ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM túi mật cấp ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức từ 82016 đến 82018

VŨ VĂN HẢIĐánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp ở ngời cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018 Chuyờn ngành : Ngoại khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngư

VŨ VĂN HẢI

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp

ở ngời cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

từ 8/2016 đến 8/2018

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y HàNội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhluận văn.

Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, KhoaPhẫu Thuật Gan Mật và các khoa phòng Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiệncho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Ban Giám Đốc, khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ

đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Nguyễn Tiến Quyết,Nguyên Giám Đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Thầy đã tận tình dạy dỗ, dìudắt, truyền thụ những kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luậnvăn Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôihọc tập

Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ, con và những ngườithân trong gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên và là chỗ dựa vữngchắc cho tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Vũ Văn Hải

LỜI CAM ĐOAN

1.Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT.

2.Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơsở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Vũ Văn Hải

ASA American Society of Anesthesiologist: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

CTMNS Cắt túi mật nội soi

GOT Glutamic Oxaloactic Transaminase

GPT Glutamic Pyruvic Transaminase

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu túi mật và đường mật 3

1.1.1 Giải phẫu túi mật 3 1.1.2 Đường mật chính 4 1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot.5 1.1.4 Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật 6 1.2 Chức năng sinh lý của túi mật 11

1.3 Giải phẫu bệnh học của viêm TM 12

1.4 Viêm túi mật cấp 13

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.4.2 Cận lâm sàng 15

1.4.3 Biến chứng của VTMC 16 1.5 Chẩn đoán viêm túi mật cấp 17

1.5.1 Chẩn đoán xác định 17 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 17 1.6 Điều trị viêm túi mật cấp 18

1.6.1 Điều trị nội khoa 18 1.6.2 Phẫu thuật cắt túi mật 18 1.6.3 Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật cấp theo Tokyo guidelines 2007 và cập nhật năm 2013 20 1.7 Hội chứng sau phẫu thuật cắt TM 21

1.8 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý, phẫu thuật ở người cao tuổi 22

1.8.1 Sinh lý người cao tuổi 22 1.8.2 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 22 1.8.3 Đặc điểm phẫu thuật ở người cao tuổi 23 1.9 Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi 23 1.9.1 Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng 26 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 26 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.2 Các bước nghiên cứu 27 2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 28

2.3.1 Đặc điểm chung 28 2.3.2 Tiền sử 28 2.3.3 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng 28 2.3.4 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 29 2.3.5 Đánh giá phân loại bệnh nhân 31 2.3.6 Điều trị phẫu thuật 31 2.3.7 Kết quả phẫu thuật 32 2.3.8 Chăm sóc hậu phẫu 32 2.3.9 Biến chứng sau mổ 32 2.3.10 Phân loại kết quả sớm: 33 2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.1.1 Tuổi 34 3.1.2 Giới 34 3.1.3 Nghề nghiệp 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35 3.2.1 Tiền sử 35

3.2.2 Nguyên nhân gây VTMC 36

3.2.5 Phân loại bệnh nhân trước mổ theo ASA41

3.3 Kết quả điều trị 41

3.3.1 Thời điểm phẫu thuật41 3.3.2 Loại phẫu thuật 41 3.3.3 Phương thức phẫu thuật 42 3.3.4 Thời gian mổ 43 3.3.5 Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ 44 3.3.6 Đặt dẫn lưu dưới gan 45 3.3.7 Tai biến trong mổ 45 3.3.8 Diễn biến hậu phẫu 46 3.3.9 Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí 47 3.4 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 48

3.5 Giải phẫu bệnh 50

3.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung 53

4.1.1 Tuổi 53 4.1.2 Giới 54 4.1.3 Nghề nghiệp 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55

4.2.1 Tiền sử bệnh 55 4.2.2 Nguyên nhân gây VTMC 56 4.2.3 Lâm sàng 57 4.2.4 Cận lâm sàng 60 4.2.5 Phân loại ASA64 4.3 Kết quả điều trị 64 4.3.1 Thời điểm phẫu thuật64

4.3.2 Phân loại và phương thức phẫu thuật 66

4.3.3 Thời gian mổ 67

4.3.6 Tai biến trong mổ 70

4.3.7 Diễn biến hậu phẫu 71

4.3.8 Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí 72

4.4 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 74

4.5 Giải phẫu bệnh lý 75

4.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ 76

KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.3 Tiền sử nội khoa 35

Bảng 3.4 Tiền sử ngoại khoa 36

Bảng 3.5 Nguyên nhân gây VTMC 36

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 37

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 38

Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu trước mổ 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ prothrombin 39

Bảng 3.10 Men gan, bilirubin và glucoza máu 39

Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm 40

Bảng 3.12 Phân loại bệnh nhân theo ASA 41

Bảng 3.13 Thời điểm phẫu thuật 41

Bảng 3.14 Phương thức phẫu thuật 42

Bảng 3.15 Phương thức phẫu thuật với tuổi bệnh nhân 42

Bảng 3.16 Thời gian mổ trung bình (phút) 43

Bảng 3.17 Liên quan thời gian mổ và thời điểm phẫu thuật 43

Bảng 3.18 Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ 44

Bảng 3.19 Liên quan giữa tình trạng túi mật trong mổ với thời điểm phẫu thuật 44

Bảng 3.20 Tình trạng túi mật trong mổ và bạch cầu 44

Bảng 3.21 Đặt dẫn lưu dưới gan 45

Bảng 3.22 Loại tai biến 45

Bảng 3.23 Diễn biến hậu phẫu 46

Bảng 3.24 Liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương thức phẫu thuật 47

