Bài giảng Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam trình bày các nội dung chính sau: Điểm gãy mới trong hô hấp đối với Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn không điển hình trong viêm phổi cộng đồng, CAP: Chọn phác đồ điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 1No Action Today , No Cure Tomorrow
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI VIỆT NAM
1
PGS TS BS LÊ TIẾN DŨNG
PCT Hội hô hấp TPHCM Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Đại học Y Dược Tp.HCM - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14
36.5 3
3.1 4.9 6.7
Trang 3Takahashi et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:296
Tác nhân gây LRTI (CAP và NPLRTI)
Nghiên cứu tại BV Khánh Hòa (9/2009-8/2010)
15-64 YO (n=237) >64 YO (n=93)
3
Trang 5MIC μg/mL Nhạy cảm Trung gian Kháng
5
Điểm gãy mới trong hô hấp
đối với Streptococcus pneumoniae
được thiết lập năm 2008
Trang 671.4
87.6
0
96.9 4.8
95.9 85.2
91 78.6
67.9
N=290
6
Trang 8Haemophilus influenzae
Đề kháng với Ampicillin do tiết men betalactamase
Đề kháng cao với cotrimoxazol, erythromycin, tetracycline
Khoảng 50% tiết betalactamase tại Việt Nam 8
Trang 924.5
27 0.5
Trang 10Moraxella catarrhalis
Đề kháng với Ampicillin do tiết men betalactamase
Đề kháng cao với cotrimoxazol, erythromycin, tetracycline
Chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt nam
10
Trang 11CA- Klebsiella pneumoniae
• Friedländer's Pneumonia
• Carl Friedländer
Đề kháng nội sinh do sinh beta-lactamase
Rất nhiều chủng cộng đồng còn nhạy Amoxiclav
Các chủng sinh ESBL đã kháng Amoxiclav
Gia tăng ở các quốc gia Đông nam Á
Đối tượng nguy cơ: nghiện rượu, ĐTĐ, COPD
11
Trang 12• Nghiên cứu ANSORP, vùng Châu á-TBD: 6,7%
• Nhóm BN nhập viện: 0.9 – 1.9%
• Nhóm BN nhập ICU: 1.8 – 8.3%, tử vong 50 – 100%
• Gia tăng đề kháng kháng sinh: FQs 15-40%; Carbapenem 13-23%
• Cơ chế: sinh ESBL, bơm đẩy, mất protein lớp màng ngoài
• Yếu tố nguy cơ CA P aeruginosa:
– Bệnh phổi ( Dãn phế quản, COPD, xơ nang phổi)
– Từng nhập viện điều trị
– Đặt nội khí quản
– Đặt ống nuôi ăn trước đó
CA - P aeruginosa
Rello J et al, Eur Respir J 2008; 27(6), 1210-1216
Vonbaum H et al, Eur Respir J 2010; 35(3), 598-605
Yoshimoto A et al, Intern Med, 44(7), 71-716 12
Trang 13CA- MRSA tại các nước Châu á
% MRSA / nhiễm trùng do S aureus
ANSORP Surveillance in Asia-2005-6
Trang 14Empiric therapy
with vancomycin MIC OR (95% CI) P-value
Mortality with MIC 1.0
MIC cao được xác định khi:
• MIC ≥1mg/L bằng BMD (Broth microdilution)
• MIC ≥1.5mg/L bằng E-test
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al Clin Infect Dis 2008:46:193-200
KẾT QUẢ MIC VANCOMYCIN
High mortality in septicemia due to MRSA with MIC 2 mg/l
14
Trang 17Betalactam : Amoxicillin- acid clavulanic
CAP: Chọn phác đồ điều trị
IDSA/ATS Guidelines 2010
Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Trong vùng có 25% S pneumoniae kháng macrolide nồng độ cao
(MIC 16 g/mL)
Đối với bất kỳ BN nào,
bao gồm cả những BN
không có bệnh đi kèm
Beta-lactam (liều cao*)
Có thể thay thế ß lactam bằng Cefpodoxime
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
17
Trang 18Betalactam : Amoxicillin- acid clavulanic
CAP: Chọn phác đồ điều trị
IDSA/ATS Guidelines 2010
Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Có bệnh đi kèm
• Moxifloxacin (Vd: Avelox 0,4g uống / một lần/ ngày)
Có thể thay thế ß lactam bằng Cefpodoxime
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
18
Trang 19CAP: Chọn phác đồ điều trị
Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA NỘI
19
Trang 20Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Ceftriaxone 1 - 2g IV/ một lần/ ngày, hoặc Cefotaxim 1 – 2
g IV/ mỗi 8 giờ,, hoặc Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3 g IV / mỗi 6 giờ
Cộng
Fluoroquinolone HH
• Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày TTM hay U
• Moxifloxacin (Vd: Avelox 0,4g pIV hay U / một lần/ ngày)
CAP: Chọn phác đồ điều trị
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA ICU
20
Trang 21Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Trường hợp đặc biệt
Imipenem 0,5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc
Meropenem 1g truyền tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefepim 2g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc
Piperacillin-Tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ
- KẾT HỢP VỚI
• Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày TTM
• Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ/ ngày
Colistin hay Sulbactam
KẾT HỢP VỚI: Carbapenem nhóm 2 (Imipenem, Meropenem)
CA - MRSA
Cân nhắc thêm:
Vancomycin 0,5g truyền tĩnh mạch / mỗi 6 giờ/ ngày, hay Teicoplanin 400mg/ ngày ; hay Linezolide 0,6g uống / mỗi 12 giờ/ ngày
* BN dị ứng penicillin sử dụng: aztreonam thay cho beta-lactam
CAP: Chọn phác đồ điều trị
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA ICU
21
Trang 22KẾT LUẬN
CAP:
Vi khuẩn kháng thuốc gia tăng: PRSP, GNB, MRSA
Cần lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp
22
Trang 23• CHÂN THÀNH CÁM ƠN
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI
23