được phát hiện và điều trị sớm Tuy vậy, tỉ lệ tử vong va øbiến chứng còn cao (40% - 50%) Hồi sức nội khoa tích cực kết hợp các thủ thuật và phẫu thuật giải áp đường mật làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng trong điều trị biến chứng nầy

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các BN

sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1999 đến 12/2003

Kết quả:Tổng số có 59 trường hợp sỏi đường mật có biến chứng sốc đã được điều trị Trong đó 20

trường hợp không mổ, 39 trường hợp được phẫu thuật (có hay không có làm PTBD hoặc ERCP giải áp trước mổ) Tỉ lệ tử vong chung 44,06% (26 BN), trong đó điều trị nội khoa đơn thuần tử vong 100%, điều trị nội khoa có PTBD tử vong 44,44%, phẫu thuật đơn thuần (41,94%) và phẫu thuật có làm PTBD trước mổ là 50% Mổ cấp cứu trước 6giờ tử vongù 36,84%, mổ cấp cứu trì hoãn tử vong 23,1%, mổ muộn sau 24g tử vong 100% Biến chứng gây tử vong thường gặp là sốc nhiễm trùng nhiễm độc (92,3%) và suy đa cơ quan (69,23%) Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: suy thận, rối loạn đông máu, toan hoá máu và sốc kéo dài sau mổ

Kết luận: Khi chưa có chỉ định mổ cấp cứu ngay vì tình trạng viêm phúc mạc mật, việc hồi sức nội

khoa tích cực trong vòng 6-24g kết hợp PTBD giải áp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng Lưu ý điều trị trước và sau mổ tình trạng sốc, suy thận, toan hóa máu, rối loạn đông máu Không nên trì hoãn chỉ định phẫu thuật quá muộn khi tình trạng sốc kéo dài hơn 24giờ ngay cả khi có PTBD

SUMMARY

SEVERE PREDICTIVE FACTORS AND RESULTS OF TREATMENT OF SEPTIC

SHOCK CAUSED BY BILE DUCT STONES

Truong Nguyen Duy Linh, Do Trong Hai

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 67 – 71

Background Septic shock (endotoxic shock) due to bile duct stones was a severe complication In

the past, it was rather common (16-25%), but decreased nowadays (1,7-8,9%); It might be due to early diangosis and treatment Unfortunately, complication rate and mortality were still high (40-50%) Medical intensive care combined methodes biliary decompression and surgery at the best time could make it better

Methods: Retrospective study analyzised patients with septic shock due to bile duct stones managed

at Chợ Rẫy Hospital from Jan 1999 to Dec 2003

Results There were 59 cases of biliary septic shock due to bile duct stones Twenty cases were

managed non-operatively, 39 cases were operated (with or without PTBD, ERCP prior to operation)

* BV Chợ Rẫy

41,94% of patients were dead when managed with operation and mortality of operation with PTBD was 50% Mortality after emergency operation (< 6h) was 36,84%, after delayed emergency operation was 23,1% and delayed operation (>24h) were 100% The common fetal complications were endotoxic shock (92,3%) and multiple organs failure (69,23%) Severe prognostic factors included renal insufficiency, acidosis, coagulation disoder, prolonged postoperative septic shock

Conclusions If there is no biliary peritonitis, it is appropriate to manage with medical intensive care

for 6 to 24hours with PTBD During the time of medical intensive care before or after operation, it should pay attention to treatment endotoxic shock, renal failure, acidosis, coagulation disorder Never delay the operation if patients have persistent shock longer than 24h even with or without PTBD

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc NTĐM do sỏi chiếm tỉ lệ 2-10% bệnh sỏi

dường mật và có khuynh hướng ngày càng giảm do

bệnh sỏi mật ngày nay được chẩn đoán và điều trị

sớm hơn trước đây Tuy nhiên, cho đến nay tỉ lệ tử

vong do biến chứng này còn khá cao (20-45%) Để

làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng cần hồi sức kịp

thời và thực hiện các biện pháp giải áp mật trước mổ

và chọn thời điểm mổ tốt nhất

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định thời điểm chỉ định các phương pháp xử

trí cấp cứu sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi

Đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp

Xác định các yếu tố tiên lượng nặng trên bệnh

nhân sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi đường mật

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Từ 1/1999-12/2003 chúng tôi có 3614 BN sỏi mật

