Cập Nhật Điều Trị Viêm Phổi

• Không được khuyến cáo thường quy cho tất cả các BN• CAP trung bình tới nặng • Gợi ý tác nhân vi sinh gây bệnh nghi ngờ có thể làm thay đổi điều trị kinh nghiệm chuẩn: dịch cúm, SARS, L

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

TS Nguyễn Thanh Hồi

Giám đốc Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng Giảng viên Bộ môn Nội – Đại học Y Hải Phòng

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

• Nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu (người già và/ hoặc có bệnh mạn tính kèm theo)

• Tỷ lệ mắc a :

– Chung: 1-12/1000 người/ năm

– Người > 65 tuổi: 25-44/1000 người/ năm

• Mỹ:

– 5-6 triệu CAP/ năm, khoảng 1 triệu ca nhập viện.

– Ước tính chi phí: 17 tỷ USD/ nămb

– 1) Các biểu hiện LS của nhiễm trùng hô hấp

– 2) Hình ảnh thâm nhiễm (hình mờ) mới trên X quang phổi

1 W S Lim, S V Baudouin, R C George et al British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55

2 Nguyễn Văn Thành và CS Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Tài liệu hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao.

Thuật ngữ “không điển hình”

• Không khuyến cáo sử dụng thuật ngữ “viêm phổi không điển hình”, cả ở phương diện x quang và lâm sàng

• Tác nhân vi sinh không điển hình:

– Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila spp; và Coxiella

burnetii Legionella species

1 W S Lim, S V Baudouin, R C George et al British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55

• Nghi ngờ CAP hoặc để phân biệt CAP với các bệnh lý khác

• CAP ngay khi nhập viện (trong vòng 4h)

• CAP không đáp ứng với điều trị

• Chụp lại sau 6 tuần cho những BN còn ho kéo dài hoặc

có nguy cơ của K phổi

KHUYẾN CÁO CHỤP X QUANG PHỔI

( BTS 2009, VATLD 2012)

British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009

Dấu hiệu X quang có giúp xác định căn nguyên vi sinh ?

KHÔNG CÓ HÌNH ẢNH X QUANG NÀO GIÚP CĐ CHẮC CHẮN TÁC NHÂN VI SINH

•NÊN LÀM HAY KHÔNG ?

TÌM CĂN NGUYÊN VI SINH

• Không được khuyến cáo thường quy cho tất cả các BN

• CAP trung bình tới nặng

• Gợi ý tác nhân vi sinh gây bệnh nghi ngờ có thể làm thay đổi điều trị kinh nghiệm chuẩn: dịch cúm, SARS, Legionella …

KHUYẾN CÁO XN VI SINH: BTS VATLD

Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao

British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009

Kết quả VK học CAP ở một số BV ở VN

Nguyễn Thị Liên Hương và CS Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một

số bệnh viện ở Việt Nam (2013)

7 BV Trung ương; 3 BV tuyến tỉnh Tổng số bệnh án CAP: 649

Tổng số bệnh án có kết quả cấy: 339

Số cấy mọc VK: 160

Vai trò của CRP

• CRP (C reactive protein): là dấu ấn không đặc hiệu, thường tăng trong các bệnh lý có viêm, ngoài ra, CRP còn tăng cả trong xơ vữa động mạch.

• Trong nghiên cứu trên 168 CAP, Flanders S.A (2004) và cộng sự nhận thấy, mức CRP >100mg/L có thể là dấu ấn tốt để chỉ định dùng kháng sinh trong điều trị

Flanders S.A, Stein J, Shochat G, et al (2004) “Performance of a bedside C-reactive protein test in the

diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough” Am J Med; 116:529.

Có nên dùng Procalcitonin như chỉ

dấu cho dùng kháng sinh

• Procalcitonin huyết thanh tăng: nhiễm khuẩn

• Meng-Huan Wu vaf Cs (2013): Procalcitonin có độ nhạy: 84% và độ đặc

hiệu: 64% trong chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn.

