NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN BẢNG HỎI DÀNH CHO HỘ GIA ĐÌNH Đối tượng điều tra: Chủ hộ hoặc người quyết định chính Giới thiệu: Xin chào anh/chị, chúng tôi tên là .
Trang 1NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN
BẢNG HỎI DÀNH CHO HỘ GIA ĐÌNH
Đối tượng điều tra: Chủ hộ hoặc người quyết định chính
Giới thiệu: Xin chào anh/chị, chúng tôi tên là thuộc……… Hôm nay,
chúng tôi đến thăm gia đình và xin được trao đổi một số thông tin liên quan đến sức khỏe,
sử dụng dịch vụ y tế và chi tiêu y tế liên quan đến sử dụng rượu/bia của gia đình anh/chị Những thông tin mà anh/chị cung cấp sẽ giúp đề xuất ra những chính sách và kế hoạch liên quan đến nâng cao sức khỏe và phòng chống tác hại của rượu bia ở Việt Nam Chúng tôi xin cam kết toàn bộ những thông tin của cuộc phỏng vấn này sẽ chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học và các thông tin cá nhân của gia đình sẽ không được phổ biến trên bất kì phương tiện thông tin nào.
Chúng tôi mong anh/chị tham gia cuộc phỏng vấn này.
Ông/bà/anh/chị có đồng ý tham gia không? 1 Có 2.Không
Rất cám ơn sự hợp tác của anh/chị.
Ngày tháng năm
(Điều tra viên ký tên)
Tỉnh
Trang 2I Hành chính
1 Họ và tên chủ hộ………Số ĐT: ………
2 Tỉnh/Thành phố: 1 Thái Bình 2 Nghệ An 3 Kiên Giang 3 Thị xã/Thị trấn/Huyện:………
4 Xã/Phường:………
5 Địa chỉ:………
6 Họ và tên điều tra viên:
Thông tin về giám sát 7 Họ và tên giám sát viên: ………
8 Ngày giám sát: … / … / 20… 9 Nhận xét của giám sát viên: ………
………
8 Kết luận của giám sát viên: ………
………
* Bảng lựa chọn ngẫu nhiên 1 đối tượng trong hộ gia đình để phỏng vấn
TỔNG SỐ
NGƯỜI TỪ
16 – 65 TUỔI
SỐ CUỐI CÙNG CỦA MÃ HỘ
2 Tỉnh
Trang 36 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 7
8
9
10
Trang 4II NỘI DUNG:
PHẦN A: THÔNG TIN VỀ CÁC THÀNH VIÊN CỦA GIA ĐÌNH
Xin Anh/Chị cho biết hiện tại gia đình Anh/Chị có bao nhiều người ăn chung, ở chung và chi tiêu chung từ 6 tháng trở lên trong vòng 12 tháng
qua? người
Mã cá
nhân
Tên các thành viên trong gia đình bắt
đầu bằng tên chủ hộ hoặc người
quyết định chính
Có phải chủ hộ không?
(xem mã)
Giới tính
(xem mã) (dương lịch)Năm sinh (xem mã)Học vấn
Nghề chính trong vòng 1năm qua
(xem mã)
Có uống rượu/
bia trong vòng
1 tháng qua không?
(xem mã)
Có hút thuốc lá, lào hay không?
(xem mã)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
Trang 5A2 A3 A5 A6 A7 A8
1 Có
2 Không
99.Không biết
1 Nam
2 Nữ
1 Không biết đọc/viết
2 Biết đọc/viết
3 Tốt nghiệp tiểu học
4 Tốt nghiệp THCS
5 Tốt nghiệp PTTH
6 Trung cấp/Cao đẳng
7 Đại học trở lên 99.Không nhớ/KB
1.Trẻ còn nhỏ (<6 tuổi)
2 Đang đi học
3 Nghỉ hưu
4 Nội trợ
5 Công nhân
6 Nông, ngư dân, thợ thủ công
7.Cán bộ viên chức,nhân viên văn phòng
8.Buôn bán nhỏ
9 Kinh doanh lớn 10.Dịch vụ cá nhân (lái xe, xe
ôm …) 11.Thất nghiệp 12.Khác (ghi rõ)
1 Có
2 Không 99.Không biết
1 Có
2 Không 99.Không biết
Trang 6PHẦN B ĐIỀU KIỆN SINH HOẠT CỦA GIA ĐÌNH
B1 Hiện nay gia đình anh/chị chủ yếu sử
dụng nguồn nước nào cho việc ăn uống?