Bảng 3.25 Loại biến chứng và xử trí 48

Bảng 3.26 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 48

Bảng 3.27 Loại vi khuẩn 49

Bảng 3.28 Liên quan giữa nguyên nhân VTMC với nuôi cấy vi khuẩn.49 Bảng 3.29 Tổn thương túi mật trên giải phẫu bệnh 50

Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả GPB với thời điểm phẫu thuật 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới tính 34

Biểu đồ 3.2 Điện tim và Xquang phổi 40

Biểu đồ 3.3 Loại phẫu thuật 41

Biểu đồ 3.4 Tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật 45

Biểu đồ 3.5 Phối hợp kháng sinh 46

Biểu đồ 3.6 Biến chứng sau mổ và thời điểm phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.7 Kết quả phẫu thuật với phương thức phẫu thuật .51

Hình 1.1 Giải phẫu của túi mật 3

Hình 1.2 Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm 7

Hình 1.3 Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm 7

Hình 1.4 Các ống khác thường 8

Hình 1.5 Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan chung 9

Hình 1.6 Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật 10

Hình 4.1: Hình ảnh siêu âm VTMC 63

Hình 4.2: Hình ảnh VTMC trong mổ 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp (VTMC) là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật,nguyên nhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhânkhác như chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng, thiếu máu cục bộ,rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tổn thương hóa học trực tiếp,nhiễm trùng hay ký sinh trùng, bệnh collagen và phản ứng dị ứng ,, 90%-95% các trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% cònlại là viêm túi mật cấp không do sỏi ,,,

Viêm túi mật là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong cấp cứubụng ở các nước phát triển, ở Việt Nam những năm gần đây ngày càng gặpnhiều Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên haygặp ở tuổi trung niên và người cao tuổi ,, Trên thế giới theo thống kê cuảRiall TS và cộng sự (2010) bệnh sỏi mật là bệnh tiêu hóa tốn kém nhất ở HoaKỳ, tỷ lệ sỏi mật tăng mạnh theo độ tuổi, trong đó bệnh lý phổ biến nhất cầncan thiệp ở bệnh nhân cao tuổi là viêm túi mật cấp tính Tại Việt Nam theothống kê của Trần Bảo Long tỷ lệ người bị viêm túi mật từ 60 tuổi trở lênchiếm 74% Nhóm tác giả Trần Văn Phơi và Nguyễn Hoàng Bắc nghiên cứutrên 322 BN có sỏi TM trong đó độ tuổi trên 60 là 100 BN

Viêm túi mật ở người cao tuổi thường gặp khó khăn về chẩn đoán bởingoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí củatúi mật, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ), còn có thêmnhững đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân(BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tính kèm theo, các phảnứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàng không điển hình, dẫnđến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạn chế ,, Hiện nay theoquy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, tổ chức Y tế thế giới

(WHO) cũng như ở Việt Nam những người từ 60 tuổi trở lên được gọi làngười cao tuổi

Đối với người cao tuổi, do quá trình lão hóa chức năng của các cơ quanthường bị suy giảm, các chức năng sinh lý của cơ thể bị rối loạn nên khi có phẫuthuật thì phản ứng bảo vệ và khả năng tự điều chỉnh sinh lý chậm hơn so vớingười trẻ Mặt khác người cao tuổi thường mắc các bệnh phối hợp nên dễ dẫnđến các tai biến và biến chứng trong mổ Vấn đề đặt ra là cần phải thăm khámmột cách toàn diện, tỉ mỉ trước khi phẫu thuật, phân loại bệnh nhân trước mổ,phát hiện và điều trị các bệnh lý kèm theo, chỉ định và lựa chọn phương pháp mổhợp lý, theo dõi sát sau mổ để phòng và phát hiện sớm các biến chứng sau mổ

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả

điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong viêm túi mật cấp ở người cao tuổi được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu túi mật và đường mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

Hình 1.1 Giải phẫu của túi mật

* Nguồn: theo Netter F H (2011) 1.1.1.1 Túi mật

Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng TMnằm ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật TM hình quả lê, dài từ8-10 cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml Gồm 3 phần: đáy,thân và cổ

- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của TM, ở phía trước, nhìn ngay thấy

ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết TM); đối chiếu ra thành bụng, đáy TMtương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng to

- Thân của túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ

TM Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên

- Cổ của túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đầu

trên gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật.Cổtách xa gan độ 5-10 mm, còn thân thì dính vào gan Có một mạc treo trong đó

có động mạch TM Phía trên bể có hạch bạch huyết (mascagni) Hạch là mốcphẫu thuật quan trọng để tìm động mạch túi mật trong phẫu thuật cắt túimật ,,

- Ống túi mật: dẫn mật từ TM đến ống mật chủ Dài độ 3-4 cm rất hẹp ở

đầu, chỉ rộng có 2,5 mm và ở cuối rộng 4-5mm Chạy chếch xuống dưới, sangtrái và hơi ra sau Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ TM nên cổ vàống TM gấp thành một góc mở ra sau Khi tới ống gan thì chạy sát nhau vàdính nhau trên một đoạn 2-3mm ,

1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh của túi mật

- Động mạch túi mật: là một nhánh của ngành phải động mạch gan

riêng, song cũng có thể xuất phát từ các nguyên ủy bất thường khá khác nhauở thấp hơn, đôi khi ở cao hơn

- Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu

bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan,tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan

- Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng

và 1 phần từ nhánh gan của thân X trước

1.1.2 Đường mật chính.

1.1.2.1 Ống gan chung

Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái.Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi Ốnggan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi Hai ống này đi từtrong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước cáccuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa,

hơi chếch sang phải ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạcnối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng5mm Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩusúng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợpvới ống TM tạo thành OMC.

