BỆNH án hô hấp ff

TIỀN SỬ• COPD 10 năm, điều trị 2 loại thuốc hít ventolin và symbicort và thở oxy tại nhà, 2 năm gần đây thường xuyên có đợt cấp phải nhập viện, tần suất 5-6 lần/năm.. ❑Tiền sử: •COPD 10

BỆNH ÁN HÔ HẤP

Nhóm 7 – Y4

5 Nghề nghiệp : Nghỉ hưu (trước là quản lí công trình xây dựng)

6 Địa chỉ: Mê Linh, Hà Nội

9 Liên hệ: con trai - ĐT:0982xxxxx

• Rì rào phế nang giảm đáy phổi P

• Rale ẩm 2 đáy phổi

Hiện tại sau 3 ngày điều trị, BN đỡ khó thở, ho khạc ít

đờm trắng, hết sốt

Đánh giá triệu chứng lâm sàng theo thang điểm:

• mMRC = 3đ (khó thở khi đi bộ 100m) , CAT = 23đ

TIỀN SỬ

• COPD 10 năm, điều trị 2 loại thuốc hít (ventolin và

symbicort) và thở oxy tại nhà, 2 năm gần đây thường xuyên có đợt cấp phải nhập viện, tần suất 5-6 lần/năm Nhà bệnh nhân đối diện đường quốc lộ

• Hút thuốc lá 30 bao năm, đã bỏ 10 năm

• Uống rượu nhiều năm 500ml/ngày, giảm số lượng 2

tháng gần đây

• Xung quanh không có người mắc lao

•Viêm loét dạ dày nhiều năm đã điều trị

KHÁM LÂM SÀNG

1 Khám toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ.

• Thể trạng gầy BMI = 17.7 (gần đây bệnh nhân không có gầy sút cân)

• Mặt đỏ, niêm mạc nhợt nhẹ Đầu ngón và môi tím (kể cả khi thở O2, SpO2=90%)

• Ngón tay, ngón chân khum

• Phù nhẹ hai chân, ấn lõm.

• Không xuất huyết dưới da

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

• Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 100 CK/ phút + Huyết áp: 120/80 mmHg

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 30 lần/ phút

2.1 Hệ hô hấp

• Lồng ngực hình thùng, bên phải vồng hơn bên trái, giảm di động theo nhịp thở, khoang liên sườn 2 bên giãn rộng, không sẹo mổ

cũ, không có lỗ rò bất thường

• Kiểu thở ngực, nhịp thở 30 lần/phút, có co kéo cơ hô hấp phụ

• Dấu hiệu Hoover (+)

• Rung thanh tăng đáy phổi P

• Gõ đục đáy phổi P.

• Nghe rì rào phế nang giảm đáy phổi P, rale ẩm, rale nổ rải rác 2 đáy phổi.

KHÁM LÂM SÀNG

- Sờ: Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái , diện đập 3-4

cm, chạm dội Bard (-), dấu hiệu Hartzer (+).

- Nghe: Nhịp tim đều, TS 100 ck/phút; T1, T2 tách đôi.

Không có tiếng thổi bệnh lí.

- Mạch tứ chi bắt rõ, đều 2 bên

KHÁM LÂM SÀNG

2.4 Hệ tiết niệu

• Tiểu không buốt rắt, khoảng 1l/24h, nước tiểu vàng trong, không cặn

• Hố hông lưng cân đối, không sưng nề nóng đỏ.

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)

• Không có điểm đau niệu quản.

KHÁM LÂM SÀNG

2.5 Khám thần kinh – cơ

• Run tay, tần số nhanh, biên độ lớn

• Cơ lực chi trên 5/5 Cơ lực chi dưới: 5/5

• Phản xạ gân xương bình thường

KHÁM LÂM SÀNG

❑Bệnh nhân nam , 70 tuổi, vào viện vì sốt và khó thở Bệnh diễn biến 1 tháng nay

❑Tiền sử:

•COPD 10 năm, điều trị 2 loại thuốc hít (ventolin và symbicort) và thở oxy tại nhà, 2 năm gần đây thường xuyên có đợt cấp phải nhập viện, tần suất 5-6 lần/năm Nhà bệnh nhân đối diện đường quốc lộ.

• Uống rượu nhiều năm 500ml/ngày, giảm số lượng 2 tháng gần đây.

• Xung quanh không có người mắc lao.

• Viêm loét dạ dày nhiều năm đã điều trị.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tím môi, đầu chi kể cả khi thở O2, Sp02=90%

Ngón tay, ngón chân khum

Lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn 2 bên giãn rộng

• HC suy tim phải:

Nhịp tim nhanh 100ck/phút, dấu hiệu Hazer (+), T2 tách đôi

Gan to 4 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, nhẵn, ấn đau tức

Tĩnh mạch cổ nổi

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+/-)

Tiểu 1l/ngày, phù nhẹ ấn lõm 2 chân.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Suy hô hấp mạn - Viêm phổi thùy dưới phổi P- Đợt cấp

COPD gold D - Tâm phế mạn

ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG

• Viêm phổi: Bilan viêm (CTM, Pro-Calcitonin, CRP, máu

lắng), X quang ngực, CT phổi, nuôi cấy đờm định danh vi

khuẩn.