được điều trị, với 1338 BN nam và 2276 BN nữ tỉ lệ

nữ/nam là 1,7) Trong đó có 1861 BN sỏi đường mật

và 1753 BN sỏi túi mật đơn thuần Như vậy tỉ lệ

nam/nữ vẫn không thay đổi so với trước đây, nhưng tỉ

lệ sỏi túi mật tăng lên đến 50% như các tác giả khác

đã nhận thấy

Các BN trong lô nghiên cứu bao gồm 59 BN sốc

NTĐM do sỏi Tần suất sỏi đường mật có biến chứng

sốc NT là 3,17% (59/1861), giảm hơn so với khoảng

10 năm trước cùng nơi nghiên cứu Những nghiên

cứu trong nước cũng cho thấy: Năm 1976, trên tổng

số gần 1500 sỏi đường mật trong gần 6 năm từ tháng

1-1970 đến tháng 9 -1975, Nguyễn Thụ (3) gặp 46 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tỉ lệ 3,1%, tử vong 54,3% Văn Tần (45) trên 463 bệnh nhân nghẹt đường mật trong 10 năm 1975-1984 thấy 95 trường hợp có sốc nhiễm trùng, tỉ lệ 20%, tử vong 42%

Đặc điểm bệnh nhân

Giới 27 nam (45.8%) và 32 nữ (54.2%)

Tuổi Tuổi trung bình: 65.61 ± 15.847, nhỏ nhất:

29, lớn nhất: 95 Sốc NTĐM thường xuất hiện trên

người lớn tuổi

Các BN được chia làm 2 nhóm:

-Nhóm 1 (39 ca) được phẫu thuật

Nhóm 2 (20 ca) không can thiệp phẫu thuật

-Cả 2 nhóm nghiên cứu đều có hay không có thực hiện PTBD hoặc ERCP trước mổ

Đặc điểm bệnh lý

Vị trí sỏi: Có 28 BN sỏi ống mật chủ đơn thuần, 7

BN sỏi gan đơn thuần, 6 BN sỏi gan kết hợp sỏi túi mật và 18 BN sỏi OMC kết hợp sỏi gan và sỏi túi mật Số lần mổ mật trước đây: Không có tiền căn 22

BN (37,4%) BN đã có tiền sử mổ mật là 37 BN (63,6%)

Đặc điểm lâm sàng

Huyết áp tâm thu trung bình là 73.81 ± 9.06 mmHg và mạch trung bình là 114.66 ± 10.07 l/ph cho thấy tình trạng nặng nề của BN trong nhóm nghiên cứu

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Các phương pháp và kết quả điều trị Triệu chứng: Đau hạ sườn phải 59 BN (100%),

Gan to 46 BN (77,96%), Túi mật to 45 BN (76,27%),

Đề kháng hạ sườn phải 50 BN (84,74%), Vàng

da-vàng mắt 59 BN (100%)

Chúng tôi có 2 nhóm bệnh: nhóm không mổ 20

BN, nhóm có mổ 39 BN

Điều trị nội khoa

Cận lâm sàng Điều trị nội khoa đơn thuần khi sốc kéo dài >

24g có 5 BN (25%) tỉ lệ tử vong 100%, cho thấy khi

BN sốc kéo dài >24g điều tri nội khoa đơn thuần không không mang lại hiệu quả

Bilirubin trực tiếp TB: 4,9mg%, cao nhất 26mg%,

thấp nhất 0,6mg%

SGOT.TB 427 U/L; SGPT TB 168 U/L

Điều trị nội khoa có PTBD gồm 9 BN (45%) tử vong 4 BN (44,44%), cho thấy khi có hỗ trợ giải áp đường mật hiệu quả thì kết quả điều trị được cải thiện rõ rệt Chúng tôi có 4 BN có sỏi OMC được hồi sức nội khoa có đáp ứng sớm, bỏ được vận mạch trong 24g đầu và trong những ngày sau khi tình trạng bệnh nhân hoàn toàn ổn định sỏi được lấy qua ERCP thành công 2 BN sỏi OMC đơn thuần khác có PTBD kết hợp hồi sức nội khoa cũng ra sốc sớm và lấy sỏi thành công qua ERCP Đây cũng chính là cách chọn lựa hợp lý nhất cho điều trị khi bệnh nhân có đáp ứng sớm với hồi sức nội khoa và có sỏi OMC đơn thuần

Bạch cầu: TB 17.824,4; thấp nhất 5.200; cao nhất

40.900/mm3

Tiểu cầu: giảm < 50.000 chiếm tỉ lệ không cao

18,6% và chất lượng tiểu cầu thấp 23,7%

Cấy máu: 25 BN (42,4%); 10 BN cấy (+): 5 E

coli (2 kết hợp Klebsiella, 1 kết hợp Staphylococcus,

1 kết hợp Streptococcus, 1 đơn thuần), 3 Proteus, 1

Speusdomonas Sp, 1 Enterobacter

Cấy dịch mật: 33 BN (55,9%) Cấy (+) 29 BN

(87,8%): 13 ca E coli đơn thuần hoặc kết hợp với các

vi khuẩn khác, 4 ca Enterobacter, 11 ca Klebsiella, 1

ca Proteus + Pseudomonas Điều trị phẫu thuật

Tỉ lệ kháng thuốc với Ampicilline và

Gentamycine là 100% và Cephalosporin III là 44,8%,

đặc biệt có 2 trường hợp kháng cả Colistin

Phẫu thuật đơn thuần có 29 BN (74,35%) tử vong

13 BN (44,82%) và có PTBD trước mổ là 8 BN (20,51%) tử vong 4 BN (50%) Điều nầy không có nghĩa PTBD không có giá trị khi có phẫu thuật mà chúng tôi nhân thấy PTBD thường được thực hiện với

