GERD và bệnh hô hấp trẻ em PGSDIEM

TNDDTQ BỆNH LÝGERD TNDDTQ TIÊN PHÁT VẤN ĐỀ CỦA CƠ VÒNG TQ DƯỚI TNDDTQ THỨ PHÁT LÀM DÃN CƠ VÒNG TQ DƯỚI :VD DỊ ỨNG SỮA, DO THUỐC TNDDTQ SINH LÝ GER... GERD - New Montreal Definition

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

TRẺ EM VÀ BIỂU HIỆN HÔ HẤP

PGS.TS.BS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

GVCC ĐHYD TPHCM

CA LÂM SÀNG :Bn nữ 7 t, béo phì

• Biết hen từ 4 tuổi , mẹ hen

• Phòng ngừa bằng flisotide 1x2 1 năm

-> không kiểm soát, tư vấn DD

• Chuyển sang Seretide 25/125 -> khó kiểm soát ( PEF 65%)

LÀM GÌ ?

Ca lâm sàng

• Ho tăng về đêm (+++ )

• Gần đây than đau TV

• Mẹ bị VDD HP(+) cách 3 năm , đã đt khỏi

LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER

LAXITY OF SPHINCTER

TNDDTQ BỆNH LÝ(GERD)

TNDDTQ TIÊN PHÁT

( VẤN ĐỀ CỦA CƠ VÒNG

TQ DƯỚI)

TNDDTQ THỨ PHÁT ( LÀM DÃN CƠ VÒNG TQ DƯỚI :VD

DỊ ỨNG SỮA, DO THUỐC)

TNDDTQ SINH LÝ (GER)

KHÓ NUỐT

ÓI MÁU TIÊU PHÂN ĐEN

BUỒNN NÔN, NÔN ÓI

UỐN ÉO LƯNG

CHẬM NHỊP TIM

VP HÍT VTQ / THỞ RÍT

BỆNH TMH TÁI ĐI TÁI

LẠI

ĐAU BỤNG CO THẮT

BỎ ĂN CHẬM TĂNG CÂN

NÔN ÓI THIẾU MÁU KHÒ KHÈ CƠN NGƯNG THỞ KHÓ NGŨ

TIÊU CHẢY MÁU TRONG PHÂN VIÊM MỦI

SUNG HUYẾT MỦI

SỐC PHẢN VỆ TÁO BÓN

CHÀM DA/ VIÊM DA

MỀ ĐAY/

TND DTQ

DỊ ỨNG SỮA BÒ

RGO et Allergie au lait de vache Salvatore S, Vandenplas Y Pediatrics 2002;110:972-84

PHÂN BIỆT TNDDTQ VÀ DỊ ỨNG SỮA BÒ

TẦN SUẤT TNDDTQ TRẺ EM KÈM VỚI BỆNH PHỔI

1986

12

GERD - New Montreal Definition

Reflux esophagitis Reflux stricture Barrett's esophagus Adenocarcinoma

TẠI TQ

Established Association

Reflux cough Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux dental erosions

Proposed Association

Sinusitis Pulmonary fibrosis Pharyngitis Recurrent otitis

media

NGOÀI TQ

Vakil et al., Am J Gastroenterol 2006

Gajanan S Gaude Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease

Ann Thorac Med 2009 Jul-Sep 4(3)

BIỂU HIỆN HÔ HẤP KÈM TNDDTQ

Gajanan S Gaude Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease

Ann Thorac Med 2009 Jul-Sep 4(3)

Prof.Dr Martin Reigler- Reflux medical- diagnosis and therapy center

http://www.refluxmedical.com/en/interview/.

Prof.Dr Martin Reigler- Reflux medical- diagnosis and therapy center

http://www.refluxmedical.com/en/interview/.

Gajanan S Gaude Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease

Ann Thorac Med 2009 Jul-Sep 4(3)

TÁC ĐỘNG QUA LẠI CỦA TNDDTQ VÀ BỆNH PHỔI

MỘT SỐ BN HEN CHỈ BIỀU HIỆN HO KÉO DÀI

khoảng 21 %

• TC TNDDTQ cổ điển không có trong 43-75%

bn ho kéo dài

Konig, Am J Dis Child 1981; 135;1053

Irwin, Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640

GIẢM TRƯƠNG LỰC CƠ VÒNG

TQ DƯỚI

TNDDT Q

ẢNH HƯỞNG CỦA ALBUTEROL LÊN TRƯƠNG LỰC CƠ

VÒNG TQ DƯỚI

ẢNH HƯỞNG CỦA PREDNISONE LÊN TNDDTQ

TNDDTQ KHỞI PHÁT HEN ?

Am J Med 2001; 111: 37S

Reflux Theory

TIẾP XÚC TRỰC TIẾP DỊCH DẠ DÀY VỚI NHU

MÔ PHỔI

VIÊM ĐƯỜNG DẪN KHÍ

PHẢN ỨNG CỦA

CƠ TRƠN PQ

Moser et al, Gastroenterology 1991; 101: 1512 Tuchman et al, Gastroenterology 1984; 87: 872

Reflex Theory

THỰC QUẢN VÀ NHÁNH PQ CÓ CÙNG

NGUỒNG GỐC BÀO THAI

CHIA CÙNG PHÂN BỐ TK( thông qua vagus nerve) và CHUNG PHẢN XẠ

KÍCH THÍCH RECEPTOR Ở ĐOẠN XA

THỰC QUẢN DẪN TỚI “ VAGAL REFLEX”

GÂY CO THẮT PQ VÀ HO

Moser et al, Gastroenterology 1991; 101: 1512 Tuchman et al, Gastroenterology 1984; 87: 872

Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–

VẪN LÊN CƠN HEN MẶC DÙ TUÂN THỦ

ĐT( HEN KHÓ KIỂM SOÁT)

LÊN CƠN HEN VỀ ĐÊM HAY HO ĐÊM

≥ 2 ĐỢT CORTICOIDE UỐNG/ 1 NĂM

DÙ ĐANG ĐT PN

HEN KHÓ KS + TRẺ LỚN THAN NÓNG RÁT THƯỢNG

VỊ

KHI NÀO NGHĨ ĐẾN HEN KÈM TNDDTQ ?