• Schuetz P và CS (2009): dùng PCT hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường

hô hấp dưới tại một phòng khám cấp cứu ở Switzerland: giảm đáng kể tỷ lệ

kê đơn kháng sinh so với nhóm không dùng (50% so với 23,2%)

• Briel M và CS (2008): PCT giúp giảm 72% số lần kê đơn kháng sinh trong

điều trị nhiễm trùng hô hấp

1 Meng-Huan Wu, Chi-Chun Lin, Shiau-Ling Huang, Hong-Mo Shih, Chung-Cheng Wang, Chien-Chang Lee, Jiunn-Yih CanProcalcitonin Tests Aid in Identifying Bacterial Infections Associated With Influenza Pneumonia A Systematic Review andMeta-analysis Influenza Resp Viruses 2013;7(3):349-355

2 Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al (2009). “Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial” JAMA; 302:1059.

3 Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al (2008). “Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care” Arch Intern Med; 168:2000.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CAP

CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CAP

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: CRB65

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG: CURB65

(PHÒNG KHÁM HOẶC TRONG BỆNH VIỆN)

1 điểm cho mỗi biểu hiện

Rối loạn ý thức

Ure > 7mmol/L Tần số thở ≥ 30

Nhóm II

Tử vong TB (9.2%)

Nhóm III

Tử vong cao (22%)

Phù hợp

điều trị tại nhà

Có thể điều trị tại viện-Theo dõi chặt

Điều trị ngắn tại BV

=> ngoại trú, vẫn theo dõi tại viện

Điều trị tại viện như CAP nặng

Cân nhắc chuyển ICU nếu CURB65:

4-5 điểm

DỰA VÀO CURB65 ĐƠN THUẦN

LÀ KHÔNG ĐỦ ĐỂ ĐÁNH GIÁ

• Ưu điểm của CRB65 và CURB65: rất đơn giản, và dễ

áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày

• Nhược điểm: các giá trị đều là những điểm chọn để tính điểm: không phản ánh hết mức độ nặng

Các yếu tố ngoài CURB65 cần quan tâm

• Yếu tố dịch tễ đặc biệt

• Có bệnh mạn tính kèm theo: COPD, hen PQ, bệnh tim, …

• Nghiện rượu, rối loạn tâm thần

• Rét run, khó thở, nôn mửa, tiêu chảy

• Mức độ tổn thương trên X quang

• Viêm phổi đã có biến chứng TDMP, áp xe phổi…

• Không thể dùng thuốc đường uống

• Nghi ngờ hoặc đã biết CAP do VK kháng thuốc

• Không có hỗ trợ từ gia đình

Xác định mức độ nặng theo ATS

• Các tiêu chuẩn phụ (*) :

– Nhịp thở  30 lần /phút

– Tỷ lệ PaO2/FiO2 250 (**)

– Thâm nhiễm nhiều thùy

– Giảm tri giác

– Tăng ure máu (BUN  20 mg/dL)

– Giảm bạch cầu máu do nhiễm trùng (Bạch cầu <4000/mm3)

– Giảm tiểu cầu (Tiểu cầu <100.000/mm3)

– Giảm thân nhiệt (Nhiệt độ <36 o C)

– Tụt huyết áp (cần truyền dịch tích cực)

• Các tiêu chuẩn chính:

– Cần thở máy xâm lấn

– Sốc nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch

(*) Các tiêu chuẩn khác cũng cần cân nhắc gồm: Hạ đường huyết (trên bệnh nhân không tiểu đường), nghiện rượu, giảm natri máu, toan chuyển hóa hoặc tăng lactat không rõ nguyên nhân, xơ gan, cắt lách

(**)Có chỉ định thở máy không xâm lấn cũng có giá trị tương đương

Nhập thẳng ICU khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ

Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al Guidelines for the management of adults with acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention Am J

community-Respir Crit Care Med 2001;163:1730–54

ĐIỀU TRỊ CAP

Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến

Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến

Nhiều BN khi nhập viện đã dùng KS

Đinh Ngọc Sỹ "góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học của viêm phổi cấp do phế cầu khuẩn và do tụ cầu vàng ở người lớn" Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược học viện quân y 1990.