BN có chỉ định mổ nhưng không mổ ngay được vì tình trạng sốc nặng hay có rối loạn nặng nhiều cơ quan vì vậy kết quả không đồng nhất cho tiêu chuẩn chọn bệnh; Có 2BN có sỏi OMC và sỏi túi mật trong tình trạng nặng nên chỉ được lấy sỏi túi mật và dẫn lưu túi mật, hậu phẫu ổn định và được lấy sỏi sau mổ

2 tuần qua ERCP thành công

Thời điểm chỉ định mổ và kết quả

điều trị

Bảng 1: Kết quả điều trị của các nhóm theo thời điểm

mổ

Số trường hợp N (BN) Thành công Tử vong

Mổ cấp cứu trước 6g khi chưa điều chỉnh đầy đủ

các rối loạn chức năng các cơ quan gây ra do sốc Bảng 2: Các phương pháp và kết quả điều trị.

hợp

Phẫu thuật đơn thuần

Phẫu thuật + PTBD

Phẫu thuật + ERCP

Nội khoa đơn thuần

Nội khoa + PTBD

Nội khoa + ERCP

Nội khoa +

tỉ lệ tử vong đến 36,84% Trong khi mổ cấp cứu có trì hoãn cho tỉ lệ thành công cao hơn

(tử vong chỉ 23,1%) Tuy nhiên, một cuộc phẫu thuật

muộn sau 24g cho kết quả xấu nhất (tử vong 100%)

PTBD +ERCP N

Thành

TV 13 4 0 5 4 0 0 26 Tổng

Do đó không nên quá dựa vào PTBD để chỉ định

mổ muộn khi tình trạng sốc kéo dài > 24g dù có hay

không có sử dụng thuốc vận mạch số 29 8 2 5 9 4 2 59

Kết quả Rối loạn đông máu

(TQ < 75%)

PTBD chỉ hỗ trợ cho hồi sức nội khoa chứ

không phải là một phương pháp điều trị sốc NTĐM

do sỏi

Nếu hồi sức nội khoa thành công chúng ta có

thể lấy sỏi OMC đơn thuần qua ERCP mà không

cần phải mổ So sánh tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm

phẫu thuật và phẫu thuật + PTB Ỉ P = 0.682

(χ2): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Điều

nầy cho thấy PTBD chỉ sử dụng trong những

trường hợp đã có chỉ định mổ nhưng tình trạng

quá nặng không mang lại kết quả khả quan Vì

mẫu chọn so sánh không đồng nhất

So sánh tỉ lệ tử vong giữa hồi sức nội khoa đơn

thuần và hồi sức nội khoa có PTBDỈ P = 0.086

(Fisher’s Test) Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống

kê, nhưng tỉ lệ tử vong khi có PTBD có sự khác biệt

rõ rệt so với hồi sức nội khoa đơn thuần

Năm 1990 Hoàng Tiến (9) trên 107 trường hợp

sốc nhiễm trùng đường mật đã làm luận văn tốt

nghiệp bác sĩ nội trú “Tình hình điều trị sỏi mật có

biến chứng sốc tại bệnh viện Chợ rẫy 1986-1990”,

tửû vong chung là 41%, tử vong của nhóm có mổ là

27,6%, của nhóm không mổ là 100% Năm 1992

trên 174 bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật,

Đỗ Kim Sơn(7) có kết quả như sau: không mổ chết

94% (33/35), mổ cấp cứu ngay chết 80% (29/36),

mổ cấp cứu muộn chết 43% (45/103)

Các yếu tố tiên lượng nặng

Bảng 3: So sánh mối liên quan giữa yếu tố suy thận

và tử vong

Kết quả Suy thận (Creatinin>1,5

mg%) N Thành công Tử vong

P= 0.001 (χ

N Thành công Tử vong

P = 0.001 (χ2); sự khác biệt có ý nghĩa thống kêỈ Rối loạn đông máu có liên quan với tử vong

Khi thời gian prothrombin kéo dài (TQ < 75%) cần truyền nhanh plasma tươi ngay trong mổ và sau mổ và chúng tôi không gặp biến chứng chảy máu do rối loạn đông máu trong thời gian chu phẫu

Bảng 5: So sánh mối liên quan giữa yếu tố toan máu

và tử vong.