Asthma and GERD, NASPGHAN ‘ reccomendation 2015

XÉT NGHIỆM NÀO ĐỂ CHẨN ĐOÁN

TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ?

LOẠI THUỐC NÀO CÓ HIỆU QUẢ NHẤT ?

XÉT NGHIỆM NÀO ĐỂ CHẨN ĐOÁN

TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ?

NGHIÊN CỨU VỀ SCINTIGRAPHY TRẺ EM

34, 6% Trẻ 4th-11t (n=321)với NTHHD tái phát và không có tc điển hình của TNDDTQ, tỷ lệ có

NGHIÊN CỨU VỀ SCINTIGRAPHY TRẺ EM

26% Trẻ 6th-6 t (n= 126 ) hen có bằng chứng TNDDTQ khi làm scintigraphy :

• 23 % trẻ không có triệu chứng

•38,5 % trẻ có triệu chứng

Thomas et al, Clin Imaging 2003;27: 333

XÉT NGHIỆM NÀO ĐỂ CHẨN ĐOÁN

TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ?

The clinician should realize that at present, there is no gold standard for diagnosis of extra-esophageal GERD , and that

a comprehensive history and physical exam are the most common standard of practice used to initiate empiric

diagnostic testing is performed it should be based on a

working differential diagnosis

Asthma and GERD, NASPGHAN 2015

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

• Vì điều trị như là “test” , cần dùng đúng liều

• PPI có liều rộng để có hiệu quả ức chế acid

• Liều OMEPRAZOLE cần khi pH< 4 ( <6% trong 24h : ≤ 2mg/ kg 76% > 2mg/ kg : 24%

• LANSOPRAZOLE : 15mg trẻ ≤ 30 kg, 30 mg trẻ > 30kg)

Hassall et al, j pediatr 2000; 137: 800

HIỆU QUẢ CỦA LANSOPRAZOLE TRONG VIỆC

GIẢM TC HÔ HẤP Ở BN TNDDTQ

- A trial of GE reflux therapy in patients who have coexisting

moderate to severe asthma and GE reflux symptoms, rather than further diagnostic testing ( Grade 2B )

- A trial of GE reflux therapy consists of a proton pump inhibitor (eg, omeprazole , esomeprazole , lansoprazole , rabeprazole , or

pantoprazole ) administered twice per day for three months (taken 30 minutes before breakfast and dinner).

UPTODATE 2016

- Chronic GE reflux therapy be included in ongoing treatment for the patient's asthma if the empiric therapeutic trial is

successful ( Grade 1B ) A successful trial is defined as a 20

percent improvement in peak expiratory flow rates, an

improvement in asthma symptoms, or a 20 percent decrease

in oral glucocorticoid dose.

UPTODATE 2016

12

13 12

2 Cough variant asthma (24-59%)

3 Postnasal drip syndrome (41-58%)

TNDDTQ VÀ HO MÃN TÍNH

• TNDDTQ - 35% trường hợp có tc hô hấp ( VP tái phát , ho mãn tính )

Jain A et al, J Trop Ped.2002;48:39-42

Prevalence of reflux-associated chronic cough

by esophageal pH monitoring

Vaezi MF, APT 2006

Ảnh hưởng của TNDDTQ lên phổi

Summary of the 2009 pediatric GERD clinical practice guidelines )

“” Silent” hoặc “ microaspiration” lượng rất nhỏ dịch vị ( aerosol of acidic gastric fluid) vào đường

hô hấp trên → kích thích receptors ở Khí quản,

đường hh trên → co thắt PQ

kích thích các thermal mucosal receptors gây

phản xạ co thắt PQ

Summary of the 2009 pediatric GERD clinical practice guidelines )

Chest 2006

ĐIỀU TRỊ HO MÃN TÍNH : A SYSTEMATIC REVIEW

• 3 TRONG 11 NGHIÊN CỨU LÀ TRẺ EM:

• - 2 nghiên cứu làm đặc thức ăn cải thiện TC tiêu hoá không cải thiện tc ho

• 1 NC về domperidome hoặc cipraside không làm giảm tc ho kèm TNDDTQ

• Không có RCT về dùng PPI trên trẻ ho mãn tính

Chang et al, Cohran database , Systematic review 2005

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ TNDDTQ KÈM BỆNH

LÝ HÔ HẤP

MỤC ĐÍCH

LOẠI TRỪ TRIỆU CHỨNG ( HO, HEN…) LÀNH NMẠC TQ

PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

XỬ TRÍ VÀ NGĂN CHẶN BIẾN CHỨNG

AAP 2013

HEN KHÔNG IÊN QUAN TNDDTQ

Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–32.

Katz et al, Am J Med 2000; 108(suppl 4a): 170S-177S.

ĐIỀU TRỊ TNDDTQ CÓ BIỂU HIỆN HÔ HẤP

THỜI GIAN TỐT NHẤT DÙNG PPI

LIỀU DUY

NHẤT

LIỀU THỨ HAI

1H TRƯỚC ĂN SÁNG

1H TRƯỚC ĂN CHIỀU

Katz et al, Gastrointest Surg.2010 Suppl 1:62-66

Chey et al,Am J Gastroenterol.2005 Jun : 100(6) 1237-42

XIN CÁM ƠN