1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU THIẾU SẮT 1.1.1. Dịch tễ học 1.3. TƯƠNG QUAN GIỮA THIẾU MÁU THIẾU SẮT VÀ CO GIẬT NJ, K., et al., A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014: p. 123:615. 2. RJ, S., ron deficiency: Global prevalence and consequences. . Food and Nutrition Bulletin, 2003. 24: p. 99103. 3. B, D., et al., Worldwide Prevalence of Anemia 19932005: WHO Global Database on Anemia. 2008: Geneva: World Health Organization. 4. RJ, S., Iron deficiency: global prevalence and consequences. Food Nutr Bull 2003: p. 24:S99. 5. JM, B., et al., Secular trends in the prevalence of iron deficiency among US toddlers, 19762002. Archives of Pediatrics Adolescent Medicine, 2008. 162: p. 374381. 6. Prevention, C.f.D.C.a., Iron deficiency—United States, 19992000. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002. p. 897899. 7. MS, E., et al., Prevalence of anaemia among Quranic school (Khalawi) students (Heiran) in Wad El Magboul village, rural Rufaa, Gezira State, Central Sudan: A cross sectional study. . The Pan African Medical Journal, 2016. 24: p. 244253. 8. F, E.Z. and W. A, Egypt Demographic and Health Survey 2005. Cairo, Egypt: Ministry of Health and Population, National Population Council, ElZanaty and Associates and ORC Macro. 2006.
Trang 11.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU THIẾU SẮT
1.1.1 Dịch tễ học
Trẻ thiếu máu vì không tổng hợp đủ hemoglobin do thiếu sắt Bệnh có tỷ lệ cao
ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là ở lứa tuổi dưới 12 tháng Ngoài ra còn do kém hấp thu vì tiêu chảy mạn, suy dinh dưỡng, xuất huyết kéo dài( Lao, ổ mủ sâu, viêm cốt tủy xương…) những nguyên nhân này hay gặp ở trẻ lớn, trên 2 tuổi[1]
Theo công bố của tổ chức y tế thế giới năm 1989 gần 1/3 số nhân loại bị thiếu máu trong đó khoảng 700 triệu người thiếu máu thiếu sắt Tình trạng bệnh lý này ở các nước đang phát triển trầm trọng hơn nhiều so với các nước phát triển Thiếu sắt
là sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng phổ biến nhất trên toàn thế giới và là một trong những vấn đề y tế cộng đồng quan trọng nhất, ảnh hưởng đến khoảng 25% dân số thế giới Thiếu sắt xảy ra chủ yếu ở trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đặc biệt
là ở các khu vực ở Châu Á và Châu Phi[2-4]
Tại Hoa Kỳ, Có 30% trẻ bị giảm ferritin trong máu, tỷ lệ này cao nhất ở trẻ 12 tháng đến 24 tháng(47%), đặc biệt ở nhóm gia đình kinh tế thấp(62%) Khoảng 8% trẻ mới biết đi ở Hoa Kỳ bị thiếu sắt, và 2-3% thiếu máu thiếu sắt[5] Khi tuổi tăng,
tỷ lệ hiện mắc giảm xuống cho đến thanh thiếu niên 16% trẻ vị thành niên bị thiếu sắt[6] Ở các nước đang phát triển, chế độ dinh dưỡng không đủ, bệnh lý nhiễm trùng, TMTS xấp xỉ bảy lần so với ở châu Âu hoặc Bắc Mỹ Mặc dù trong một số trường hợp có đủ chất sắt trong chế độ ăn uống, Vì sắt heme được hấp thu tốt hơn