Kết quả Toan máu (pH <

7.35) N Thành công Tử vong

Không 24 16 8

P = 0.004 (χ2) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Ỉ Toan máu có liên quan với tử vong

Chúng tôi nhận thấy biến chứng gây tử vong thường gặp nhất:

Sốc nhiễm trùng nhiễm độc 24 BN (92,3%)

Suy đa cơ quan 18 BN (69,23%)

Các biến chứng đơn độc hoặc phối hợp làm cho tình trạng bệnh lý càng nặng nề hơn cho công tác hồi sức trước và sau mổ

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thuï(3) cũng nêu

ba điểm: (1) trong sốc nhiễm trùng đường mật tỉ lệ tử vong rất cao, (2) công tác hồi sức rất quan trọng nhất là khi có suy thận, (3) phải dùng kháng sinh có tác dụng đối với vi khuẩn Gram âm

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu việc điều trị sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi, để làm giảm tỉ lệ tử vong chúng tôi có một số nhận xét như sau:

2); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ỉ Suy thận có liên quan đến tử vong phúc mạc, vấn đề quan trọng là việc hồi sức trong vòng Khi chưa có tình trạng viêm phúc mạc và thấm mật

6-24g để điều chỉnh các rối loạn các cơ quan do sốc nhiễm độc gây ra, điều nầy sẽ giúp giảm tỉ lệ tử vong

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Hồi sức nội khoa nên lưu ý đến các vấn đề:

Điều chỉnh toan hóa máu

Điều chỉnh rối loạn đông máu

Điều chỉnh suy thận

Đưa bệnh nhân ra sốc sớm trước 24h sau mổ

Đặc biệt là nên có sự hỗ trợ của PTBD sớm

ngay khi bắt đầu hồi sức nội khoa thì tỉ lệ thành

công của việc hồi sức sẽ cao hơn Tuy nhiên không

nên quá phụ thuộc vào PTBD khi tình trạng sốc

kéo dài > 24g mà nên nghiêng về hướng chỉ định

phẩu thuật dù là phẫu thuật tối thiểu mới có cơ

may cứu sống bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Định danh các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng và sốc

nhiễm trùng đường mật “ Sinh hoạt khoa học kỹ

thuật bệnh viện Bình Dân tr 104-105

mật sót và tái phát: Đặc điểm, yếu tố nguy cơ và điều

trị phẫu thuật.” Hội nghị khoa học lần thứ XV tr

121-123

những vấn đề đang đặt ra” Ngoại Khoa (2) tr 1-10

Lê Văn Cường Nguyễn Tấn Cường,Võ Tấn Đức,

Nguyễn Thị Lý, Võ Chi Mai, Đặng Tâm (2002) “

Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi

mật” Hội Ngoại khoa Việt Nam, Tập XLVIII, (2) tr

1-17

Đình Tam (1999) “Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua

da trong bệnh lý tắc nghẽn đường mật”Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 85-88

Thúy Oanh, Đỗ Bá Hùng, Hoàng Vĩnh Chúc (2001)” Chỉ định và kết quả phẫu thuật cấp cứu trong viêm đường mật do sỏi đường mật ngoài gan” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 5 phụ bản (4) tr 60-63

Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Thiều Hoa, Trần Lan Phương (1990) “Sốc nhiễm trùng đường mật Một số biểu hiện lâm sàng và xử trí “ Ngoại khoa, 22 (4).tr.19-26

mật” Luận văn Thạc sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

biến chứng sốc tại bệnh viện Chợ Rẫy 1986-1990” Luận văn tốt nghiệp nội trú trường Đại học Y dược

TP Hồ Chí Minh

10 Chen MF, Jan YJ, Lee TY (1987) “Percutaneous transhepatic biliary drainage for acute cholangitis “ Int Surg Jul-Sep; 72(3), pp 131 - 133

11 Chew RK, Lim S, Cheng C, Foong WC (1986).” Acute cholangitis in Singapore”.Ann Acad Med Singapore, 6 Apr; 15(2), pp 172 - 175

12 Himal HS, Lindsay T (1990) “Ascending cholangitis: Surgery versus endoscopic or percutaneous drainage”.Ann Surgery Oct 108 (4), pp 629 - 633

13 Lai Ec, Tam PC, Paterson IA, Ng MM, Fan ST, Choi

TK, Wong J (1990).” Emergency surgery for severe acute cholangitis The high-risk patients “.Ann Surg Jan 211 (1), pp 9 - 55

14 Liu T.J (1990) “ Acute biliary septic shock” HPB Surg Jul 2 (3), 83 –177

15 Bochud PY, Calandra T (2003).” Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment” BMJ Vol 326.1 February, pp 13 - 17

16 Bryan RT., Michelson MK (1995) “Parasite Infections

of the liver and biliary tree” Gastrointestinal and hepatic infection, pp 405 - 447