phiếu phỏng vấn cá nhân sử dụng rượu bia

Không - Nếu không-> chuyển sang B5 -Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua: ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này 6

Trang 1

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN

BẢNG HỎI DÀNH CHO CÁ NHÂN

Đối tượng điều tra: Người có độ tuổi từ 16 – 65 trong hộ gia đình

PHẦN A: MỘT SỐ THÔNG TIN CÁ NHÂN

Xin anh/chị vui lòng cung cấp một số thông tin cá nhân sau:

A1

Họ và tên người trả lời ………

Mã cá nhân A2 Số điện thoại ………

A2 Anh/chị sinh năm nào? (dương lịch) /

(99/9999=không nhớ tháng/ năm) A2 Tình trạng hôn nhân của anh/chị? Độc thân……….1

Đã kết hôn……… 2

Đã ly hôn/ly thân……… 3

Góa……… 4

A3 Anh/chị là người dân tộc nào? Kinh……… 1

Khác……… 2

A4 Anh/chị đã có con chưa? Nếu có anh/chịđã có mấy con? Chưa có con……… 1Số con: ……….2

A5 Anh/chị có Bảo hiểm y tế không? Có……….1

Không ……… 2

A6 Thu nhập bình quân của anh/chị trong

Trang 2

PHẦN B THÔNG TIN VỀ BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ CHO BỆNH TẬT

B1 Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì không?

1 Có 2 Không

- Nếu không-> chuyển sang B5

-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng

qua:

(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)

6 Đau bụng, tiêu chảy

7 Ngứa, nổi mẩn, bệnh da

8 Bồn chồn, lo lắng mất ngủ

9 Tai nạn, chấn thương

10 Khác(ghi rõ)

11 Khác(ghi rõ)

B2 Tổng hợp những triệu chứng nói trên, trong vòng 1 tháng

qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương mấy

lần?

B3 Khi có vấn đề kể trên trong 1 tháng qua, anh/chị có đến cơ sở y tế hay khi khám chữa

bệnh ở đâu không ? (Nhiều lựa chọn)

Trang 3

Đến thầy lang 3 3 3 3 3

Khác (ghi cụ thể)

B4 Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí bao nhiêu cho vấn đề sức khỏe trên:

(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh ) (Đơn vị tính: đồng)

Chi phí khám bệnh

Chi phí xét nghiệm

Chi phí thuốc

Chi phí ngày giường

Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân

viên y tế,….)

Tổng cộng:

B5 Trong vòng 1 năm qua, anh/chị có được bác sĩ chẩn đoán, đã hoặc đang điều trị các

bệnh nào không?

1 Có 2 Không  chuyển C1

-Nếu có, thì đó là bệnh gì? (ĐTV khoanh tròn vào mã bệnh và ghi số lần điều trị)

