nguyen thi thu hoai danh gia

ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NGƯỜI CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI HỘI NGHỊ TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM LẦN THỨ HAI Hà nội - 5/2016 TS.BS.Nguyễn Thị Thu Hoài Viện Tim Mạch Quốc G

ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT

NGUY CƠ TIM MẠCH

Ở NGƯỜI CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH

NGOẠI VI

HỘI NGHỊ TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM LẦN THỨ HAI

Hà nội - 5/2016

TS.BS.Nguyễn Thị Thu Hoài

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Prevalence of PAD increases with age

0 10 20 30 40 50 60

Age group (y)

Figure adapted from Creager M, ed Management of Peripheral Arterial Disease Medical, Surgical and Interventional Aspects 2000

1 Meijer WT et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192

2.Criqui MH et al Circulation 1985; 71: 510-515

Mortality is very high in patients with

severe PAD

Relative 5-year mortality

1 Criqui MH Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7

2 McKenna M et al Atherosclerosis 1991; 87: 119–28

3 Ries LAG et al (eds) SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997 US: National Cancer Institute; 2000

Breast cancer 1

Severe PAD 2

Non-Hodgkin’s lymphoma 3

15

38

44

48

Resnick HE et al Circulation 2004; 109: 733-739

There is a strong two-way association between decreased ABI and increased risk

for cardiovascular death1

*Mean participant follow-up 8.3 years

• 10 million people in USA have PDA

• In 1996: 128,588 individuals lost limbs due

• Bn nam 62 tuổi

• Hút thuốc lá 30 điếu/ngày

• Lý do đến khám bệnh: vì triệu chứng đau cách hồi

• Đến khám tháng 2-2016

• Điều trị bệnh ĐMV năm 2008:

– Stent LAD and RCA

• Tiền sử gia đình: Cha có bệnh ĐM ngoại vi

Trường hợp lâm sàng

Thuốc đang dùng

• Amlodipine 5 mg/ngày

Huyết áp tâm thu khi nghỉ

NPGS điện tâm đồ (thảm chạy)

0.61 0.39

0.32 0.21

0.19 0.25 0.28

0.54

Figure 1 Systolic blood pressures post-exercise and

ankle/arm indices for left brachial, right posterior tibial, and left posterior tibial arteries

Các vấn đề còn tồn tại ở bn này?

• Giảm dung nạp với gắng sức

• Huyết áp vẫn còn cao, mặc dù đang được điều trị

• Kiểm soát lipid máu chưa đạt

• Không uống thuốc Aspirin

• Không uống thuốc UCMC

• Chưa từng được tham gia chương trình tập

luyện PHCN

• Chưa bỏ hút thuốc lá

• Không những không được dùng đầy đủ statin, chẹn bêta, mà cả UCMC và thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu cũng không được dùng đầy đủ

Aboyans V et al Circulation 2006;113:2623-2629

Bongard V et al Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004:11:394-402

Table 1 Cardio-protective medication use in ischemic stroke and

PAD compared to myocardial infarction patients in 3 French

Các thăm dò không xâm nhập về

mạch máu

• Đo ABI

• Siêu âm Doppler mạch

• Đo huyết áp từng đoạn chi dưới

• MSCT

Lower extremity systolic pressure Brachial artery systolic pressure

ABI =

• “Population at risk” can be clinically & epidemiologically defined:

The Ankle-Brachial Index

non-healing wounds, age > 70, age > 50 years with a history of smoking or diabetes

individuals with non-compressible pedal

pulses

Lijmer JG Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS Am J Epidemiol 1994;140:526-34;

Baker JD Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA J Vasc Surg 2001;33:708-14

• May “unmask” PAD

when resting the ABI is

normal

Đánh giá nguy cơ tim mạch

1 Framingham Risk Score

Điều trị làm giảm đau cách hồi?

1 Phẫu thuật bắc cầu ĐM

2 Can thiệp ĐM qua da

3 Điều trị nội khoa + PHCN

AHA/ACC Secondary Prevention

– Initial agents beta blocker and ACE-I

– Add HCTZ or other agent as needed

– Minimum 30 minutes 7 days per week

– Cardiac rehabilitation for high risk patients

– Recent acute coronary syndrome, congestive heart failure, or revascularization

– Medically supervised program for high risk

patients (cardiac rehabilitation)

• Anti-platelet/anti-coagulation

– ASA 81-162 mg/day

– Clopidogrel

– P2Y12 receptor antagonist

– Warfarin for A-fib and LV thrombus

• Renin-angiotensin-aldosterone system blockers

– ACE-inhibitor if EF  40% or hypertension, diabetes, or chronic kidney disease

– Consider for all patients; optional for low risk patients with normal LVEF and good risk factor control

– ARB if ACE-intolerant

– Aldosterone blockade in post–myocardial infarction patients without significant renal dysfunction or hyperkalemia already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and ß- blocker with a left ventricular ejection fraction 40% and either diabetes or heart failure

– For all patients with cardiovascular disease

• Patients covered by these guidelines include those with established coronary and other atherosclerotic vascular disease, including peripheral arterial disease, atherosclerotic

ATP IV - Hướng dẫn ghi rõ liều dùng của các statin

Statin Cường độ cao

In đậm: Statin và liều dùng đã qua đánh giá của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên (RCTs)

Italics: Statin và liều dùng đã được phê duyệt của FDA Hoa Kỳ nhưng chưa được đánh giá bởi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên

*Nên được dùng cho các bệnh nhân không dung nạp được liệu pháp cường độ trung bình-cao

Với bệnh nhân gốc châu Á có thể điều chỉnh cường độ statin

33 Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print

Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014

Strategies for Using Cardiac Rehab

for Patients with PAD in US

• Look for co-existing CAD

– Angina qualifies patient for cardiac rehab

• Inquire about Phase IV cardiac rehab program

– Self-pay, generally inexpensive

• Lobby CMS for policy change

• Conduct large RCT for benefits of cardiac

rehab in PAD patients

Role of Cardiac Rehabilitation in

Secondary Prevention

Outcomes in Cardiac Rehabilitation

AHCPR Guidelines

1 Smoking cessation

2 Lipid management

3 Weight control

4 Blood pressure control

5 Improved exercise tolerance

6 Symptom control

7 Return to work

8 Psychological well-being/stress management

Meta-Analysis: Exercise for 2°

• No evidence of reduction in non-fatal CHD

Jolliffe et al, The Cochrane Library 2003:Issue 4

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: ngừng thuốc lá, kiểm soát

HA, lipid máu…

- Có thể tăng liều statin nếu bilan lipid chưa đạt mục tiêu

(theo ATP IV)

• Tập PHCN do bác sĩ hướng dẫn

• Nếu không cải thiện triệu chứng thì phải chụp động mạch (MSCT, DSA) và xét can thiệp hoặc phẫu thuật mạch

máu

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!