1.1.2.2 Ống mật chủ

Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong mộtrãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn Có thểchia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạntrong thành tá tràng

OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm Chỗ hẹpnhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng

Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phíadưới chạy chếch sang phải và ra trước Nói chung OMC cong xuống dưới vàhơi ra trước

1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot.

Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đã xácđịnh một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan (tamgiác Calot) Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong

Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua Động mạch TM, ống

TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891)

Trong phẫu thuật cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rấthữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn

do những bất thường của động mạch TM

Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếmkhoảng 72% Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng22% và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏxuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quantrọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máugây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Bình thườngđộng mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật vàchạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và mộtnhánh sâu Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông chạydọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM Có thể nhận biết nó như một thừngcăng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp máucho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM Khi nội soi, màn hình video thấyđộng mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so vớiống TM

1.1.4 Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật

* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật

- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính

khoảng 0,02% , Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng khácnhư: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở hàm ếch

và các bệnh tim bẩm sinh

- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y

văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp Nhiều túi mật đượcchia làm 2 nhóm :

+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túimật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2)

Hình 1.2 Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006)

+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM Nhóm này biểu hiện bởi có

2 hay 3 TM riêng biệt, mỗi TM có một ống TM riêng đổ vào ống mật chủ mộtcách độc lập

Hình 1.3 Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006)

- TM ở bên trái:Hiếm xảy ra, trong trường hợp này một túi mật được tìmthấy ở mặt dưới thùy gan trái và ống túi mật đổ vào bên trái ống mật chủ,hoặc do đảo ngược phủ tạng (0,002 – 0,005%)

-TM di động: gặp khoảng 4 - 5%, trên 80% gặp ở nữ, vì TM tự do nên có

thể bị xoắn, gây thắt mạch dẫn tới thiếu máu, hoại tử

* Các ống khác thường

Các ống khác thường này gặp 85% trong tam giác gan mật Các ống nàythường được gọi là ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ Thuỳ phải của gan màhầu hết là phân thuỳ sau sinh ra các ống khác thường này , Chúng thường đổvào ống gan chung hay ống túi mật nhưng cũng có thể đổ vào ống mật chủhay túi mật Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật cũng được mô tả và

là nguyên nhân của rò mật sau mổ (hình 1.4)

Hình 1.4 Các ống khác thường

* Nguồn: theo Karaliotas C.C (2006)

* Các thay đổi về giải phẫu của ống túi mật

Chỉ có 33% các bệnh nhân có vị trí và đường đi của ống túi mật cũngnhư mối quan hệ với các cơ quan lân cận bình thường Chiều dài của ống túimật cũng thay đổi Theo Toouli J., 20% các trường hợp, ống túi mật ngắndưới 2cm, phần lớn là từ 2cm - 4cm (hình 1.5)

a Hướng đi song song thấp và hợp với ống gan chung

b Dính với ống gan chung

c Hướng bình thường của ống túi mật

d Ống túi mật ngắn hay không có

e Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung

f Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung

Hình 1.5 Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và

ống gan chung

* Nguồn: theo Karaliotas C C (2006)

* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật

- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác ganmật Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do củatúi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật Khoảng 20% độngmạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tamgiác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6)

Hình 1.6 Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật

* Nguồn: theo Netter F H (2011

- Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch

vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếmgặp Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên cũng cho nhánh động mạch túi mật

- Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% các trường hợp, mặc dầu xuấtphát của 2 động mạch túi mật này rất khác nhau ,

1.2 Chức năng sinh lý của túi mật.

TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò hếtsức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật Do vậykhi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt TM

TM có các chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảmbảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô họccho thấy rõ chức năng này TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một

số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn

vị diện tích Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần

so với dịch mật ở trong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này donhững tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc

TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch nàytăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trongviệc tích tụ các tinh thể cholesterol

- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mậtvào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá

Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này

thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăngtrương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM ,.

1.3 Giải phẫu bệnh học của viêm TM

Trong viêm TM cấp, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù nề, xunghuyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề, nhữngvùng fibrin đỏ trên bề mặt Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc biệt vớiviêm TM hoại tử Trong lòng thường xuất hiện các chất nhầy màu vàng nhưmủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi Nhưng thực sự thì không phải làmủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay không có cholesterol, thườngthấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra, ở giữa mật đục trộn lẫn với máu và mủ làm lấpđầy lòng ống Thanh mạc màu xám đục và được phủ những mảng chất tiết mủ

và fibrin Niêm mạc thay đổi từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại

tử, sự thay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm Mô học một phản ứngviêm cấp mang đặc điểm phù, xung huyết ứ mạch, chảy máu từ ít đến nhiều

và có sự tăng sinh nguyên bào sợi lan rộng thường hay gặp hơn là sự xâmnhập của bạch cầu (BC) hạt thông thường như ở tổ chức viêm khác Sự xâmnhập của BC đa nhân trung tính và sự hoại tử chiếm ưu thế trong các mẫubệnh phẩm lấy được sớm trong quá trình điều trị Các ápxe nhỏ và viêmmạch thứ phát có thể xuất hiện trong vách TM Khi bệnh tiến triển, cáclymphô bào, các tế bào plasma, các đại thực bào và một số lớn BC ưa eosinxuất hiện Huyết khối mới thường thấy trong những tĩnh mạch nhỏ Mô hạt và

sự lắng đọng với collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử Trong cáctrường hợp có tắc nghẽn OMC thì có sự tụ tập BC trung tính trong biểu mô ởniêm mạc, các thành phần này gây tác động lên thành OMC và gan như làmột phần của quá trình viêm đường mật đang tiến triển Những thay đổi phảnứng rõ rệt trong biểu mô không nên nhầm lẫn với loạn sản hay ung thư tại nơi

