Bài giảng Siêu âm trong các bệnh cơ tim - Nguyễn Thị Thu Hoài

Bệnh cơ tim bao gồm những trường hợp tổn thương cơ tim chưa rõ nguyên nhân và được biểu hiện về mặt giải phẫu dưới dạng phì đại hoặc giãn các buồng tim, hoặc giảm thể tích các buồng tim. Bài giảng cha sẻ những kiến thức liên quan đến: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn vô căn, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim thâm nhiễm. Mời các bạn tham khảo bài giảng.

SIÊU ÂM TIM TRONG CÁC BỆNH CƠ TIM

NGUYỄN THỊ THU HOÀI

BỆNH CƠ TIM

BCT bao gồm những trường hợp tổn thương cơ

tim chưa rõ nguyên nhân và được biểu hiện về mặt giải phẫu dưới dạng phì đại hoặc giãn các buồng tim, hoặc giảm thể tích các buồng tim

 Bệnh cơ tim phì đại

 Bệnh cơ tim giãn vô căn

 Bệnh cơ tim hạn chế

 Bệnh cơ tim thâm nhiễm

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

 Là sự ph ì đại toàn bộ hoặc từng vùng cơ tim

 cả n trở sự lưu thông máu trong TK tống máu tâm thu.

 Thường gặp nhất: thể dày ưu thế VLT

 Tắc nghẽn đường ra thất trái.

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

 Vi thể: Các sợi cơ ở vùng bệnh lý đều ngắn và

ph ì đại, sắp xếp lộn xộn chen lẫn với mô liên kết lỏng lẻo.

 HoHL: dây chằng VHL bám vào những cột cơ

ph ì đại và không ph ì đại nên co lại không đồng đều lúc tâm thất thu.

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

Chẩn đoán phân biệt:

Các nguyên nhân gây dày thành tim thứ phát do sự cản trở quá trình tống máu của thất trái:

 Hẹp van ĐMC

 Hẹp eo ĐMC

 Phì đại thất trái do THA

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC

NGHẼN

 BCT ph ì đại tắc nghẽn thường có dày khu trú

ở vách liên thất

c ả n trở quá tr ì nh tống máu của thất trái

 gây nên chênh áp tâm thu trong thất trái, giữa buồng nhận và buồng tống máu ở dưới van ĐMC.

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

Chẩn đoán BCT ph ì đại dựa vào 4 dấu hiệu chính sau đây:

 1.Ph ì đại VLT khu trú (không đối xứng) (ASH).

 2.Van 2 lá di động ra phía trước trong TK tâm thu (SAM).

 3 Đ óng van ĐMC gi ữ a tâm thu.

 4 Chênh áp tâm thu trong thất trái.

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

 Vách liên thất dày:

- Bề dày VLT cuối tâm trương có thể tới 30mm

- Tỷ lệ: bề dày VLT / bề dày TSTT >1,3

SA-TM từ bệnh nhân bị phì đại VLT không đối xứng VLT dày hơn TSTT rất nhiều

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

SA-2D mặt cắt dọc từ BN bị BCT phì đại:

có âm dội sáng ở VLT hinh ovan hoặc các vệt.

Tăng đậm âm của VLT: chứng tỏ có sự thay đổi cấu trúc

cơ tim: do lá trước VHL đập vào VLT gây ra

SA-2D mặt cắt dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm:Chỉ phì đại ở 2/3 gần của VLT (S)

Vùng mỏm tim (AP) vẫn bình thường

Siêu âm xác định vị trí tổn thương

BCT phì đại nhẹ:

VLT bị phì đại ở phần gần

BCT phì đại ở phần mỏm

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI VÙNG MỎM (SÂ CẢN ÂM)

BCT phì đại toàn bộ các thành thất trái

Huyết khối bám thành (đầu mũi tên) chạy dọc theo VLT và thành bên thất trái

ở mặt cắt dọc huyết khối giống như VLT bị dày lên

Dấu hiệu SAM

 S.A.M của VHL: Sự vận động ra phía trước trong

TK tâm thu- Systolic Anterior Motion) - rối loạn vận động đặc trưng nhất của BCTP đ tắc nghẽn

 69% các trường hợp.

 Sự vận động bất thường của toàn bộ bộ máy VHL

về phía VLT trong TK tâm thu: các cột cơ bị nâng lên quá mức bởi sự  vận động của thành sau và thành trước  sự nới lỏng các dây chằng VHL.

VHL bị hút về phía buồng đẩy của thất trái là nơi có

áp lực thấp trong TK tâm thu bởi hiệu ứng Venturi.

CÁC PHẦN KHÁC NHAU CỦA BỘ MÁY VHL XÂM LẤN VÀO ĐRTT GÂY TẮC NGHẼN ĐRTT.