(ĐTV khoanh 1 lựa chọn)
Nước máy 1
Nước mưa 2
Nước bình / nước tinh khiết 3
Nước giếng khơi 4
Nước giếng khoan 5
Nước sông, hồ, ao, kênh, mương 6
Khác, ghi rõ………7
B2 Hiện nay gia đình anh/chị chủ yếu sử dụng nguồn nước nào cho việc tắm giặt, sinh hoạt? (ĐTV khoanh 1 lựa chọn) Nước máy 1
Nước mưa 2
Nước bình / nước tinh khiết 3
Nước giếng khơi 4
Nước giếng khoan 5
Nước sông, hồ, ao, kênh, mương 6
Khác, ghi rõ………7
B3 Hiện nay gia đình anh/chị chủ yếu sử dụng loại nhà vệ sinh nào? (ĐTV khoanh 1 lựa chọn) Nhà vệ sinh tự hoại riêng 1
Hố xí 2 ngăn riêng 2
Hố xí thô sơ (một ngăn) riêng 3
Nhà vệ sinh công cộng/dùng chung 4
Không có nhà vệ sinh 5
Khác (ghi rõ) 6
B4 Đây là nhà riêng của anh/chị, nhà thuê, mượn, ở nhờ hay dựng tạm? Nhà riêng 1
Nhà thuê riêng 2
Nhà thuê chung với hộ/người khác 3
Nhà mượn/ở nhờ không mất tiền 4
6
Trang 7# CÂU HỎI TRẢ LỜI
Nhà tạm/không phép/nhảy dù 5
Khác (ghi rõ) 6
B5 Nhà của anh/chị là loại nhà nào sau đây? (ĐTV vừa quan sát vừa hỏi) Nhà tranh, tường đất, tường gạch 1
Nhà xây mái ngói 2
Nhà mái bằng 1 tầng 3
Nhà từ 2 tầng trở lên 4
Khác (ghi rõ) 5
B6 Gia đình anh/chị đun nấu chủ yếu bằng nguồn nhiên liệu gì? Xin cho biết 3 loại chính nhất? (ĐTV khoanh nhiều nhất 3 loại) Điện 1
Gas 2
Dầu hỏa/dầu hôi 3
Than (đá, tổ ong, ) 4
Củi 5
Lá, rơm, rạ, trấu 6
Khác, ghi rõ 7
B7 Gia đình anh/chị hiện có sử dụng điện không? (ĐTV có thể kết hợp quan sát và hỏi) Có 1
Không 2
Trang 8# CÂU HỎI TRẢ LỜI
B8 Trong gia đình anh/chị có các tài sản sau
đây không?
(ĐTV vừa quan sát vừa hỏi)
(Có thể chọn nhiều đáp án)
1 Ô tô
2 Ti vi
3 Tủ lạnh
4 Đầu video/VCD/DVD
5 Đài
6 Điều hoà nhiệt độ
7 Sập gụ, tủ chè, tủ lỵ, xa lông
8 Điện thoại
9 Máy vi tính
10 Internet
11 Máy sưởi
12 Máy phát điện
13 Máy xay xát
14 Máy bơm
15 Máy cày
16 Máy giặt
17 Trâu, bò
18 Xe công nông, thuyền máy
19 Xe máy/Xe đạp điện
20 Xe đạp
21 Khác (ghi rõ)………
8
Trang 9PHẦN C: THU NHẬP VÀ CHI TIấU HỘ GIA ĐèNH
C 1 Xin anh/chị cho biết trung bỡnh trong 1
thỏng tổng thu nhập của gia đỡnh là bao
nhiờu?
000 đồng
Thu nhập đú (Thu nhập kể trờn) từ những nguồn nào sau đõy: (ĐTV cú thể liệt kờ cỏc
khoản ước tớnh và cộng tổng thu nhập sau)
1. Từ lương (hoặc lương hưu) 000 đồng
2. Từ làm thờm, buụn bỏn 000 đồng
3 Từ con cỏi, họ hàng người thõn 000 đồng
4. Từ sản xuất chăn nuụi, trồng trọt 000 đồng
5. Từ nguồn khỏc……… 000 đồng
C 2 Xin anh/chị cho biết tổng thu nhập của gia
đỡnh anh/chị trong 1 năm qua 000 đồng
C 3 Trung bỡnh 1 thỏng gia đỡnh anh/chị chi
tiờu hết bao nhiờu tiền cho ăn uống?
(khụng tớnh mua rượu/bia)
000 đồng
C 4 Trung bỡnh 1 thỏng gia đỡnh anh/chị chi
tiờu hết bao nhiờu tiền cho rượu/bia và đồ
uống cú cồn?
000 đồng
C 5 Tớnh trung bỡnh trong 1 thỏng, ngoài việc
chi tiờu cho thức ăn và đồ uống gia đỡnh
anh/chị chi tiờu cho những việc khỏc là bao
nhiờu?
Trang 10# CÂU HỎI TRẢ LỜI
Truyền hỡnh cỏp 000 đồng
Đi lại (xăng, tiền taxi, xe ụm, xe buýt ) 000 đồng Đầu tư kinh doanh 000 đồng Vui chơi giải trớ, nghỉ ngơi, du lịch, hiếu, hỉ 000 đồng
Xin chõn thành cảm ơn!
10