Bệnh án hô hấp

B nh s ệnh sử ử  B nh di n bi n 3 ngày nay, kh i phát tr xu t hi n ch y n ện : Ho, khò khè ễn biến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện c

 II Chuyên môn

1 Lí do vào vi n : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè

2 B nh s ệnh sử ử

 B nh di n bi n 3 ngày nay, kh i phát tr xu t hi n ch y n ện : Ho, khò khè ễn biến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ẻ xuất hiện chảy nước ất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ảy nước ước c mũi trong, ng t mũi, ho húng h ng trong ngày, sau ho có ch ra ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ớc

đ m vàng kèm khò khè , ngoài ra tr không có s t, không th ờm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ẻ xuất hiện chảy nước ốt, không thở ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước nhanh, không có ti ng th b t th ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ất hiện chảy nước ườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng, đi ngoài phân s t, ti u ện : Ho, khò khè ểu trong -> đi khám t i b nh vi n t nhân ch n đoán viêm mũi ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè ư ẩn đoán viêm mũi

h ng c p cho đ n v nhà đi u tr , sau u ng thu c 1 ngày tr ọng cấp cho đơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ất hiện chảy nước ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ốt, không thở ốt, không thở ẻ xuất hiện chảy nước không đ ho, còn ho nhi u đ m vàng, xu t hi n khò khè nhi u ỡ ho, còn ho nhiều đờm vàng, xuất hiện khò khè nhiều ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ờm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ

h n, m th y tr th nhanh h n, bú ng t quãng, qu y khóc ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc ất hiện chảy nước ẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ất hiện chảy nước nhi u, xu t hi n đi ngoài phân l ng tóe n ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ước c 10 l n/ngày, ần/ngày,

phân vàng l n nh y , không l n máu ẫn nhầy , không lẫn máu ần/ngày, ẫn nhầy , không lẫn máu  vào vi n Nhi TW Hi n ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè

t i sau 10 gi vào vi n, tr bú đ ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ờm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ện : Ho, khò khè ẻ xuất hiện chảy nước ược dài hơi, không sốt, không c dài h i, không s t, không ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ốt, không thở khò khè, còn ho l c x c đ m, đi ngoài 3 l n/ ngày, phân s t ọng cấp cho đơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ọng cấp cho đơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ờm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ần/ngày, ện : Ho, khò khè

vàng,còn l n ít nh y , ti u trong ẫn nhầy , không lẫn máu ần/ngày, ểu

3 Ti n s ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ử

3.1 B n thân ảy nước

- S n khoa : ảy nước

Con l n 2, thai t nhiên, sinh th ần/ngày, ự nhiên, sinh thường, đủ tháng (38 tuần ), cân nặng lúc sinh ườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng, đ tháng (38 tu n ), cân n ng lúc sinh ủ tháng (38 tuần ), cân nặng lúc sinh ần/ngày, ặng lúc sinh 3200g, sinh ra khóc ngay

M trong quá trình mang thai m b viêm âm đ o do n m tr ẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc ẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ất hiện chảy nước ước c sinh 4 tu n ần/ngày,

ch n đoán t i BV s n TW đi u tr kh i sau 1 tu n ẩn đoán viêm mũi ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ảy nước ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ần/ngày,

- B nh t t : Ch a phát hi n b nh lí gì tr ện : Ho, khò khè ật : Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây ư ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè ước c đây

-Tiêm ch ng : Tr đã đ ủ tháng (38 tuần ), cân nặng lúc sinh ẻ xuất hiện chảy nước ược dài hơi, không sốt, không c tiêm 1 mũi VgB lúc sinh, 1 mũi lao U ng 1 li u ốt, không thở ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ Rota

- Dinh d ưỡ ho, còn ho nhiều đờm vàng, xuất hiện khò khè nhiều ng : Tr hi n t i đang bú m hoàn toàn ẻ xuất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc

- Phát tri n tâm th n vân đ ng : Bi t nhìn theo m , nhìn theo đ v t, ch a ểu ần/ngày, ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc ồ vật, chưa ật : Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây ư

bi t l y ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ẫn nhầy , không lẫn máu