• Loại trừ lao: Phản ứng Mantoux, AFB đờm trực tiếp nhuộm

huỳnh quang.

• Suy hô hấp mạn: khí máu động mạch.

• Tâm phế mạn: Điện tâm đồ, Siêu âm Doppler tim, xét

nghiệm NT pro-BNP.

• COPD: Đo chức năng hô hấp (chưa cần làm ngay)

• Đánh giá hình ảnh gan: Siêu âm ổ bụng.

• Xét nghiệm phục vụ điều trị, sử dụng thuốc: Chức năng gan,

thận, điện giải đồ, đông máu cơ bản.

CÔNG THỨC MÁU

Tham chiếu 13/11 17/11 Đơn vị

HC 4.5-5.9 6.03 6.02 T/L

Hb 135-175 179 175 g/L Hematocrit 0.41-0.53 0.55 0.565 L/L MCV 80-100 90.5 94.0 fL Tiểu cầu 150-400 291 257 G/L

SINH HÓA- ĐIỆN GIẢI ĐỒ

Khoảng tham chiếu 13/11 17/11 Đơn vị

Glucose 4.1-6.0 5.1 13.1 mmol/L Ure 3.2-7.4 5.3 4.7 mmol/L Creatinin 59-104 83 - µmol/L AST < 37 21 29 U/L ALT < 40 15 22 U/L

- Fibrinogen 2-4 6.448 Định lượng D-Dimer <0.48 0.589

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

13/11 14/11 15/11 Khoảng tham

chiếu

pH 7.37 7.39 7.41 7.35 – 7.45 PCO2 63.4 64 57 35-45

PO2 99.3 81 59 83 - 108 HCO3- 36.7 38.7 36.1 22 - 26

Oxy 2l/p BiPAP Oxy 2l/pCPAP

Nhận định: Toan hô hấp mạn phối hợp kiềm chuyển hóa

XÉT NGHIỆM VI SINH

Nuôi cấy và định danh vi khuẩn: Âm tính

AFB đờm : Âm tính

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

Giá trị Đơn vị Khoảng tham chiếu

Phân suất tống máu (EF) 72 % 63 ± 7

Đường kính thất phải 22 mm 16 + 4

X-QUANG NGỰC THẲNG

• Đám mờ vùng thùy dưới phổi P, không

xóa mờ bờ tim

• Dấu hiệu của giãn phế nang: 2 phế

trường tăng sáng, các khoang gian sườn

giãn rộng, vòm hoành dẹt và hạ thấp

• Mạch máu ngoại vi thưa thớt

• Kích thước động mạch thùy dưới phổi

phải to, nghi ngờ TAĐMP

• Vôi hóa cung ĐMC

• Bóng tim không to

• Góc sườn hoành 2 bên nhọn

CT NGỰC

Chụp CTscanner lồng ngực, độ dày lớp cắt 6mm, trước và sau tiêm thuốc cản quang.

• Phổi phải: Khối tổ chức thùy dưới, KT 70x100mm, bờ tua gai, ngấm

thuốc mạnh sau tiêm Hình ảnh giãn phế nang lan tỏa

• Phổi trái: nhu mô đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú hoặc lan tỏa Không thấy tổn thương hình mờ dạng lưới, nốt Không thấy giãn

phế quản, giãn phế nang lan tỏa toàn bộ nhu mô

Kết luận: Khối thùy dưới phổi phải/ giãn phế nang lan tỏa 2 phổi

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Suy hô hấp mạn – Đợt cấp COPD gold D - Tâm phế mạn - TD U phổi bội nhiễm

• Theo dõi đường máu: HbA1c, đường máu tĩnh mạch

• Siêu âm ổ bụng: đánh giá hình ảnh gan

• TD U phổi: Sinh thiết xuyên thành ngực (tìm tế bào ung thư)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• Điều trị đợt cấp COPD: Giảm nhẹ triệu chứng hiện tại, tránh các biến

chứng suy hô hấp nặng, toan hô hấp, dự phòng tái phát đợt cấp.