Tỷ lệ mua kháng sinh theo đơn chiếm tỷ lệ thấp

Đào Đình Đức "hiểm hoạ toàn cầu do vi khuẩn kháng kháng sinh" Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 1999 tr 2-14

Hậu quả: gia tăng nghiêm trọng tình trạng kháng KS trong nhiễm

trùng hô hấp

Xu hướng dùng KS phổ rộng gia tăng

McCaig L.F, Besser R.E, Hughes J.M “Antimicrobial drug prescription in ambulatory

care settings, United States, 1992-2000” Emerg Infect Dis 2003.9:432.

Amoxicillin và ampicillin giảm 43%

Hiện trạng kháng thuốc ở việt nam

• Việt nam là quốc gia có tình trạng S pneumoniae kháng thuốc rất cao:

Kháng Penicillin:

71.4%

Kháng Erythromyci n: 92.1%

Jae-Hoon Song and ANSORP members (2004) High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORPStudy) Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107

Theo hệ thống ANSORP, 91% phân lập lâm sàng ở Việt Nam kháng

erythromycin với MIC cao (>128mg/L)

Kháng thuốc ở việt nam đang tăng nhanh

TP HCM 2000-01:

25% VK Gram âm

kháng cepha III

2009: 42% kháng ceftazidim, 63%

kháng gentamycin

TP HCM 1990: 8% S

pneumoniae kháng penicillin

1999: 56%

kháng penicillin

2004: 71.4 kháng penicillin

Tóm tắt cơ chế tác dụng

2 Tác động làm sạch lớp Lipid gram âm ở màng ngoài

3 Xâm nhập của các thuốc hút nước qua kênh porin ở màng ngoài vi khuẩn gram âm

4 Tự do qua màng VK gram (+) nhờ việc gắn với PG thành VK HOẶC

5 Gắn với PBP thành VK

6 Hòa tan hoặc vận chuyển thuốc tới mục tiêu nội bào thông qua màng trong VK

7 Gắn với Riboxom, từ đó ức chế tổng hợp protein

8 Tương tác kháng sinh với protein đích dẫn tới bất thường trong chuyển hóa (DHFR, DHPS), tổng hợp (tổng hợp tRNA), hoặc acid nucleic (DNA gyrase, RNA polymerase)

9 Tương tác trực tiếp của các trung gian hoạt hóa với acid nucleic

10 Nằm trong màng tế bào, làm mất hoạt tính màng

1 Tác động lên màng tế bào: beta lactam, Glycopeptides (vancomycin and

teicoplanin)

2 Tác động lên tổng hợp protein: Aminoglycoside, Macrolide, Ketolide,

Lincosamide, Chloramphenicol, Linezolid, Tetracyclines và Glycylcyclines

4 Ức chế tổng hợp hoặc hoạt tính acid nucleic: Quinolone, Rifampicin,

Metronidazole

5 Thay đổi tính thấm màng tế bào VK: polymycin

Harrison's Internal Medicine > Chapter 127 Treatment and Prophylaxis

of Bacterial Infections

Tóm tắt cơ chế kháng thuốc

1 Kháng nội sinh: kháng sinh không qua được màng VK gram âm như vancomycin

3 Đột biến kênh porin => giảm thấm thuốc vào VK

4 Sản xuất các đích không hoạt tính: các peptidoglycan biến đổi

5a Sản xuất các đích PBP không có hoạt tính với beta lactam do đột biến gen hoặc tiếp nhận gen mới 5b Bất hoạt kháng sinh beta lactam bởi các

betalactamase

6 Bơm thuốc từ trong VK ra ngoài 7a Giảm gắn với riboxom do biến đổi đích 7b Bất hoạt thuốc bởi biến đổi hóa học dẫn tới giảm tương tác với riboxom