3.2 Gia đình

Trong gia đình không ai có bi u hi n ho s t ểu ện : Ho, khò khè ốt, không thở

4, Khám b nh ệnh sử

4.1 Khám vào vi n : t i khoa A2 ện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra

Tr t nh, không s t, ẻ xuất hiện chảy nước ỉnh, không sốt, ốt, không thở

Th nhanh, khò khè nhi u, RLLN(+), SpO2 90% ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ

Ph i thông khí đ u , ran m nh h t 2 bên ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ẩn đoán viêm mũi ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra

Tim đ u rõ, t n s 150ck/p, m ch ngo i vi b t rõ, đ u ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ần/ngày, ốt, không thở ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ần/ngày, chi h ng m, refill <2s ồ vật, chưa ất hiện chảy nước

B ng m m, không chụng mềm, không chướng, gan lách không to ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ước ng, gan lách không to

4.2 Khám hi n t i : sau 10 gi vào vi n, t i khoa hô h pện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ờm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ất hiện chảy nước 4.2.1 Khám toàn thân

Tr t nh, không s t ẻ xuất hiện chảy nước ỉnh, không sốt, ốt, không thở

Th oxy mask 4l/pởi phát trẻ xuất hiện chảy nước

Da, niêm m c, môi h ng ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ồ vật, chưa

Không phù, không xu t huy t dất hiện chảy nước ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ước i da

DHST : M 120l/p, nhi t đ 37 đ C, NT 60l/p, SPO2 99%ện : Ho, khò khè ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa

CN 7kg ( 0-2 SD )

4.2.2 Khám c quan ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ

a Hô h p ất hiện chảy nước

Tr th oxy mask 4l/p, sp02 99% ẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước

Th b ng, nh p th đ u, không có rút lõm l ng ng c, ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ụng mềm, không chướng, gan lách không to ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ồ vật, chưa ự nhiên, sinh thường, đủ tháng (38 tuần ), cân nặng lúc sinh

không co kéo c hô h p ph , không có ti ng th b t ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ất hiện chảy nước ụng mềm, không chướng, gan lách không to ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ất hiện chảy nước

thườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng

T n s th : 60l/p ần/ngày, ốt, không thở ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước

Ph i thông khí rõ đ u 2 bên, r i rác ran m to nh h t 2 ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ảy nước ẩn đoán viêm mũi ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra bên trườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng ph i ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên

b Khám tim m ch ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra

L ng ng c cân đ i ồ vật, chưa ự nhiên, sinh thường, đủ tháng (38 tuần ), cân nặng lúc sinh ốt, không thở

M m tim KLS IV đỏng tóe nước 10 lần/ngày, ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng gi a đòn T ữa đòn T

Tim nh p đ u, t n s 120l/p, T1 T2 rõ, không có ti ng ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ần/ngày, ốt, không thở ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước tim b nh lí ện : Ho, khò khè

M ch ngo i vi b t rõ, đ u chi h ng m, refill<2s ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ần/ngày, ồ vật, chưa ất hiện chảy nước

C Khám tiêu hóa

B ng m m, không chụng mềm, không chướng, gan lách không to ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ước ng

Ph n ng thành b ng (-) ảy nước ứng thành bụng (-) ụng mềm, không chướng, gan lách không to

C m ng phúc m c (-) ảy nước ứng thành bụng (-) ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra

D Khám th n kinh ần/ngày,

Tr t nh táo, ch i ngoan ẻ xuất hiện chảy nước ỉnh, không sốt, ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ

Không có t th b t thư ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ất hiện chảy nước ườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng

Thóp ph ng, Đ ng t 2 bên đ u, PXAS (+)ẳng, Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+) ồ vật, chưa ử ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ

Không y u li t v n đ ng ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ật : Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa

E Các c quan b ph n khác ch a phát hi n b t ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa ật : Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây ư ện : Ho, khò khè ất hiện chảy nước

thườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng

5 Tóm t t b nh án ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ện : Ho, khò khè

B nh nhân nam 3 tháng tu i, vào vi n vì ho, khò khè B nh di n bi n 3 ngày ện : Ho, khò khè ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè ễn biến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước nay Qua thăm khám h i b nh và tham kh o b nh án phát hi n các HC, TC sau : ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ện : Ho, khò khè ảy nước ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè

- HC viêm long đ ườm vàng kèm khò khè , ngoài ra trẻ không có sốt, không thở ng hô h p trên : Ho húng h ng, ng t mũi, ch y n ất hiện chảy nước ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ảy nước ước c mũi trong

- TC t i ph i : Ho húng h ng, khò khè, ph i thông khí rõ, ran m to nh h t ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên ắng trong ngày, sau ho có chớ ra ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên ẩn đoán viêm mũi ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra

r i rác 2 bên ph i ảy nước ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên

- HC suy hô h p đ I : lúc vào vi n :th nhanh 60l/p, th đ u, có RLLN, SPO2 ất hiện chảy nước ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa ện : Ho, khò khè ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ 90% không oxy, không tím Hi n t i không còn suy hô h p : tr th đ u, NT ện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ất hiện chảy nước ẻ xuất hiện chảy nước ởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ 60l/p, SPO2

- HCNT(-) : không s t ốt, không thở

- TC tiêu hóa : Đi ngoài phân l ng tóe n ỏng tóe nước 10 lần/ngày, ước c 10l/ngày , phân vàng, l n nh y, ẫn nhầy , không lẫn máu ần/ngày, không l n máu, xu t hi n t ngày th 2 c a b nh,hi n t i đi ngoài phân s t ẫn nhầy , không lẫn máu ất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ừ ngày thứ 2 của bệnh,hiện tại đi ngoài phân sệt ứng thành bụng (-) ủ tháng (38 tuần ), cân nặng lúc sinh ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ện : Ho, khò khè 3l/ ngày , phân vàng còn l n nh y ẫn nhầy , không lẫn máu ần/ngày,

- Không có d u hi u m t n ất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ất hiện chảy nước ước c

- Ti n s b n thân ch a phát hi n b nh lí gì tr ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ử ảy nước ư ện : Ho, khò khè ện : Ho, khò khè ước c đây, m trong quá trình ẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc mang thai b viêm âm đ o do n m phát hi n tr ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ất hiện chảy nước ện : Ho, khò khè ước c sinh 4 tu n, trong gia đình ần/ngày, không ai có ho sôt

6 Ch n đoán s b : ẩn đoán viêm mũi ơn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa

VPQP – SHH đ I hi n t i đã h t- Tiêu ch y c p không ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa ện : Ho, khò khè ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ảy nước ất hiện chảy nước

m t nất hiện chảy nước ước c

7 Đ xu t CLS ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ất hiện chảy nước

Ch n đoán b nh: XQ ph i ẩn đoán viêm mũi ện : Ho, khò khè ổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên

CĐ nguyên nhân : Test nhanh RSV, C y d ch t h u, soi ất hiện chảy nước ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ỵ hầu, soi ần/ngày,

tươn về nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ i phân, c y phân ất hiện chảy nước

Đánh giá tình tr ng viêm : CTM ( b ch c u, b ch c u ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ần/ngày, ạt mũi, ho húng hắng trong ngày, sau ho có chớ ra ần/ngày, trung tính ), CRP

Đánh giá suy hô h p : Khí máu ất hiện chảy nước

XN đi u tr : Ch c năng gan th n ề nhà điều trị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ ứng thành bụng (-) ật : Chưa phát hiện bệnh lí gì trước đây

8 K t qu CLS đã có ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ảy nước

XQ ph i: theo dõi viêm ph qu nổi thông khí đều , ran ẩm nhỏ hạt 2 bên ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ảy nước

Test nhanh RSV (+) , test cúm A,B (-)

8.72 G/L , RBC 4.26 T/L Hb 112g/l, MCV 79.8 fL, MCH 26,3 pg , Ti u c u 638G/L ểu ần/ngày,

9 Ch n đoán xác đ nh ẩn đoán viêm mũi ị, sau uống thuốc 1 ngày trẻ

VPQP-SHH đ I hi n đã h t – RSV (+) – tiêu ch y c p ộng : Biết nhìn theo mẹ, nhìn theo đồ vật, chưa ện : Ho, khò khè ến 3 ngày nay, khởi phát trẻ xuất hiện chảy nước ảy nước ất hiện chảy nước không m t nất hiện chảy nước ước c