Mã Chấn thương cấp tính/Bệnh mạn tính Số lần điều trị

Các bệnh có rượu là nguyên nhân chính A12 Hội chứng Cushing giả do rượu

A13 Rối loạn tâm thần và hành vi do rượu

Trang 4

A14 Thoái hóa hệ thần kinh do rượu

A15 Viêm dây thần kinh do rượu

A16 Bệnh cơ do rượu

A17 Bệnh lý cơ tim do rượu

A18 Viêm dạ dày do rượu

A19 Bệnh gan do rượu

A20 Viêm tụy mạn tính do rượu

A21 Ngộ độc Ethanol

A22 Ngộ độc Methanol

A23 Ngộ độc cồn không xác định

A24 Ngộ độc do phơi nhiễm với rượu

Bệnh lý u ác tính A25 U môi, miệng và hầu họng ác tính

A26 U thực quản ác tính

A27 U đại tràng ác tính

A28 U trực tràng ác tính

A29 U gan, túi mật ác tính

A30 U thanh quản ác tính

A31 U vú ác tính

Bệnh lý ở hệ tiêu hóa A32 Giãn tĩnh mạch thực quản

A33 Hội chứng chảy máu dạ dày thực quản

A34 Bệnh gan không xác định

A35 Sỏi mật

A36 Việm tụy cấp và mạn tính

Trang 5

Bệnh lý ở hệ tuần hoàn A37 Tăng huyết áp

A38 Thiếu máu cơ tim

A39 Rối loạn nhịp tim

A40 Suy tim

A41 Đột quỵ do xuất huyết não

A42 Đột quỵ do nhồi máu não

Bệnh da

Bệnh nội tiết A44 Đái tháo đường

Bệnh tâm thần A45 Động kinh và trạng thái động kinh

Chấn thương A46 Tai nạn giao thông

A47 Tai nạn giao thông khi đi bộ

A48 Tai nạn giao thông đường thủy

A49 Tại nạn giao thông đường hàng không

A50 Chấn thương do ngã

A51 Tai nạn lao động

A52 Tai nạn do súng

A53 Chết đuối

A54 Trào ngược dạ dày thực quản

A55 Bỏng nóng

A56 Bỏng lạnh

A57 Tự gây thương tích

A58 Chấn thương

Bệnh khác

Trang 6

A59 Sảy thai

A60 Khác………

A61 Khác………

A62 Khác………

B6 Trong 1 năm qua, anh chị có điều trị các bệnh nói trên hay không? Nếu có thì là bệnh nào? (ĐTV ghi mã bệnh) 1 Không  chuyển C1 2 ………

3 ………

4 ………

5 ………

6 ………

Mã bệnh

B7 Tổng số lần điều trị:

B8 Trong 1 NĂM QUA, anh/chị có đến những cơ sở y tế sau để điều trị cho lần chấn

thương cấp tính/ bệnh mạn tính không? (Nhiều lựa chọn)

Trang 7

Câu CÂU HỎI

Mã bệnh

Khác (ghi cụ thể)

B9 Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí sau để điều trị lần lần chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính liên quan đến rượu/bia là bao nhiêu:

(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh ) (Đơn vị tính:

đồng)

Chi phí khám bệnh

Chi phí xét nghiệm

Chi phí thuốc

Chi phí ngày giường

Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân viên

y tế ….)

Tổng cộng:

B10 Anh/chị cho biết lần điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính này anh/chị có được miễn giảm không?

Không nhớ /Không biết  chuyển

B11 Tổng số tiền anh/chị được miễn giảm là bao nhiêu? (Đơn vị tính: đồng)

(ĐTV ghi tổng chi phí được miễn giảm cho tất cả các lần điều trị của 1 bệnh )

Số tiền

Trang 8

B12 Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí sau để điều trị chấn thương cấp

tính/ bệnh mạn tính là bao nhiêu: (Đơn vị tính: đồng)

(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh ) (Đơn vị tính:

đồng)

Chi phí đi lại từ nhà đến cơ sở y tế

(tính 2 chiều)

Chi phí ăn uống dưỡng bệnh

Chi khác

Tổng cộng

B13

Anh/chị hãy cho biết thu nhập của anh/chị bị mất đi do phải nghỉ việc trong lần chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính là bao nhiêu:

= số ngày nghỉ x thu nhập/ngày (Đơn vị tính:

đồng)

Số ngày nghỉ

Thu nhập mất đi

B14 Anh/chị hãy cho biết người chăm sóc anh/chị phải chi các chi phí sau trong lần điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính của anh/chị là bao nhiêu:

(ĐTV ghi tổng chi phí của tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh ) (Đơn vị tính:

đồng)

Chi phí đi lại của người chăm sóc

(tính 2 chiều)

Chi phí do thu nhập mất đi do phải

nghỉ việc để chăm sóc người ốm

PHẦN C: CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG (SF12)

C1 Nhìn chung, anh/chị cho rằng sức khỏe hiện

tại của bản thân mình như thế nào?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh

1 lựa chọn)