2 VỊ TRÍ GÂY TẮC NGHẼN ĐRTT TRONG BCTPĐ TẮC NGHẼN HÌNH B: VỊ TRÍ TẮC NGHẼN Ở CHỖ CỘT CƠ BỊ PHÌ ĐẠI VÀ VLT HÌNH C: VỊ TRÍ TẮC NGHẼN Ở CHỖ CÁC VHL VÀ VLT.

 Ngay sau khởi đầu tâm thu một đoạn ngắn, VHL di động về phía trớc hớng về phía VLT và ngay trớc khởi đầu tâm trơng VHL trở lại vị trí bt, đây là dấu hiệu để chẩn đoán bệnh và chứng tỏ một cơ chế nghẽn tắc đờng ra thất trái , trong đó bộ máy VHL có vai trò quan trọng.

Dấuhiệu đóng van động mạch chủ giua tâm thu:

ã Dấu hiệu này  có sự nghẽn tắc về mặt huyếtđộng ở ĐRTT trong TK tống máu của thất trái, nótương ứng với thời điểm lưu lượng ĐMC bị hạ độtngột vào giưa TK tâm thu

ã Trên SA-TM nó biểu hiện sự đóng một phần,rất ngắn của van ĐMC, tiếp sau là sự mở trở lại của 1hoặc 2 lá van sigma ĐMC ở giua tâm thu (dạng cánhbướm) Dấu hiệu này không phải luôn có, gặp trong42% trường hợp BCTPĐ Có thể gây ra dấu hiệunày bằng thuốc isuprel, Nitrite Amyl

Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van động mạch chủ

Chênh áp tâm thu trong thất trái:

- Siêu âm Doppler liên tục:

ã + T rên Doppler liên tục một dòng tâm thu trong thất trái với vận tốc lớn Dòng ch ả y này thường được ghi nhận ở mặt cắt từ mỏm tim, cho phép hướng chùm tia SA vào hướng dòng ch ả y bệnh lý.

+ Chênh áp trong thất trái được tính toán theo phương trinh Bernoulli.

- + Có thể không thấy được ở trạng thái thông thường, nhưng có thể gây ra bởi Isuprel, Nitrite Amyl Trinitrine, chứng tỏ có sự tắc nghẽn tiềm tàng.

dòng chảy trong thất trái có dạng  vận tốc nhanh

về cuối tâm thu, tỉ lệ với  chênh áp, vận tốc  lên

từ từ ở đầu tâm thu Dạng phổ Doppler liên tục này tương ứng với h/a SAM trên SA-TM

Các dạng phổ Doppler liên tục rất khác nhau:

 Hình A, B, C: vận tốc tăng tương đối nhanh lúc khởi đầu (giai đoạn tăng nhanh này rất ngắn), sau đó, vận tốc tăng lên dần dần, tăng chậm hơn

để đạt Vmax vào giữa tâm thu Kiểu tăng vận tốc như vậy tạo ra một dạng phổ không đối xứng có dạng lõm ở sườn bên trái

 Hình D, E, F: vận tốc tăng chậm hơn, tăng dần dần vận tốc nên phổ Doppler có dạng đối xứng hơn.

Tác nghẽn đường ra thất phải

Các dấu hiêu SA khác:

- HOHL: dòng HoHL có đỉnh tròn, bắt đầu ngay ở đầu tâm thu, ngay khi đóng VHL, còn dòng chảy do tắc nghẽn có đỉnh nhọn như một cái sừng, khởi đầu muộn hơn.

PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

- KÉO DÀI THỜI GIAN TỐNG MÁU

- GIẢM THỜI GIAN CO ĐỒNG THỂ TÍCH < 60MS

SIÊU ÂM DOPPLER DÒNG CHẢY VHL

RỐI LOẠN KHẢ NĂNG GIÃN THẤT TRÁI

- IVRT kéo dài >80ms

- Dốc EF của VHL giảm

- E/A đảo ngược: sóng A lớn hơn.

(A): ở BN có rối loạn tính giãn nở của thất trái hoặc

có  áp lực đổ đầy thất

(B): ở BN bị  áp lực đổ đầy thất trái, HoHL.

(C): BCT hạn chế

Thời gian giãn đồng thể tích

DÒNG CHẢY QUA VHL

B×nh thêng

Giảm đàn hồi Hạn chế

SA-2D và phổ Doppler xung của dòng chay qua VHL của 2 bệnh nhân bị BCTPD.

Bn trong H.A bị phi đại VLT nặng (VS) có phổ Doppler giả BT.