đó

Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng

tế bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạchmáu Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phùmọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp Tại thời điểm này, thành TMthường chứa đựng các BC ưa eosin và các đại thực bào Sự xuất hiện cácnguyên bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật Không

có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa viêm TM có sỏi

và không có sỏi

Trong viêm TM cấp khí phế thũng, TM thường giãn căng, thành TMthường hoại tử, bở mủn dễ tan ra trong khi cắt bỏ Trong khi phẫu thuật khí vàmủ có mùi thối ứa ra từ trong lòng ống TM, khoảng 70% các trường hợp cósỏi ở dạng sắc tố Niêm mạc xuất hiện hoại tử, xung huyết và chảy máu Xétnghiệm vi thể các trực khuẩn gram (+) thường được tìm thấy ở những vùngniêm mạc hoại tử và viêm cấp Các bọt khí thường thấy trong thành TM hoặctrong mô liên kết dưới thanh mạc ,

1.4 Viêm túi mật cấp

VTMC là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyên nhân thườnggặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác như chấnthương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng, thiếu máu cục bộ, rối loạn vậnđộng của túi mật và ống túi mật, tổn thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùnghay ký sinh trùng, bệnh collagen và phản ứng dị ứng ,, Bao gồm 3 thể chínhtrên lâm sàng:

 VTMC do sỏi: Đây là bệnh lý hay gặp nhất chiếm 90 – 95% tổng số

VTMC, thường gặp ở phụ nữ, đặc điểm lâm sàng đa dạng, nó phụ thuộc vào

có hay không có sự tắc nghẽn ống TM, phạm vi thâm nhiễm vi khuẩn thứphát, tuổi BN và các bệnh đi kèm ,

 VTMC không do sỏi: khoảng 5 - 10% VTMC khi mổ không thấy sỏi,

thường xảy ra trên những người già yếu, phụ nữ có thai hoặc kết hợp với cáctình trạng bệnh lý đặc biệt là các chấn thương nặng, bỏng hoặc phẫu thuật Bệnh xuất hiện không thường xuyên nhưng biểu hiện lâm sàng thường nặng

 VTMC khí thũng: đây là một biến thể không thông thường của VTMC

với biểu hiện đặc trưng có khí trong thành TM, lòng TM và khoảng trống xungquanh TM Bệnh thường xuất hiện ở nam giới tuổi từ 50 đến 60, tỷ lệ mắc bệnhở nam gấp 3 lần so với nữ, hay gặp ở BN đái đường và người cao tuổi Các biếnchứng hay gặp là hoại tử và thủng, tỷ lệ tử vong cao

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau quặn gan: thường gặp, cơn đau có thể khác nhau về hình thức,mức độ, và tính chất khác nhau Ở người già, có thể không có đau quặn gan

mà chỉ có dấu hiệu đau khu trú

+ Đau ở vùng thượng vị hay DSP, lan ra sau, lên bả vai phải ,

+ Xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, đau âm ỉ hoặc từng cơn

+ Mức độ đau tăng dần

- Buồn nôn hoặc nôn, rối loạn tiêu hóa ở một số trường hợp

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Hội chứng nhiễm khuẩn

- Sốt: đa số các trường hợp (TH) có sốt với nhiều mức độ, thường là sốtnhẹ, nếu sốt cao kèm cơn rét run có thể đã có biến chứng Ở người già, BNsuy giảm miễn dịch hay đang dùng thuốc chống viêm có thể không sốt

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Khi có sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Vàng da: một số trường hợp vàng da do TM căng to, sỏi ở cổ TM cóthể đè ép vào OMC hoặc ống gan (hội chứng Mirizzi) do sắc tố mật vào máuqua chỗ tổn thương niêm mạc, viêm gan kết hợp với viêm túi mật hoặc doviêm cơ oddi

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Sờ vùng DSP đau, có khi thấy một khối dài, căng to, ấn đau, di động theonhịp thở (nếu thành bụng mỏng), có phản ứng thành bụng vùng DSP Nghiệmpháp Murphy(+) áp dụng cho các trường hợp không sờ thấy TM Khi có biếnchứng viêm phúc mạc do TM hoại tử, thủng: đau bụng lan tỏa, cảm ứng phụcmạc, bụng chướng, bí trung đại tiện,… kèm theo dấu hiệu nhiễm độc (mạchnhanh, hốc hác, lờ đờ,…) ,,,

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm máu

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: số lượng BC tăng cao ≥ 10 G/L,công thức BC chuyển trái

- Sinh hóa máu:

+ Bilirubil toàn phần trong máu tăng và tăng chủ yếu là bilirubil trực tiếpthường gặp khi có hội chứng tắc mật

+ Amylaza tăng khi có biến chứng viêm tụy cấp

+ GOT, GPT tăng nhẹ trong TH hoại tử TM hoặc thấm mật phúc mạc

- Hình ảnh siêu âm điển hình của VTMC

+ TM căng to, chiều dài ≥ 8 cm, chiều rộng ≥ 4 cm

+ Thành TM dày ≥ 4 mm

+ Có thể thấy có dịch quanh TM

+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+): TH đau khi ấn đầu dò vào TM, đây là dấuhiệu khá đặc biệt

- Hình ảnh siêu âm của một số thể VTMC

+ TM viêm mủ: dịch trong TM có phản âm không đều, có hơi trong lòng TM + TM hoại tử: thành TM dày nhưng bờ không đều, có lớp phản âm kémtrong thành TM, có hơi trong thành TM

+ TM thủng: thành TM mất tính liên tục, thấy có dịch dưới gan, dướihoành hay dịch tự do trong ổ bụng