so với sắt không có heme TMTS đã được tìm thấy ở 2/3 trẻ em và thanh thiếu niên
ở Nepal và ở Sudan[7], và ở 48,5% trẻ em Ai Cập năm 2005[8]
Ở Việt Nam, thống kê năm 2006 của WHO có 34,1% trẻ em từ 0 đến 5 tuổi có nồng độ huyết sắc tố dưới 11,1 g/dl[9], Theo viện dinh dưỡng quốc gia thống kê năm 2010 thì tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở trẻ dưới 05 tuổi là 29,2%[10] Các công trình của Nguyễn Công Khanh và Cộng Sự(1987-1987) qua khảo sát chỉ số hồng cầu và ferritin huyết thanh trẻ từ 6 tháng đến 3 tuổi tại các nhà trẻ ở Hà Nội và các
Trang 2tỉnh miền Bắc cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dao động từ 24,5% đến 55,6% Tỷ lệ thiếu máu ở miền núi cao hơn đồng bằng( 49,5% so với 35%) trẻ 6 tháng đến 2 tuổi có sự có tỉ lệ cao hơn so với 2 đến 3 tuổi không có sự khác biệt giữa trẻ nam và trẻ nữ Tác giả đã kết luận có tới 40% các trường hợp trên do thiếu sắt và tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt có liên quan đến tỷ lệ suy dinh dưỡng Tại bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh báo cáo năm 1997- 2001, các bệnh thiếu máu thường nhập viện là thalassemia, bạch huyết cấp, suy tủy và thiếu máu thiếu sắt Trẻ ở các tỉnh
có tỷ lệ cao hơn tại thành phố( 70% so với 30%) Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm 1999 đến 2001 tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt chiếm 11% các trường hợp bệnh về máu điều trị nội trú, 68,82% gặp ở trẻ dưới 5 tuổi[11]
1.1.2 Chuyển hóa sắt
Bình thường ở nữ sắt cơ thể là 4,5 g ở người lớn và được phân phối như sau:
• 2,55g trong huyết sắc tố
• 1,5g dưới dạng sắt dự trữ(ferritin)
• 0,4 g ở dạng myoglobin ở cơ
• 0,1 gram trong các chuyển hóa: cytochrome, catalase, peroxydase
Lượng sắt ở cơ và các bên không thay đổi luôn cố định Lượng sắt trong hemoglobin và ferritin thay đổi thường xuyên có thể tăng gây tích tụ hoặc giảm gây thiếu máu thiếu sắt
Hồng cầu là nguồn cung cấp chính chất sắt cho cơ thể Trong 100ml máu có 15g hemoglobin chứa 50 mg sắt, trong tổng số 5000ml máu, người lớn có độ 2,5gram sắt trong hồng cầu Đời sống trung bình của hồng cầu là 100 ngày Sau đó
có thể nói mỗi ngày có 1% hemoglobin bị phá hủy và giải phóng 25 mg sắt Số này được đưa vào dự trữ và đủ để tái tạo hồng cầu[12], [13]
Ngoài ra sắt còn được cung cấp qua thức ăn Sự hấp thu của sắt qua niêm mạc tá tràng rất bị hạn chế Mỗi ngày người bình thường chỉ hấp thụ 1 mg sắt, đủ để thải
Trang 30,4 mg theo nước tiểu và 0,6mg theo mật, lượng sắt được hấp thụ có thể tăng trong một số trường hợp:
• Trẻ em đang phát triển: 1,5 đến 2mg trên ngày
• Ở phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt: 50mg/ngày
• Ở phụ nữ có bầu: 7mg/ngày