Bn trong H.B bị phi đại VLT nhẹ hơn  phổ Doppler lại có dạng rối loạn tính giãn nở điển hinh.

SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM

BCT PHÌ ĐẠI TRƯỚC VÀ SAU ĐỐT CỒN

SA-TM và 2D từ một BN bị BCTPĐ tắc nghẽn trước mổ (A-D) và sau mổ (E-H) cắt

bỏ một phần cơ ở VLT thành công

BỆNH CƠ TIM GIÃN

ã Bệnh vô căn của tim (không có bệnh lý màng tim tiên phát, bệnh van tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ)

ã Hệ thống động mạch vành BT

ã đặc trưng bởi giãn hai tâm thất (hay gặp giãn

TT hơn giãn TP), gây ứ trệ máu trong các buồng tim  huyết khối (NT, TT) Có thể gặp tắc mạch đại tuần hoàn hoặc tiểu tuần hoàn

BỆNH CƠ TIM GIÃN

- Thường gặp giãn thất trái với  khối

lượng cơ thất trái, rối loạn CN tâm thu và/ hoặc CN tâm trương thất trái

- Về mặt vi thể thấy có xơ hoá tổ chức

kẽ cơ tim Các tế bào cơ bị phi đại hoặc teo đét Các tổn thương này không đặc hiệu cho bệnh cơ tim giãn.

BỆNH CƠ TIM GIÃN

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

- GIÃN CÁC BUỒNG TIM: ƯU THẾ GIÃN THẤT TRÁI TĂNG ĐK CUỐI TÂM TRƯƠNG

- GIÃN TT THEO TRỤC NGANG NHIỀU HƠN TRỤC DỌC TT CÓ DẠNG HÌNH CẦU.

- NT GIÃN

- Ở CÁC BN NHẸ, CNTT THẤT TRÁI GIẢM RÕ, NHUNG THẤT TRÁI KHÔNG GIÃN NHIỀU.

-CÓ THỂ BỆNH CÓ GIÃN TP.

HẬU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG

 -. Rối loạn CNTT thất trái:

ã  tỷ lệ co ngắn cơ tâm thu thất trái (%D < 25%).

ã  lưu lượng tim, lưu lượng tim được tính toán qua Doppler hoặc đánh giá gián tiếp qua vận động của VHL và van Đ MC trên SA-TM.

Các dấu hiệu lưu lượng tim thấp là:

 biên độ DE.

 E  VLT.

Các thành đmc di động kém.

 biên độ mở của van đmc.

Dấu hiệu van đmc đóng sớm hoặc đóng từ từ).

HẬU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG



-HẬU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG



ã -  thể tích cuối tâm trương TT.

ã - Dòng ch ả y VHL ở giai đoạn đầu có dạng rối loạn giãn năng (relaxation), sau đó khi có  AL cuối TTr TT

 rối lọan đàn hồi (compliance)

- HOHL : do giãn thất, giãn vòng van

-  AL đm phổi

Trong thời kỳ tống máu,

ngược trở lại về phía mỏm tim chứ không phải

là toàn bộ lượng máu chảy vào đmc (Ao) như BT

ÂM CUỘN TRONG BUỒNG THẤT TRÁI

HUYẾT KHỐI Ở MỎM THẤT TRÁI

HUYẾT KHỐI TRONG BUỒNG THẤT TRÁI

GIÃN BUỒNG THẤT GIÃN VÒNG VAN

HỞ HAI LÁ CƠ NĂNG

HUYẾT KHỐI TRONG BUỒNG THẤT TRÁI VÀ NHĨ PHẢI

BCT HẠN CHẾ

Là tinh trạng cản trở đổ đầy tâm thất kèm theo rối loạn CN tâm trương của tâm thất (rối loạn tính đàn hồi của tâm thất) do một bệnh lý của nội mạc hoặc bệnh lý của cơ tim gây ra.

BCT HẠN CHẾ

Nguyên nhân:

ã - Các thâm nhiễm cơ tim: amyloidosis (nhiễm bột), ứ trệ glycogen, tan máu (thalassemia) do dị dạng hồng cầu, nhiễm sắt.

ã - Thải loại tim ghép.

ã - BCTHC vô căn.

BCT HẠN CHẾ

ã Dòng chảy qua VHL có dạng đổ đầy

thất trái nhanh rồi ngừng đột ngột dòng

đổ đầy thất đầu tâm trương, tạo nên một phổ Doppler xung qua VHL rất đặc

trưng đường cong áp lực thất trái và NT cho thấy hiện tượng  nhanh áp lực đầu tâm trương tiếp theo là  nhanh áp lực trong thất trái tạo nên dấu hiệu nhào tâm trương kinh điển “dip & Plateau” hoặc

“Square root sign”.