+ Đám quánh TM: thành TM dày, không mất đoạn, mạc nối lớn và cáctạng lân cận bọc quanh TM

+ VTMC do sỏi: ngoài các dấu hiệu đã nêu còn thấy hình đậm âm kèmbóng cản âm, di động theo tư thế người bệnh

+ VTMC kết hợp sỏi OMC: hình ảnh VTMC và sỏi OMC

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để chẩn đoán VTMC không thường xuyên,thường chỉ định trong các trường hợp VTMC không điển hình, khó chẩn đoán,hình ảnh CT cho thấy rõ kích thước, độ dày thành TM, các hình ảnh tổn thươngcủa TM (hoại tử, thủng, áp xe,…) và các tổn thương phối hợp khác

1.4.3 Biến chứng của VTMC

+ Viêm mủ TM: viêm mủ thường xảy ra do diễn biến của viêm TM cấptrong khi ống TM bị tắc nghẽn và bội nhiễm dịch mật bị ứ trệ rồi hoá mủ do vitrùng Lâm sàng tương tự viêm mật quản với đau dữ dội DSP, sốt cao 39 - 400C,rét run, BN trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, BC thường tăng trên15.000/mm3, có nguy cơ nhiễm trùng huyết Gram (-)

+ Hoại tử: là hậu quả của viêm và thiếu máu thành TM, thành TM sẽ dày

ra, thành TM hoại tử lốm đốm dễ mủn nát, các triệu chứng lâm sàng thườngrầm rộ, có thể có sốc…

+ Thủng: thủng có thể tạo thành ba dạng là: thủng khu trú với ápxe quanh

TM, thủng tự do vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể, thủng vào một tạng

rỗng liền kề và hình thành lỗ rò Thủng TM thường xuất hiện từ 48 - 72 giờ kể từkhi có triệu chứng đầu tiên, sớm hơn ở những bệnh nhân đái tháo đường, bệnhtạo keo, viêm tắc động mạch (thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi giảm sức đềkháng) [27].

+ Các biến chứng khác: viêm đường mật, viêm TM mãn, viêm tuỵ vàhiếm hơn là carcinoma TM

1.5 Chẩn đoán viêm túi mật cấp.

1.5.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo

Guidelines 2007 bao gồm:

* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt, tăng bạch cầu.

* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng DSP, vùng DSP sờ có

khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn

* Dấu hiệu hình ảnh của VTMC.

a Siêu âm: thành TM dày ≥ 4 mm TM to (dài ≥ 8 cm, rộng ≥ 4 cm) Sỏi

TM, dịch quanh TM Dấu hiệu Sono-Murphy (+)

b CT scaner ổ bụng: thành TM dày, TM to, có dịch quanh TM Chụp cắtlớp vi tính ổ bụng nếu có thì rất tốt nhưng không bắt buộc

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:

- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ

- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định VTMC

- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có cả 3 dấu hiệu

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm đường mật cấp: BN biểu hiện sốt cao, vàng da, vàng mắt, siêu

âm thấy có giãn đường mật và có sỏi đường mật

- Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: BN thường có tiền sử đau loét, đau đột

ngột dữ dội vùng thượng vị, X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành

- Viêm tuỵ cấp: đau toàn bụng, bụng chướng, các điểm (đầu, thân, đuôi)

tụy đau Xét nghiệm Amylase máu tăng

- Áp xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn với sốt, gan to và đau, rung

gan (+), siêu âm phát hiện áp xe gan

- Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn, mắt vàng nhẹ, xét nghiệm GOT, GPT

tăng rất cao

- Viêm ruột thừa cấp (ở vị trí cao): đau cao ở DSP, sốt, siêu âm thấy

cấu trúc hình ống, ấn không xẹp

1.6 Điều trị viêm túi mật cấp

1.6.1 Điều trị nội khoa

* Điều trị nội khoa bao gồm:

- Bồi phụ nước và điện giải

- Kháng sinh phổ rộng, liều cao: thường sử dụng kháng sinh cefalosporinthế hệ thứ III, trong trường hợp nặng có thể phối hợp với nhóm Immidazone

- Cho thuốc giảm đau, hạ sốt

- Nếu bệnh nhân nôn mửa, có biểu hiện của tắc ruột thì cho đặt sonde dạdày, nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

* Chỉ định của điều trị nội khoa:

- Điều trị nội khoa để chuẩn bị mổ

- Điều trị nội khoa trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng toànthân chưa cho phép để phẫu thuật

- Điều trị nội khoa tạm thời ở các cơ sở không có điều kiện phẫu thuậttrước khi chuyển ngay lên tuyến chuyên khoa

1.6.2 Phẫu thuật cắt túi mật

Điều trị VTMC chủ yếu là phẫu thuật, tùy từng giai đoạn bệnh và từngtrường hợp cụ thể mà có chỉ định phẫu thuật phù hợp

1.6.2.1 Phẫu thuật cắt túi mật kinh điển

Cắt TM qua đường mổ bụng kinh điển đã có lịch sử trên 100 năm (CarlLangerbuch thực hiện đầu tiên tại Berlin năm 1882) Cho đến nay phẫu thuậtnày vẫn được chấp nhận như là phương pháp điều trị triệt để đối với viêm túimật cấp và các biến chứng của nó gây nên Sau khi mở bụng, có thể tiến hànhcắt TM xuôi dòng từ đáy TM đến cổ TM hay ngược dòng từ cổ TM đến đáy

TM, thứ tự có thể thay đổi

Sau khi mổ cắt túi mật kinh điển, cho dù vết mổ có ngắn, bệnh nhânvẫn đau nhiều, hầu hết cần dùng thuốc giảm đau, ống sonde mũi – dạ dày vàdẫn lưu ổ bụng gây khó chịu cho bệnh nhân [10]