Tuyệt vời 1

Rất tốt 2

Tốt 3

Tạm ổn 4

Kém 5

Không biết, không trả lời 99

C2 Trong một ngày bình thường, tình trạng sức khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt động vừa phải, ví dụ như: chuyển một cái bàn, làm việc nhà, nấu nướng, cho lợn, gà ăn không? (ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn) Có, hạn chế nhiều 1

Có, hạn chế một phần 2

Không hạn chế 3

C3 Trong một ngày bình thường, tình trạng sức khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt động như lên một vài tầng cầu thang, hoặc lên một đoạn dốc ngắn, hoặc xách một vài xô nước, hoặc bê vác những vật nặng không? (ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn) Có, hạn chế nhiều 1

Có, hạn chế một phần 2

Không hạn chế 3

Trang 9

C4 Trong 1 tháng qua, sức khỏe có làm cho anh/

chị không hoàn thành được công việc hoặc

hoạt động hàng ngày như mong muốn không?

Có 1

Không 2

C5 Trong 1 tháng qua, sức khỏe có làm cho anh/ chị phải hạn chế bớt công việc hoặc các hoạt động khác hàng ngày không? Có 1

Không 2

C6 Trong 1 tháng qua, có bất cứ vấn đề cảm xúc nào (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo lắng) làm cho anh/chị không hoàn thành công việc hay các hoạt động khác hàng ngày như mong muốn không? Có 1

Không 2

C7 Trong 1 tháng qua, có bất cứ vấn đề cảm xúc nào (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo lắng) làm cho anh/chị không thực hiện công việc hay các hoạt động khác hàng ngày Ở MỨC CẨN THẬN NHƯ TRƯỚC không? Có 1

Không 2

C8 Trong 1 tháng qua, ĐAU MỎI NGƯỜI đã ảnh hưởng đến công việc thường ngày của anh/chị (bao gồm cả việc trong nhà và ngoài nhà) ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn) Không ảnh hưởng gì 1

Ảnh hưởng một chút 2

Ảnh hưởng vừa phải 3

Ảnh hưởng nhiều 4

Rất ảnh hưởng 5

C9 Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy an tâm, thư thái (thoải mái tinh thần) ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn) Luôn luôn 1

Hầu hết thời gian 2

Khá nhiều 3

Thỉnh thoảng 4

Đôi khi 5

Không lúc nào 6

C10 Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy tràn trề sức lực ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn) Luôn luôn 1

Khá nhiều 3

Thỉnh thoảng 4

Đôi khi 5

Không lúc nào 6

C11 Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy buồn bã, chán nản ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn) Luôn luôn 1

Khá nhiều 3

Thỉnh thoảng 4

Đôi khi 5

Không lúc nào 6

Trang 10

C12 Trong 1 tháng qua , sức khỏe thể chất hay

các vấn đề cảm xúc ảnh hưởng đến các hoạt

động xã hội của anh/chị (như thăm bạn bè,

người thân) ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình

huống trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn)