8 Đột biến gen đích, hoặc nhận gen mới quy định sản xuất protein đích không có hoạt tính với kháng sinh

Harrison's Internal Medicine > Chapter 127 Treatment and Prophylaxis

of Bacterial Infections

Tóm tắt kháng thuốc theo nhóm

Kháng sinh Đích tác động Cơ chế tác dụng Cơ chế kháng thuốc

A beta-Lactams Thành tế bào Ức chế liên kết chéo qua màng tế

bào

1 Bất hoạt thuốc (beta-lactamase)

2 Không nhạy với đích tác động (thay đổi PBP)

3 Giảm tính thấm (kênh porin màng ngoài với VK gram âm biến đổi)

4 Kích hoạt bơm ngược

C Macrolides Tổng hợp

protein

Gắn với tiểu thể 50S của ribosom 1 Thay đổi đích (methyl hóa ribosom và đột biến

23S rRNA) 2 Kích hoạt bơm ngược Lincosamides Tổng hợp

Gắn với tiểu thể 50S của ribosom 1 Bất hoạt thuốc (chloramphenicol

acetyltransferase) 2 Kích hoạt bơm ngược

E Tetracycline Tổng hợp

protein

Gắn với tiểu thể 30S của ribosom 1 Giảm tích lũy thuốc nội bào (kích hoạt bơm

ngược) 2 Không nhạy cảm đích

F Aminoglycosi

des

Tổng hợp protein

Gắn với tiểu thể 30S của ribosom 1 Bất hoạt thuốc (enzym biến đổi aminoglycoside)

2 Giảm tính thấm màng ngoài tế bào VK gram âm

3 Kích hoạt bơm ngược

Gây tổn thương DNA bởi hệ thống chuyển electron

Không xác định

M Quinolones Tổng hợp DNA Ức chế DNA gyrase (một tiểu

thể) và topoisomerase IV

1 Bất hoạt đích (đột biến gen gyrase)

2 Giảm tích lũy thuốc nội bào (kích hoạt bơm ngược)

Harrison's Internal Medicine > Chapter 127 Treatment and Prophylaxis of Bacterial Infections

http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0011/120143/E94241.p df

http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0011/120143/E94241.p df

http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0011/120143/E94241.pdf

Gia tăng đề kháng kháng sinh

Tình trạng Phế cầu kháng macrolide ở châu Á

thuốc khác thay thế cho tất cả bệnh nhân

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

• PDR (Pandrug resistant): Kháng tất cả KS

• XDR (Extensive drug resistant): Kháng hầu hết

KS, ngoại trừ 1 hoặc 2 (Colistin, Tigecycline)

• MDR (Multidrug resistant): Kháng ≥ 3 KS

NÊN QUAN TÂM PK/PD TRONG DÙNG KHÁNG SINH

Tối ưu hóa dược động học: kháng sinh phụ thuộc thời gian : T>MIC

• Thời gian trên MIC tối ưu là:

– >50% đối với Penicillin – >60% đối với Cephalosporin – >40% đối với Carbapenem

Lodise In Antimicrobial Resistance: Problem Pathogens and Clinical Countermeasures Eds Owens, Lautenbach Informa Healthcare 2008:

Craig CID 1997; De Ryke AAC 2007; Drusano CID 2003; Ong Diag Microbiol Infect Dis 2007 ; Craig

Diagn Microbiol Infect Dis 1996

Gia tăng T> MIC: Gia tăng liều

Nicolau Critical Care 2008 (Suppl)