• Điều trị tâm phế mạn: Điều trị dự phòng chống biến chứng suy tim

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

• Tham khảo hướng dẫn GOLD 2017

• Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp dựa vào lâm sàng:

- Nhẹ: Không có suy hô hấp, thở 20-30 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp, không có rối loạn ý thức; PaCO2 không tang

- Trung bình: Suy hô hấp không nguy kịch, thở >30 lần/ phút, co kéo

cơ hô hấp, không rối loạn ý thức, PaCO2 tăng 50-60 mmHg

- Nặng: Suy hô hấp nguy kịch, thở > 30 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp, rối loạn ý thức, PaCO2 tăng > 60 mmHg hoặc toan hô hấp (pH < 7,25)

=> BN Ở MỨC TRUNG BÌNH (Thở 30 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp,

PaCO2 57mmHg)

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

• Thuốc và liều thuốc tham khảo Dược thư Quốc gia 2007 và 1 số nguồn khác

• Thuốc điều trị gồm 2 nhóm chính: Giãn phế quản và Chống viêm

• Thuốc giãn cơ trơn phế quản:

- Kết hợp nhiều loại thuốc, ưu tiên ngắn, nhanh: SABA và SAMA

- Tăng liều so với liều tại nhà

- Methylxanthin không còn được sử dụng

=> Salbultamol (khí dung) 5mg x 4 lần/ ngày (liều tối đa 10mg x 4 lần/ngày) Ipratropium (khí dung) 250mcg x 4 lần/ ngày (liều tối đa 500mcg x 4

lần/ ngày)

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

•Xử lý nguyên nhân bội nhiễm: Vi khuẩn => Kháng sinh

- BN có nguy cơ mắc VK Gr(+) S.pneumoniae và Gr(-) P

Aeruginosa, H.I, Moraxella Catarrhalis

- BN sử dụng corticoid => Liều cao

- Điều trị 5 -7 ngày

=> Cepholosporin thế hệ 3 (Ceftazidim) 2g x 2 lần /ngày (liều tối

đa 150mg/kg/ ngày tương đương 7,5g/ngày trên BN)

Fluoroquinilon (Levofloxacin) 750mg x 1 lần/ ngày (liều tối đa

1g/ngày)

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

•Nếu cấy đờm khuẩn dương tính, làm kháng sinh đồ

•BN ho đờm => Điều trị long đờm (tăng hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, tránh bội nhiễm tái phát / BN đang sử dụng corticoid)

=> Ambroxol Chlorhydrate 30mg x 3 lần/ngày

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

•Sau khi đợt cấp ổn định, đo chức năng hô hấp của BN xác định mức độ COPD giai đoạn ổn định

•Điều trị giai đoạn ổn định dự phòng đợt cấp

- Tránh tiếp xúc các yếu tố độc hại

- Gold D: Sử dụng LABA + LAMA và Glucorticoid phun hít

thường xuyên trong giai đoạn ổn định

- BN hút thuốc lá nhiều năm + nhiều đợt cấp trong năm: Dùng

KS Macrolide dự phòng (Azithromycin 250mg / ngày)

ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN

• Theo khuyến cáo điều trị của ESC 2015

• Điều trị nguyên nhân tổn thương phổi = Điều trị COPD (đợt cấp

và ổn định)

• BN chưa có suy tim => Chưa cần điều trị thuốc trợ tim

• Điều trị dự phòng cho TAĐMP

- BN phù nhẹ 2 chân, tĩnh mạch cổ nổi => Dùng lợi tiểu

+ BN có hạ Kali máu nhẹ (K: 3,2) => Dùng lợi tiểu giữ Kali

+ Điều trị 3-5 ngày

=> Spironolacton 100mg x 1 lần/ ngày

ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN

• BN có chỉ định điều trị Oxy liệu pháp

+ PaO2 59 < 60mmHg (khi không thở Oxy); Hct 0,56 > 0,55 ; Có biểu hiện tâm phế mạn trên LS

+ Thở oxy liều thấp 1-3l/phút, tại nhà, dài hạn, kéo dài 18h/

ngày; Chọn liều Oxy thích hợp khi nằm viện

+ Mục tiêu: SaO2 90 - 92%; PaCO2 40 - 45mmHg; pH: 7,36 -

7,42

ĐƠN THUỐC

1 Oxy BiPAP 2l/ phút

2 Salbultamol 5mg (Ventolin) x 4 nang

Mỗi lần 1 nang, dùng khí dung 4 lần / ngày

3 Ipratropium 250mcg / 2ml (Atrovent) x 4 nang

Mỗi lần 1 nang, pha dung dịch sinh lý cho đủ 4ml, dùng khí dung 4 lần / ngày

4 Budesonide 0,5mg (Pulmicort) x 4 nang

Mỗi lần 1 nang, dung khí dung 4 lần / ngày

Uống 8 viên 1 lần sau ăn sáng

ĐƠN THUỐC

6 Ceftazidim 1g x 4 lọ

Mỗi lần dùng 2 lọ, ngày 2 lần, pha dung dịch truyền tĩnh mạch

7 Levofloxacin 750mg x 1 lọ

Mỗi lần dung 1 lọ, ngày 1 lần, pha dung dịch truyền tĩnh mạch

8 Ambroxol Chlorhydrate 30mg (Mucosolvan) x 3 viên

Mỗi lần 1 viên, ngày 3 lần

9 Spironolacton 100mg x 1 viên

Mỗi lần 1 viên, ngày 1 lần, uống vào buổi sáng

CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE !!!

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE !!!