Luôn luôn 1

Khá nhiều 3

Thỉnh thoảng 4

Đôi khi 5

Không lúc nào 6

D13 Trong Trong 1 năm qua, anh/chị có bị gặp những vấn đề sau do người khác sử dụng rượu bia gây ra? Các vấn đề Số lần 0 Không 1 Giảm năng suất lao động/học tập 2 Không đảm bảo giờ làm việc/giờ học 3 Bất hòa với đồng nghiệp/bạn học 4 Bị đuổi việc/bị đuổi học 5 Bị thiệt hại tài sản 6 Bạo lực gia đình 7 Bị tai nạn giao thông 8 Bị tai nạn lao động 9 Bị đánh nhau nơi công cộng 10 Gặp vấn đề với pháp luật 11 Có hành vi tình dục không kiểm soát C14 Những vấn đề đó có gây thiệt hại về kinh tế cho anh/chị không? Nếu có thì xin anh/chị cho biết tổng số tiền anh/chị bị thiệt hại là bao nhiêu? ……… đồng PHẦN D: THÔNG TIN SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG RƯỢU BIA CÂU HỎI TRẢ LỜI D1 Anh/chị đã bao giờ uống rượu bia chưa? 0 Chưa bao giờ  kết thúc phỏng vấn 1 Có 2 Không trả lời kết thúc phỏng vấn D2 Anh/chị bắt đầu sử dụng rượu bia từ năm bao nhiêu tuổi? ……… tuổi D3 Hãy cho biết 3 loại rượu, bia anh/chị hay sử dụng nhất theo thứ tự từ nhiều nhất đến ít nhất? (ĐTV nghe đối tượng trả lời và chọn 3 tình huống phù hợp) Loại Thứ tự 1 Bia hơi 2 Bia chai/lon 3 Bia tươi 4 Bia ngoại 5 Rượu thuốc 6 Rượu dân tự nấu 7 Rượu nhà máy 8 Rượu nhập khẩu 9 Khác………

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG RƯỢU BIA TRONG 1 NĂM (12 tháng) TRỞ LẠI ĐÂY Để có thể ước lượng được lượng rượu bia đã sử dụng theo cốc chuẩn, hãy sử dụng TRANH RƯỢU

Trang 11

sau đây (Một cốc chuẩn được tính bằng 1 cốc bia 330 ml với hàm lượng cồn là 5% = 1 chén 40 ml rượu 40độ = 1cốc 100 ml rượu vang 12 độ)

D4 Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên uống

bia/ rượu hay không? Không bao giờ……….0 Trên 1 tháng / 1 lần……… 1

2-4 lần 1 tháng……….2

2-3 lần 1 tuần……… 3

 4 lần một tuần……… …4

D5 Một ngày bình thường có uống bia rượu, anh/chị thường uống bao nhiêu? (Qui ra cốc chuẩn) ≤1 – 2 cốc……… … 0

3 – 4 cốc……… 1

5 – 6 cốc……… 2

7 – 9 cốc……… 3

Trên 10 cốc……….4

D6 Anh/chị có thường xuyên uống từ 6 cốc bia, hoặc 6 chén rượu trở lên trong một lần không? ( nghĩa là 6 cốc bia 333 hoặc 6 chén rượu hạt mít 35 -40 độ) Không bao giờ………0

Trên 1 tháng / 1lần……… 1

Hàng tháng……….2

Hàng tuần……… 3

Hàng ngày/gần như hàng ngày…… 4

D7 Trong 1 năm qua, mỗi khi uống bia, rượu anh/chị có thường xuyên không thể dừng lại được không? Không bao giờ………0

D8 Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên bị thất bại trong những công việc hàng ngày vì đã uống bia, rượu không? Không bao giờ………0

D9 Trong 1 năm qua, sau mỗi lần uống nhiều, anh/chị có phải uống bia, rượu vào buổi sáng hôm sau để có thể làm việc được bình thường không? Không bao giờ………0

D10 Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên cảm thấy hối hận hay có lỗi sau khi uống bia/rượu không? Không bao giờ………0

D11 Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên không thể nhớ lại những gì đã xảy ra trong khi uống rượu bia không? Không bao giờ………0

Trên 1 tháng / 1lần……….1

D12 Bản thân anh/chị và những người khác xung quanh có ai bị chấn thương do anh/chị đã uống bia, rượu gây ra không? Không……….1

Có nhưng không phải trong vòng 1 năm qua ……… 2

Trang 12

D13 Trong số những người họ hàng, bạn bè của

anh/chị và các bác sĩ, nhân viên y tế, có ai đã và

đang quan tâm đến việc uống bia rượu của anh/

chị nói rằng anh/chị nên dừng uống bia, rượu lại

không?