Ở người có xuất huyết lượng sắt hấp thu tăng đòi hỏi của tủy để tái tạo hồng cầu, do đó dẫn đến thiếu máu nếu thức ăn không cung cấp đủ Trong máu, sắt lưu hành dưới 2 dạng: tự do, hòa tan và kết hợp với � Globuline còn được gọi là
transferrine, bình thường sắt huyết thanh từ 100 đến 150 µ% , Độ bão hòa transferrin 30% Sắt được dự trữ dưới dạng transferrine trong các mô của tổ chức liên võng và sẵn sàng được vận chuyển đến tủy xương để tái tạo hồng cầu sau khi được gắn vào transferrine[12]
1.1.3 Nguyên nhân thiếu sắt
Thiếu cung cấp
Trong thời kỳ mang thai, nguồn cung duy nhất của sắt là sắt chuyển qua nhau thai Trẻ bình thường có sắt dự trữ 80 mg / kg, và 2/3 trong các hemoglubin Nồng
độ hemoglobin bình thường là 15-17 g / dl[13], [14]
Khi ra đời mẹ cho con dự trữ sắt độ 250mg để sử dụng trong những tháng đầu sau đẻ( 3 đến 4 tháng) Nếu trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba, già tháng, Suy dinh dưỡng bào thai, số lượng mẹ cho ít Con đầu lòng được cung cấp nhiều sắt dự trữ hơn so với con thứ ba thứ tư, vì bản thân mẹ cũng bị thiếu Trẻ cũng dễ bị thiếu sắt
do xuất huyết trước hoặc trong khi đẻ, ở mẹ hoặc ở con( buộc dây rốn nhanh, truyền máu song thai)[14]
Liên hệ giữa cân nặng lúc sinh và dự trữ sắt
Trang 4Sau đẻ, nhu cầu sắt của trẻ tăng, nhất là trong năm đầu, do tốc độ phát triển nhanh, đặc biệt đối với trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai( phải đuổi kịp cân nặng của trẻ cùng tuổi đủ cân), hoặc nếu trẻ kèm theo tim bẩm sinh thể tím, hiện tượng đa hồng cầu
Dự trữ sắt con từ mẹ chỉ đủ dùng trong 3 -4 tháng đối với trẻ đủ tháng đủ cân,
và 2-3 tháng đối với trẻ năm tháng thiếu cân
Trong tháng đầu sau đẻ, tủy xương chưa hoạt động đầy đủ và trẻ có hiện tượng tán huyết sinh lý để đưa tình trạng đa hồng cầu lúc đẻ xuống mức bình thường 4-4,5 triệu[15]
1.1.6 Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt ở trẻ
Thiếu máu được định nghĩa là nồng độ hemoglobin có hơn 2 độ lệch chuẩn dưới giá trị tham chiếu trung bình đối với dân số khỏe mạnh kết hợp tuổi và giới tính Ngưỡng hemoglobin của WHO được sử dụng để xác định thiếu máu ở các nhóm tuổi khác nhau là[3], [16]:
• Trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi: 11 g / dl;
• Trẻ em 5-12 tuổi: 11,5 g / dl;
• Trẻ 12-15 tuổi: 12 g / dl;
• Phụ nữ không mang thai: 12 g / dl;
• Phụ nữ có thai: 11 g / dl; và
• Nam giới ≥15 tuổi: 13 g / dl
Chẩn đoán xác định: lâm sàng thiếu máu + hồng cầu nhỏ nhược sắc và xét
nghiệm thay đổi tùy giai đoạn[17]:
Công thức máu: Hb giảm, MCV, MCH, MCHC đều giảm, RDW tăng Tiểu cầu
có thể thay đổi từ giảm đến tăng (giảm trong thiếu máu thiếu sắt nặng, tăng trong trường hợp thiếu máu kèm xuất huyết tiêu hóa)
Trang 5- Phết máu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, to nhỏ không đều, biến dạng.