1.6.2.2 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Lịch sử phẫu thuật nội soi (PTNS) hiện đại được đánh dấu bởi ca cắt túimật nội soi đầu tiên của bác sĩ Erich Muhe người Đức thực hiện vào ngày 12tháng 9 năm 1985, tuy nhiên lúc bấy giờ ít được mọi người biết đến do thiếuthông tin liên lạc đại chúng Năm 1987, Philippe Mouret (Pháp) thực hiệnthành công ca cắt túi mật nội soi có video hướng dẫn tại Lyon (Pháp), từ đóđến nay phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở nên phổ biến, chỉ định ngày càngmở rộng, áp dụng trong nhiều chuyên khoa trên toàn thế giới

Ở Việt Nam được áp dụng năm 1992 (Bệnh viện Chợ Rẫy) và năm

1993 tại (Bệnh viện Việt Đức), hiện nay đã được triển khai rộng rãi tại cáctỉnh thành trong cả nước PTNS cắt TM đã trở thành lựa chọn hàng đầu trongbệnh lý TM cần mổ, chiếm 90% tổng số cắt TM hiện nay ,

Trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước nhận thấy PTNS có nhiều

ưu điểm vượt trội so với mổ mở kinh điển như giảm đau sau mổ tốt hơn, hậuphẫu nhẹ nhàng, vết mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh mauchóng trở lại làm việc bình thường Phẫu thuật cắt TM nội soi trong điều trịVTMC ở người cao tuổi được cho là an toàn, có kết quả tốt, có tỷ lệ tai

biến và biến chứng thấp Tuy nhiên phẫu thuật viên cần được đào tạo kỹ

về PTNS, đồng thời phải có đầy đủ trang thiết bị và có chỉ định đúng, hợp

* Mức độ nhẹ (Grade I): VTMC ở người khỏe mạnh, không có suy tạng,

mức độ viêm nhiễm của TM ở mức độ nhẹ kiến cho có thể dễ dàng cắt TM antoàn và dễ dàng Khi không có các chỉ số của mức độ trung bình và nặng

* Mức độ trung bình (Grade II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:

- Bạch cầu ≥ 18 000/mm3

- Sờ thấy túi mật lớn

- Thời gian khởi bệnh > 72 giờ

- Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề (viêm phúc mạc mật, áp xequanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thũng)

* Mức độ nặng (Grade III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong

1.6.3.2 Thái độ xử trí viêm túi mật cấp

- Mức độ nhẹ: cắt TM ngay sau khi có chẩn đoán Nếu ban đầu lựa chọnđiều trị bảo tồn ở mức độ này mà BN không đáp ứng với điều trị trong 24 giờđầu thì cân nhắc cắt TM nếu vẫn còn trong vòng 72 giờ khởi bệnh hoặc dẫnlưu mật

- Mức độ trung bình: dẫn lưu mật ngay hoặc dẫn lưu mật khi không đápứng với điều trị ban đầu (có điều kiện và kinh nghiệm thì cắt TM) Nếu có biếnchứng tại chỗ trầm trọng như: viêm phúc mạc mật, áp xe gan, áp xe quanh TMhoặc các trường hợp xoắn TM, viêm túi mật mủ, khí thũng, hoại tử thì phải mổcấp cứu (mở hay nội soi tùy khả năng) kết hợp với điều trị nội khoa tích cực.Chuyển tuyến nếu không có điều kiện phẫu thuật hoặc kinh nghiệm

- Mức độ nặng hay trung bình mà BN có nguy cơ phẫu thuật cao thì dẫnlưu TM ngay kết hợp với điều trị các bệnh toàn thân, kháng sinh, giảm đau…

cắt TM sẽ thực hiện sau 3 tháng khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định

1.7 Hội chứng sau phẫu thuật cắt TM

- Vai trò của TM trong quá trình tiêu hóa là cô đặc mật và giữ cho mậtlưu thông xuống ruột sớm khi ta ăn Khi cắt TM làm mất hai chức năng trên

do đó dẫn đến những rối loạn ở một số người cắt TM: đầy bụng sau bữa ăn,buồn nôn hay ỉa chảy sau khi ăn mỡ, cảm giác nặng tức DSP, đôi khi cónhững cơn đau quặn gan thực sự Việc điều trị bao gồm giữ chế độ ăn, lợi mật

và chống co thắt sau khi loại trừ chắc chắn không có nguyên nhân cơ học nào

- Giãn đường mật chính sau cắt TM: dấu hiệu này được biết tới saucông trình thực nghiêm của Oddi trên chó và sau đó có một số công trình kháckhẳng định Nguyên nhân là do tăng trương lực cơ Oddi sau phẫu thuật Tuynhiên khi đường mật giãn trên mức bình thường thì cần phải tìm các nguyênnhân cơ học để xử lý hơn là cho rằng đó là do cắt TM gây ra

1.8 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý, phẫu thuật ở người cao tuổi

Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, nhữngngười từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) đã xác định người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên đối vớicác nước đang phát triển và 65 tuổi trở lên cho các quốc gia phát triển

1.8.1 Sinh lý người cao tuổi

Già là một hiện tượng tự nhiên của qua trình lão hóa cơ thể, có liênquan chặt chẽ với sự biệt hóa và trưởng thành, tăng trưởng và thoái triển kếtiếp nhau theo một chương trình phát triển cho từng cá thể Khi cơ thể già đithì khả năng thích nghi với mọi thay đổi của môi trường bị biến đổi Quá trìnhnày xảy ra về thời gian và về biểu hiện rất khác nhau ở từng cá thể Vì vậy,trong thực tế, ở cùng một độ tuổi, có người hiện tượng già đến sớm và nhanhchóng dẫn đến lão suy, đầu óc chậm chạp, nhưng cũng có người hiện tượnggià đến muộn, tốc độ già chậm, cho nên dù tuổi cao cơ thể vẫn còn cườngtráng, đầu óc minh mẫn