Gia tăng T> MIC: Truyền

Nicolau DP Critical Care 2008;12(Suppl 4):s2

PK/PD Carbapenems

Lee Abstracts of the 45th Interscience Conference

on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington, D.C 2005

Nghiên cứu ngẫu nhiên bắt chéo trên 18 người lớn khỏe mạnh

TĂNG LIỀU KHÁNG SINH DO THAY ĐỔI NGƯỠNG NHẠY CẢM CỦA S PNEUMONIAE

Mức độ Trước 2008 (MIC) Từ 2008 (MIC)

2 MIC Interpretive Standards for S pneumoniae Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) 2008; 28:123.

3 Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance Clin Infect Dis 2009; 48:1596.

Hiệu quả của điều trị

theo kinh nghiệm và

theo vi khuẩn

M M van der Eerden, F Vlaspolder, C S de Graaff, T

Groot, W Bronsveld, H M Jansen, W G Boersma

“Comparison between pathogen directed antibiotic

treatment and empirical broad spectrum antibiotic

treatment in patients with community acquired

pneumonia: a prospective randomised study”

Thorax 2005;60:672-678

CHỌN KHÁNG SINH TÁC ĐỘNG TỚI VK GÂY BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CAO NHẤT

CHỌN KHÁNG SINH ÍT NGUY CƠ KHÁNG THUỐC

• Chọn kháng sinh ban đầu:

theo kinh nghiệm

Khuyến cáo dùng kháng sinh

theo một số khuyến cáo

Khuyến cáo của các hội hô hấp

• Khuyến cáo kháng sinh thay đổi và được xem có

sự khác biệt giữa các Hội hô hấp, bệnh truyền nhiễm của Mỹ và các hội Hô hấp châu Âu

• Tất cả đều thống nhất: LỰA CHỌN KHÁNG SINH TÙY THUỘC TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI ĐỊA PHƯƠNG

LỰA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU CHO CAP

ở bệnh nhân người lớn không suy giảm miễn dịch

• Hội Lồng ngực Anh

– Ưu tiên: amoxicillin

– Thay thế: erythromycin hoặc clarithromycin

• Hội Lồng ngực Mỹ

– Không có yếu tố nặng bệnh: macrolide thế hệ sau c , hoặc doxycycline

– Có bệnh kèm theo: beta lactama + macrolidec hoặc doxycycline, hoặc fluoroquinolone chống phế cầu đơn thuầnb

(a): amoxicillin- clavulanate liều cao (2 g amoxicillin + 125 mg clavulanic acid mỗi 12h), cefopodoxime, cefprozil, hoặc cefuroxime

(b): levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, và gemifloxacin

(c): azithromycin; clarithromycin

Yếu tố nguy cơ theo Hội Lồng ngực Mỹ bao gồm: bệnh tim phổi, tuổi > 65, đã dùng beta lactam trong 3 tháng trước, nghiện rượu, dùng thuốc ức chế miễn dịch trước đó, sống ở nhà điều dưỡng Hội Các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ: bệnh mạn tính bao gồm: COPD, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận, bệnh ác tính

MỘT SỐ LƯU Ý KHÁC

 The Sanford guide to antimicrobial therapy (2010), P: 35

Lưu ý: nếu tỷ lệ kháng Macrolide > 25%:

• Dùng Moxifloxacin 400mg; Levofloxacin 750mg, Gemifloxacin 320mg

• Hoặc dùng kháng sinh trên kết hợp liều cao Amoxillin hoặc liều cao Ampicillin kết hợp acid Clavulanic/ sulbactam

 Yếu tố làm tăng đề kháng Quinolone của S pneumoniae

 Bệnh nhân có dùng steroids (OR 6.0)

 Nhiễm trùng bệnh viện (OR 5.8)

 Sống tại trung tâm điều dưỡng (OR 5.4)

 Bệnh nhân có dùng fluoroquinolone trước đây (OR 12.1)

Vanderkooi OG et al Clin Infect Dis 2005