- Hồng cầu lưới: thường bình thường, tăng trong trường hợp thiếu máu thiếu sắt nặng kèm xuất huyết
- Ferritin huyết thanh: < 12 ng/ml có giá trị chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, đây
là dạng dự trữ sắt, giảm đầu tiên trong thiếu máu thiếu sắt[18] Tuy nhiên, ferritin
có thể bình thường trong những trường hợp thiếu máu thiếu sắt kèm: nhiễm trùng,
ký sinh trùng, bệnh ác tính, tình trạng viêm nhiễm mạn tính
- Protoporphyrine tự do trong hồng cầu (FEP) tăng: do thiếu chất sắt, hồng cầu không tổng hợp được hemoglobin làm cho lượng protoporphyrine tự do trong hồng cầu tăng
- Sắt huyết thanh: khoảng dao động rất lớn, giảm rõ trong giai đoạn toàn phát
- Transferrin tăng, hệ số bão hòa transferrin (TIBC) giảm
- Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: soi phân tìm HC, ký sinh trùng đường ruột, H pylori trong viêm loét dạ dày, tá tràng, tổng phân tích nước tiểu, nội soi tiêu hóa,… đây là bước chẩn đoán quan trọng quyết định thành công của điều trị
thường Báo động Tiềm ẩn Toàn phát
Transferrin huyết thanh µ% 330 360 390 410
Hình dạng hồng cầu Bình
thường
Bình thường
Bình thường
Nhỏ, nhược sắc
1.1.8 Điều trị thiếu máu thiếu sắt[17], [19]
Điều trị triệu chứng
Chỉ truyền máu khi thiếu máu nặng ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn hoặc khi
Hb < 4 g/dl: truyền HCL 2-3 ml/kg/ngày
Điều trị đặc hiệu
- Chế độ ăn: giàu đạm
Trang 6Bổ sung những thức ăn giàu sắt: các loại thịt đỏ đậm, rau xanh đậm, gan, huyết,
…
Tăng cường những thức ăn giàu vitamin C: cam, quýt, khoai tây, cà chua
Hạn chế thức ăn ức chế hấp thu sắt: trà, sữa, phosphate, phytates
- Thuốc sắt uống: Thuốc Fe nguyên tố: 4-6 mg/kg/ngày chia 3 lần, uống xa bữa
ăn Sắt sulfat là dạng hấp thu tốt nhất, hay được sử dụng, viên 200mg chứa 20% sắt nguyên tố
- Vit C: 3 mg/kg/ngày có thể sử dụng kết hợp để tăng hấp thu sắt ở ruột
- Thời gian điều trị: kéo dài thêm 2-3 tháng sau khi hemoglobin trở về bình thường hoặc 1 tháng sau khi ferritin về bình thường để phục hồi dự trữ sắt
- Thuốc sắt tiêm bắp: Sắt - dextran 50 mg/ml có thể dùng đường tiêm bắp, an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt ngay cả ở trẻ nhũ nhi đang bị tiêu chảy cấp
Chỉ định: Thiếu máu – thiếu sắt, không dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị, bệnh đường tiêu hóa nặng: viêm ruột nặng, tiêu chảy cấp, xuất huyết mạn: từ tiêu hóa, rong kinh, tiểu hemoglobin trên bệnh van tim nhân tạo, cần bổ sung sắt nhanh
- Thuốc sắt tĩnh mạch: Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) or iron (III) hydroxide sucrose complex (Venofer) dùng đường tiêm mạch hiệu quả tốt, nhất là những trường hợp suy thận và chạy thận nhân tạo
Điều trị nguyên nhân
Điều trị nguyên nhân: giải quyết được nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt là bước quan trọng tạo nên thành công của điều trị, vì nếu không giải quyết được nguyên nhân thì tình trạng thiếu máu sẽ không cải thiện với điều trị hoặc sẽ tái phát sau khi ngừng điều trị
Phòng ngừa
- Duy trì bú mẹ ít nhất là đến 6 tháng tuổi[20]
- Dùng sữa có tăng cường chất sắt (6-12 mg/L) ít nhất đến 1 tuổi (nếu phải uống sữa công thức)