1.8.2 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi

Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Ở người cao tuổithường có nhiều bệnh mãn tính song song tồn tại, những đợt cấp tính củabệnh mãn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa kể tới cácbiến chứng hay xuất hiện

Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sailệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Các dấu hiệu ít khi có được giátrị chỉ điểm như người trẻ, các triệu chứng chủ quan cũng không rõ nét, triệuchứng khách quan khi thăm khám lu mờ, tiến triển bệnh thường âm thầm,không rầm rộ, bệnh ở người cao tuổi mau ảnh hưởng tới toàn thân dẫn đếnsuy kiệt nhanh chóng và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời

Khả năng hồi phục của người cao tuổi kém Khi mắc bệnh dù đã đượcđiều trị thường lâu hồi phục và trở lại cuộc sống bình thường ngay được

1.8.3 Đặc điểm phẫu thuật ở người cao tuổi

Mặc dù tuổi cao không phải là chống chỉ định của phẫu thuật tuy nhiênở người cao tuổi do quá trình già hóa, chức năng các cơ quan bị suy giảm,chức năng sinh lý của cơ thể bị rối loạn nên khi có stress thì phản ứng bảo vệ

cơ thể và khả năng tự điều chỉnh sinh lý chậm hơn so với người trẻ, người caotuổi thường mắc các bệnh kết hợp kèm theo, do vậy có thể xảy ra tai biến vàbiến chứng trong và sau phẫu thuật ,,

Vấn đề đặt ra trước khi phẫu thuật cho người lớn tuổi phải:

- Thăm khám toàn diện

- Điều trị ổn định các bệnh kết hợp kèm theo

- Chọn thời điểm và phương pháp phẫu thuật thích hợp

- Sau mổ phải theo dõi sát đề phòng các diễn biến xấu xảy ra

Người lớn tuổi chức năng sinh lý của cơ thể bị suy giảm nên khi phẫuthuật có thể có các nguy cơ sau:

- Chịu đựng phẫu thuật kéo dài kém

- Chống đỡ nhiễm trùng giảm, chậm liền sẹo

- Phục hồi nhu động ruột chậm, dễ tắc ruột cơ năng

- Co giãn lồng ngực kém

- Sau khi phẫu thuật dễ làm cho các bệnh kết hợp nặng lên

1.9 Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi.

1.9.1 Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.

Tác giả Teixeira, J P.(2014) phân tích so sánh về PTNS điều trịVTMC đó ở hai nhóm bệnh nhân: nhóm A dưới 65 tuổi, và nhóm B trên 65tuổi Việc chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở các triệu chứng lâm sàng, tăngbạch cầu và siêu âm Phân tích so sánh giữa hai nhóm này cung cấp các kếtquả sau:

Tỷ lệ tử vong: 0% ở nhóm A so với 4,76% ở nhóm B (p = 0,007); Các biếnchứng chung: 5,36% ở nhóm A so với 22,2% ở nhóm B (p <0,001); Biến chứngtrong phẫu thuật: 4,76% ở A so với 4,94% ở nhóm B (p = 0,007); Chuyển mổmở: 12,50% ở nhóm A so với 17,28% trong nhóm B (p = 0,447); Tổn thươngống mật chính: 1,79% ở nhóm A so với 2,47% ở nhóm B (p = 0,447); Thời giannằm viện, bằng hoặc dưới 4 ngày: 72,62% ở nhóm A so với 27,16% ở nhóm B(P <0,001).

Tác giả Annamaneni, R K và cộng sự (2005) nghiên cứu 46 bệnhnhân cao tuổi được PTNS điều trị VTM nhận thấy:

- Tuổi trung bình là 71 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/3

- 48% bệnh nhân được phân loại ASA 3; PTNS chuyển mổ mở là 2%;biến chứng sau phẫu thuật là 13% chủ yếu là viêm phổi Tuổi càng cao thìđiểm ASA càng cao, thời gian mổ lâu hơn và nhiều biến chứng hơn

Tác giả Agrusa, A.và cộng sự (2014) nghiên cứu về vai trò và kết quảcắt túi mật nội soi điều trị VTMC ở 256 BN cao tuổi thấy: tỷ lệ mổ mở chung

là 5.3% trong đó nhóm bệnh nhân ≥80 tuổi có tỉ lệ mổ mở cao nhất 9.2%(p<0.05) PTNS là 94.7% trong đó tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm bệnh nhân

≥80 tuổi cao nhất 1.5% (p>0.05) tác giả có nhận xét tuổi cao là yếu tố nguy

cơ của mổ mở

1.9.2 Các nghiên cứu trong nước

Tác giả Hoàng Việt Dũng (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật VTM ở người cao tuổi thấy:

- Triệu chứng lấm sàng thường gặp là đau DSP 95.8%, sốt 71.4%, rốiloạn tiêu hóa 25.2%, nôn và buồn nôn 60%, sờ thấy túi mật to 4.2%, bạch cầutăng 71,4%, siêu âm có giá trị chẩn đoán cao 100%

- Tỷ lệ mắc bệnh mạn tính kết hợp là 64.7%

- Kết quả sớm sau mổ: tốt 87.4%, trung bình là 8.4%, kém 4.2%

Tác giả Lê Trung Hải (2010) nghiên cứu 71 BN ≥ 60 tuổi được PTNScắt TM do sỏi TM đơn thuần tại Bệnh viện 103, rút ra một số kết luận sau:

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau bụng (100%), rối loạn tiêuhóa (45,1%), điểm TM đau (73,2%), dấu hiệu Murphy (+) 43,7% Siêu âm cógiá trị chẩn đoán cao (100%)

- Tỷ lệ mắc bệnh mạn tính kết hợp 73,2%, hay gặp nhất là các bệnh vềtuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu Trung bình mỗi BN có 1,5 bệnh kết hợp Tìnhtrạng BN trước mổ với ASA 2 và 3 là 62%

- Áp dụng PTNS cắt TM do sỏi TM đơn thuần ở người cao tuổi đã manglại những kết quả khả quan Đánh giá kết quả sớm sau mổ: tốt 91,2%, trungbình 8,8%, không có kết quả kém và tử vong

Tác giả Phạm Thành Suôl và Nguyễn Thanh Quân (2015) nghiên cứutrên 55 BN cao tuổi VTMC được điều trị bằng PTNS kết luận:

-Tuổi hay gặp là từ (60 – 69) chiếm 61.82%, nữ gặp nhiều hơn namchiếm tỷ lệ 76.4% Có tới 98.18% số bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèmtheo, trong đó tăng huyết áp là 83.6%, đái tháo đường là 29.1%

- Kết quả tốt là 84.4%, tỷ lệ biến chứng là 11.1%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Gồm tất cả các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán VTMC vàđược phẫu thuật cắt TM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong thời gian từtháng 8/2016 đến tháng 8/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- BN từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán VTMC và được phẫu thuật (mổmở hoặc mổ nội soi) tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 8/2016 đếntháng 8/2018

- Có kết quả được đánh giá trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý làVTMC, VTM mủ, VTM hoại tử

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, thời điểm

PT, cách thức PT, kết quả GPB, theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- VTMC kèm sỏi đường mật trong và ngoài gan

- VTMC có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày

- Không đủ các dữ liệu hồ sơ bệnh án và theo dõi sau mổ

- Bệnh nhân có điểm phân loại gây mê hồi sức trước mổ ASA > 3

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoáncủa Tokyo Guidelines 2013 bao gồm:

* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân

- Sốt

- Tăng bạch cầu

* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ:

- Đau bụng vùng DSP

- Dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn

- Khối vùng DSP, ấn đau hoặc có phản ứng vùng DSP

* Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp:

- Có sỏi túi mật (hoặc không)

- Kích thước túi mật căng lớn (≥ 4cm chiều ngang)

- Thành túi mật dày phù nề (≥ 4mm nếu BN không có bệnh gan mạn tínhvà/hoặc bụng báng hoặc suy tim phải)

- Các dấu hiệu khác: dấu hiệu Sono-Murphy(+), dịch xung quanh túimật, thành túi mật dày nhiều lớp, thành túi mật có các mảng giảm hồi âm vàtăng sinh mạch máu Càng nhiều dấu hiệu thì giá trị chẩn đoán viêm túi mậtcấp của siêu âm càng cao

* Chẩn đoán xác định VTMC khi:

- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân, 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ vàchẩn đoán hình ảnh là VTMC

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh

 Hồi cứu từ tháng 8/2016 đến tháng 1/2018

 Tiến cứu từ tháng 2/2018 đến tháng 8/2018

2.2.2 Các bước nghiên cứu

- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án in sẵn

- Xử lý thông tin bằng phần mềm SPSS 20.0

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi raviện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.2.2 Tiền sử bệnh lý nội khoa kèm theo

- Bệnh tiêu hóa: xơ gan, viêm gan, viêm tụy

- Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, thiểu năng vành…

- Bệnh hô hấp: hen phế quản, lao phổi…

- Bệnh đái tháo đường

- Bệnh thận - tiết niệu

- Bệnh dạ dày tá tràng

- Bệnh khác (tâm thần, dị ứng…)

2.3.3 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân:

+ Hội chứng nhiễm trùng: môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi

+ Nhiệt độ: sốt hay không sốt ? Sốt ≤ 38˚c; 38 - 39˚c; > 39˚c

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: thời gian xuất hiện cơn đau, vị trí đau, hướng lan, đau dữdội hay âm ỉ, triệu chứng kèm theo đau, buồn nôn hay nôn

+ Tính chất phân của bệnh nhân: bình thường, lỏng hay táo bón

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn toàn bụng: có vết mổ cũ không? Hạ sườn phải có gồ hơn hạ sườn trái?+ Sờ nắn: TM lớn hay không, ấn đau không? Có phản ứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc không?

+ Nghiệm pháp Murphy(+): là dấu hiệu được gọi theo tên của một nhàphẫu thuật nổi tiếng (John B Murphy 1857- 1916) Bệnh nhân được yêu cầuthở vào thật sâu trong khi người khám đè lên vùng TM Nếu TM viêm, cơhoành hạ xuống đẩy TM vào các đầu ngón tay người khám, gây đau và ngừnghít vào đột ngột

2.3.4 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

- Công thức máu:

+ Bạch cầu: <10 G/L; 10-15 G/L; >15 G/L

- Tỷ lệ prothrombin: < 70% ; ≥ 70%

- Các xét nghiệm thường quy khác như:

+ Ure, creatinin máu

+ Đường máu lúc đói: ≤ 7 mmol/l hay > 7 mmol/l

+ GOT, GPT: ≤ 40 UI/l hay > 40 UI/l

+ Bilirubin: ≤ 19 mol/l hay >19 mol/l

+ Điện tim: bình thường, không bình thường (suy vành, thiếu máu cơtim, block nhánh…)

+ Xquang phổi: bình thường, không bình thường (viêm phổi, viêm phếquản, bệnh phổi tắc nghẽn, lao phổi…)