Không……….1

Có nhưng không phải trong vòng 1 năm qua ……… 2

Có, trong vòng 1 năm qua………… 3

D14 Trong 1 năm qua, anh/chị đã có bao nhiều lần say xỉn do rượu bia? Không bao giờ………0

D15 Trong 1 tuần qua, anh/chị đã uống bao nhiêu rượu/bia? (Tính ra cốc chuẩn) … ……… cốc chuẩn D16 Mức uống rượu bia đó nhiều hơn hay ít hơn bình thường (so với 1 tuần bình thường)? Nhiều hơn……… 1

Bình thường……… 2

Ít hơn……… 3

D17 Trong 1 tuần qua, với lượng rượu bia mà anh/chị đã uống, nếu quy ra tiền thì là bao nhiêu? (tính cả lượng rượu bia anh/chị uống mà không phải trả tiền) ……….000 đồng D18 Anh/chị đã chi phí bao nhiêu tiền cho mua rượu, bia trong vòng 1 tuần qua? ……….000 đồng UỐNG RƯỢU/BIA THEO HOÀN CẢNH: Các câu hỏi từ số D19 đến D25 nhằm thu thập các thông tin về LẦN UỐNG RƯỢU/BIA GẦN NGÀY PHỎNG VẤN NHẤT trong 1 năm qua. (Tính từ ngày thu thập số liệu là ngày hôm nay) D19 Lần uống rượu/bia gần đây nhất của anh/chị là cách ngày hôm nay bao nhiêu ngày? 1 ……… ngày 99 Không nhớ D20 Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị uống vì lý do gì (lễ hội, giỗ, đám cưới, đám ma, họp lớp, liên hoan…)? 1

0 Không phải là dịp đặc biệt

99 Không nhớ

D21 Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị

uống vào ngày nào? 1 Ngày thường (tính từ thứ hai đến chiều thứ sáu)

2 Cuối tuần (tính từ tối thứ sáu, ngày thứ bảy và ngày chủ nhật)

3 Ngày lễ/tết

D22 Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị

uống vào thời gian nào trong ngày? (có thể chọn

nhiều lựa chọn nếu uống từ 4 h chiều đến 10 h

tối)

1 Buổi sáng

2 Buổi trưa

3 Buổi chiều

4 Buổi tối

5 Khuya/tối muộn (11-12 h)

D23 Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất anh/chị đã

Trang 13

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị đã

uống rượu/bia ở đâu? (có thể chọn nhiều lựa

chọn)

2 Ở tại nhà hàng ăn uống

3 Tại quán rượu/bia

4 Tại sàn nhảy

5 Khác (ghi cụ thể)………

D25 Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, những

người uống rượu/bia cùng với anh/chị có mối

quan hệ với anh/chị như thế nào? (có thể chọn

nhiều lựa chọn)

1 Quan hệ họ hàng/ bố mẹ

2 Bạn bè hiện đang học cùng lớp

3 Bạn bè khác/ bạn cũ

4 Người yêu

5 Quan hệ xã hội/ công việc

6 Hàng xóm

7 Khác (ghi cụ thể)………

99 Không nhớ

PHẦN E: TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE, AN NINH

XÃ HỘI

E1 Đã bao giờ sau khi sử dụng rượu

bia, anh/chị có bị những triệu

chứng sau không? Mức độ

thường gặp

Chưa bao giờ

Hàng năm

6 -1 năm tháng

1 lần

3-<6 tháng

1 lần

1- <3 tháng

1 lần

Hàng tháng Hàng tuần

Khó thở

Mệt mỏi

Đau đầu, chóng mặt

Nôn, buồn nôn

Đau bụng, tiêu chảy

Ngứa, nổi mẩn, bệnh da

Bồn chồn, lo lắng mất ngủ

Mất trí nhớ, kém tập trung

Vàng da, vàng mắt

Run tay

Sụt cân, chán ăn

Đau nhức khớp

Nói khó, nói lắp

Tự gây thương tích

Khác, ghi rõ

Định dạng
Số trang	14
Dung lượng	339 KB