- Dùng bột có tăng cường chất sắt từ 6-12 tháng
Trang 7- Chế độ dinh dưỡng tốt cho hấp thu chất sắt (nêu trên)
- Bổ sung sắt cho trẻ sinh nhẹ cân:
+ 1,5-2 kg: 2 mg/kg/ngày
+ 1-1,5 kg: 3 mg/kg/ngày
+ < 1 kg: 4 mg/kg/ngày
Trang 81.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ CO GIẬT Ở TRẺ
1.2.1 Dịch tễ học
Co giật là rối lọan thần kinh thường gặp với tần suất từ 3-6% ở trẻ Tỷ lệ co giật cao nhất ở trẻ dưới 03 tuổi, không có sự khác biệt về giới tính Ở Việt Nam ít có nghiên cứu về co giật ở trẻ Tại bệnh viện nhi trung ương tỷ lệ co giật do sốt từ
1984 đến 1999 là 2,12% trẻ nhập viện Tỷ lệ co giật có sốt tại bệnh viện nhi đồng 1 năm 2002 đến 2003 là 7,01% trẻ nhập viện tại khoa cấp cứu[21] Nguyên nhân của
co giật rất đa dạng, thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co giật[22]
1.2 Cơ chế co giật ở trẻ em
1.2.1 Sinh lý màng nơron
Mỗi nơron có hai cực gồm có cực tiếp thu tín hiệu là thân và đuôi gai, một cực phát tín hiệu là sợi trục Màng nơron có đặc tính ưu việt là thẩm thấu chọn lọc các ion trong và ngoài màng Ion Na+ và Cl- tập trung ngoài màng, và ngược lại là ion K+ ở trong màng
Tín hiệu thần kinh
Một nơron bao giờ cũng có một điện thế màng, lúc nghỉ bên ngoài màng luôn luôn dương so với bên trong âm, tạo nên điện thế là 70mV và nơron ở trạng thái phân cực Một tín hiệu bất kỳ nào đó có khả năng làm giảm điện thế xuống 10mV lập tức ở đó tạo nên một kênh để ion Na+ đi vào trong và ion K+ đi ra ngoài, màng
bị khử cực và xuất hiện một dòng điện tại chỗ Khi sự khử cực của màng đuôi gai
và thân nơron tới chỗ tiếp nối với sợi trục sẽ có hai khả năng xảy ra: sự khử cực chỉ đến đó rồi ngưng không truyền tiếp được hoặc ngược lại, nếu sự khử cực vượt qua được để đi vào chỗ bắt đầu của sợi trục để rồi tới đoạn cuối của sợi trục sự truyền tín hiệu đã được thực hiện
Sự dẫn truyền các tín hiệu thực hiện tại sinap thần kinh
Sinap gồm màng của túi tận cùng của sợi trục, còn gọi là màng tiền sinap, trong chứa nhiều bọng, trong đó là những chất dẫn truyền thần kinh khác nhau Khe sinap
là một khe trống nhỏ, tiếp đến là màng của đuôi gai và thân nơron thứ hai còn gọi
Trang 9là màng hậu sinap Khi sự khử cực xảy ra tại màng tiền sinap giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh vào khe sinap chúng đi về phía màng hậu sinap, kích thích màng và màng bị khử cực, như vậy tín hiệu đã được truyền từ nơron thứ nhất sang nơron thứ hai
Hưng phấn và ức chế
Khi màng của nơron tiếp thu đang ở trạng thái khử cực nhẹ thì chỉ một tín hiệu yếu từ một nơron đang hoạt động truyền đến cũng đủ gây nên sự khử cực của màng nơron tiếp thu, như vậy màng ở trạng thái hưng phấn Ngược lại một tín hiệu đi đến màng hậu sinap, trong khi màng này ở trạng thái quá cực hóa, nó không gây nổi sự
biến đổi của màng, có nghĩa nơron đang ở trạng thái ức chế
1.2.2 Cơ chế co giật
