BỆNH án hô hấp nội 02

Bệnh sử: Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệ

BỆNH ÁN HÔ HẤP NỘI 02

I Hành chính:

Họ và tên: Trần Văn C Giới tính: Nam Năm sinh: 1935

Địa chỉ: Biển Hồ, Gia Lai

Nghề nghiệp: hưu trí

Nhập viện: 2-4-2012

II Lý do nhập viện: khó thở

III Bệnh sử:

Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm

Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy

Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường

IV Tiền căn :

1 Cá nhân :

a Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở khi phải gắng sức, được bệnh viện địa phương chẩn đoán là hen phế quản, điều trị nhưng không giảm, ghi nhận được tình trạng khó thở tăng dần

Tăng huyết áp chuẩn đoán cách đây 1 năm đã điều trị

b Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

c Thói quen: Hút thuốc lá 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng

d Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

e Dịch tễ: chưa ghi nhận

2 Gia đình: chưa ghi nhận

V Lược qua các cơ quan:

· Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực

· Hô hấp: ho khan, khó thở tăng, phải thở chúm môi

· Tiêu hoá: đi tiêu bình thường,phân vàng đóng khuôn, không nôn, không buồn nôn

· Thận niệu: nước tiểu màu vàng 1,5l/ngày, tiểu không gắt buốt,không mót

· Tứ chi cơ xương khớp: không hạn chế vận động

· Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lí

· Chuyển hoá: sốt

VI Khám: 8 h ngày 2 tháng 4 năm 2012

1) Tổng trạng:

· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

· Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút

Huyết áp: 110/70mmHg

Nhịp thở: 24l/phút

Nhiệt độ: 38,5 độ

SpO2: 96%

FiO2 :60%

· Niêm tím

· Hạch không sờ chạm

· Tuyến giáp không to

· Không phù, không ngón tay dùi trống

2) Khám từng vùng:

a Đầu mặt cổ:

Hạch không sờ chạm

Tuyến giáp không to

Tỉnh mạch cổ không nổi

Khí quản không đẩy lệch

b Ngực :

Nhìn: Lồng ngực hình thùng, không gù vẹo cột sống, di động kém theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường

Phổi: + Sờ: khí quản không lệch, hạch không sờ chạm, rung thanh giảm đều 2 bên +Gõ: vang

+Nghe: âm phế bào giảm 2 phế trường

+ran ẩm, ran ngáy rải rác 2 đáy phổi

Tim: +Sờ: mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm, dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)

+Nghe: T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí

c Bụng:

Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

Sờ: bụng mềm, không đau

Gõ : vùng đục trước gan, gõ trong khắp bụng

Nghe: nhu động: 6l/phút

Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-)

d Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, không ngón tay dùi trống

VII Tóm tắt bệnh án:

- Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện vì ho

- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho it,khó thở nhiều, tăng dần phải thở chúm môi đau ngực nặng ngực sốt sau khi nhập viện

- Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm,gõ vang, âm phế bào giảm,rale ẩm, rale ngáy rãi rác 2 đáy phổi

- Tiền căn: hút thuốc 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng

VIII Đặt vấn đề:

- Khó thở

- Hội chứng nhiễm trùng

IX Chẩn đoán sơ bộ : đợt cấp COPD/ viêm phổi bệnh viên/ suy hô hấp

X Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phế quản

- Áp xe phổi

- Lao phổi

XI Biện luận:

1 Khó thở cấp hay mạn:

Bệnh nhân đã khó thở 1 năm nay, hút thuốc lá 30 pack-year

=>khó thở mạn

2 Các nguyên nhân gây khó thở mạn

a Bệnh lý tim mạch:

Không có tiền căn bệnh lý tim mạch, ho có đờm không phải ho khan, khó thở khi gắng sức nhưng không giảm khi nghĩ ngơi, T1, T2 đều rõ

=>ít nghĩ đến do bệnh tim mạch

Cần làm siêu âm tim

b Bệnh lý màng phổi:

Bệnh nhân ho khan, không có hội chứng 3 giảm, không đau ngực kiểu màng phổi

=>ít nghĩ đến

Cần làm X-quang phổi

c Bệnh lý phổi, bệnh lý đường hô hấp

+ Hen phế quản: bệnh nhân và gia đình không ghi nhận tiền căn hen phế quản, dị ứng từ trước=>ít nghĩ đến

+ Viêm phế quản mạn tính: bệnh nhân không có ho kéo dài 2 tháng 1 năm và 2 năm liên tiếp=>ít nghĩ đến viêm phế quản mạn tính

+ Khí phế thũng: tiền căn hút thuốc lá 30 pack-year, khó thở tăng dần, thở chúm môi, khó thở thì thở ra, ho đàm ít, bệnh nhân có tím, lồng ngực hình thùng, gian sườn giãn rộng, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh giảm

=>nghĩ nhiều nhất

Cần làm hô hấp kí

+ K-phổi: bệnh nhân ăn uống được, không sụt cân=>ít nghĩ đến hơn

Cần làm CT-scan phổi

3 Hội chứng nhiễm trùng

Sau khi nhập viện >48 giờ, bệnh nhân có sốt, môi khô lưỡi bẩn, nhưng ho giảm dần=>nghi ngờ có nhiễm khuẩn bệnh viện

Cần chụp X-quang, xét nghiệm huyết học, huyết thanh chuẩn đoán

XII Đề nghị cận lâm sàng:

- Hô hấp ký

- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hoá máu, ion đồ, ECG, X-quang ngực thẳng

- Xét nghiệm chẩn đoán

X-quang phổi

CT- ngực

Nội soi khí phế quản