Cơ chế chính xác chưa rõ nhưng có nhiều yếu tố sinh lý góp phần gây ra co giật Khởi đầu co giật phải có 1 nhóm nơron có khả năng phóng điện đột ngột và hệ thống ức chế GABA ( acide gamma – amino butyrique ) Sau cùng sự dẫn truyền của co giật phụ thuộc vào việc kích thích hệ glutamate ở synap Có bằng chứng cho thấy có thể có vai trò của các amino acid dẫn truyền thần kinh như glutamate, aspartat tác động lên các thụ thể đặc hiệu Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích, khi gắn lên những thụ thể glutamate thì gây nên một sự khử cực của tế bào đích Ngược lại sự gắn của GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế, trên những thụ thể GABA gây nên một sự quá phân cực của màng
GABA gồm thụ thể GABA loại B và thụ thể GABA loại A Thụ thể GABA loại
B thuộc họ các thụ thể chuyển hóa dinh dưỡng (metabotrope), có cấu trúc gần giống với cấu trúc của thụ thể chuyển hóa glutamate Thụ thể GABA loại B khu trú tại tiền sinap và hậu sinap, và có tác dụng gây nên một đáp ứng ức chế chậm bằng cách tăng độ dẫn điện của những kênh ion K+ Thụ thể GABA loại A liên quan nhiều đến cơ chế cơ bản của động kinh, là đích nghiên cứu quan trọng của nhiều loại thuốc chống động kinh, và thuộc họ những thụ thể ion (iontropes) vốn có một phần vai trò trong việc sát nhập các protêin Khi GABA gắn trên vị trí màng làm
Trang 10tăng tính thẩm thấu với ion Clo, ion này làm ổn định điện thế nghỉ, điều này giải thích tác dụng ức chế
Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh có khắp nơi trong hệ thống thần kinh trung ương, và có đặc điểm là tự gắn trên nhiều loại thụ thể của các kênh khác nhau Có hai thụ thể chính là acide alpha-amino-3-hydro-5-methyl-4-isoxazoleproionique (AMPA) và N-méthyl-D-aspartate (NMDA) Khi glutamate gắn vào thụ thể AMPA kênh sẽ mở ion Na+ đi vào bên trong và gây nên sự khử cực màng nơron gây nên một dòng điện rất ngắn Cách hoạt động của thụ thể NMDA phức tạp hơn, khi glutamate gắn trên thụ thể này kênh chỉ mở nếu màng của nơron
đã khử cực một cách đầy đủ Nếu glutamate gắn lên thụ thể và gây nên được một
sự khử cực đầy đủ thì ion Mg++, Ca++ đi vào và tạo nên một dòng điện có thời gian dài hơn so với dòng của sự hoạt hóa các thụ thể AMPA nói trên
Co giật còn có thể xuất phát từ những vùng nơron chết nơi thuận lợi cho sự phát triển của các synape tăng kích thích và chính các nơron này gây ra co giật
Trên súc vật thí nghiệm có thể gây ra co giật bằng hiện tượng “nhen mồi
lửa”-kindling Trong mô hình này khi lập lại những kích thích dưới ngưỡng gây co giật ở
thùy hạnh nhân có thể dẫn tới cơn co giật toàn thể Ở người, các hoạt động co giật tái phát từ thùy thái dương bất thường có thể dẫn tới co giật thùy đối bên bằng cách dẫn truyền kích thích qua thể chai
Trên súc vật thí nghiệm co giật cũng thường gặp trên cá thể nhỏ và chưa trưởng thành hơn Cũng như quan sát trên lâm sàng một vài loại co giật thường gặp ở các lứa tuổi đặc biệt Điều này gợi ý rằng bộ não chưa trưởng thành dễ bị tổn thương hơn trẻ lớn và người lớn
Co giật có liên quan di truyền 20%: một số trường hợp co giật có tính chất gia đình đã định vị nhiễm sắc thể liên quan bao gồm cơn co giật lành tính ở trẻ sơ sinh( nhiễm sắc thể 20qvà 8q), động kinh giật cơ ở trẻ thiếu niên(6p) và động kinh giật
cơ tiến triển(21q22.3)
1.3 Các nguyên nhân gây co giật thường gặp[22]