BCT HẠN CHẾ



BCT HẠN CHẾ

ã -  thời gian giãn đồng thể tích

BCT HẠN CHẾ

Các h/a được ghi đồng thời đường cong hô hấp (resp), điện tâm đồ (ECG), tâm thanh đồ (phono), phổ Doppler xung qua VHL và VBL từ BN bị BCTHC Sự thay đổi vận tốc tối đa đầu tâm trương của dòng chảy qua VHL theo hô hấp là rất ít (sóng E) Vận tốc dòng chảy tương ứng với nhĩ bóp (sóng A) tương đối thấp DT (ghi ở hàng cuối cùng) van hai lá ngắn lại, và còn ngắn hơn trong

TK hít vào đao ngược dòng chảy giua tâm trương (HoHL tâm trương, mũi tên) Vận tốc tối đa dòng chay qua van ba lá đầu tâm trương chỉ tâng vừa phai khi hít vào, và không bị giam đi ở nhát bóp đầu tiên khi thở ra; DT bị rút ngắn lại khi hít vào.

Sơ đồ dòng chảy TMTG theo hô hấp từ người BT (Normal), từ bệnh nhân bị BCTHC (Restrictive Cardiomyopathy), viêm màng ngoài tim co thắt (ảPericarditis), ép tim do dịch màng tim (Cardiac Tamponade) Trong BCHC, hít vào làm giảm hoặc đao ngược dòng chảy tâm thu (vùng bôi đen), tang sóng phản hồi của co bóp nhĩ (AR) Trong viêm màng ngoài tim co thắt và ép tim do dịch màng tim có dấu hiệu giảm hoặc đảo ngược dòng chảy tâm trương D:dòng chảy tâm trương, S:dòng chảy tâm thu,VR:dòng chảy cuối tâm thu.

BCT THÂM NHIỄM

ã BCTTN : nhóm bệnh mà nhiều bệnh

trong đó có rối loạn chuyển hoá, làm cho cơ

tim bị thâm nhiễm bởi các chất khác nhau

- Các chất này có thể là chất bột (amyloidosis), chất sắt do rối loạn chuyển hoá sắt trong cơ

thể (hemachromatosis), bệnh tan máu vùng

biển do dị dạng hồng cầu bẩm sinh-hồng cầu hinh liềm thalassemia, sarcoidosis, ứ trệ

glycogen trong bệnh Pompei và bệnh

mucolipidosis

BCT THÂM NHIỄM

Là nguyên nhân hay gặp nhất của BCTHC

Thâm nhiễm cơ tim gặp trong 90% bệnh nhân bị

amylose tiên phát Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu cho bệnh, nhưng sự phối hợp của các dấu hiệu

này giúp gợi ý chẩn đoán, gồm có ba dấu hiệu chính

BCT THÂM NHIỄM

- Thay đổi cấu trúc cơ tim:

Tăng âm và âm dội không đồng nhất dạng hạt ở cấu trúc tim bị phi đại trên 2D (90%)

BCT THÂM NHIỄM



H/a thâm nhiễm amyloid cơ tim (a) SA-TM qua thất trái: dày VLT, thất trái giãn, gi ả m co bóp thành thất trái.

(b)Mặt cắt dọc cạnh ức trái: h/a đậm âm dạng hạt ở VLT bị phi đại, VHL và Van đmc dày lên, NT giãn.

BCT THÂM NHIỄM



Một số dạng âm dội ở cơ tim của một số bệnh cơ tim

- Giảm phân số tống máu EF

Nhiễm amyloid cơ tim: CNTTRr thường bị rối loạn trước CNTT

Khi có RLCNTT thường có tiên lượng nặng

BCT THÂM NHIỄM

+ Rối loạn chức năng tâm trương:

- Giảm vận tốc đổ đầy thất trái

- Kéo dài thời gian giãn đồng thể tích,

- Giảm đàn hồi (compliance) của thất trái

- Dòng chảy qua VHL thay đổi dạng BCT hạn chế

Giai đoạn đầu : dòng chảy qua VHL có dạng rối loạn sự giãn của thất trái (relaxation) Trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể thấy hình ảnh giả bình thường của dòng chảy qua VHL, ở giai đoạn cuối của bệnh là các rối loạn chức năng giãn (relaxation ) chuyển thành rối loạn tính đàn hồi (compliance).

DÒNG CHẢY QUA VHL

B×nh thêng

Giảm đàn hồi Hạn chế

BCT THÂM NHIỄM

SA-2D mặt cắt dọc thời kỳ tâm thu (a) và thời kỳ tâm trương (b) cho thấy VLT đoạn gần bị mỏng đi và giãn ra.

Sarcoidose: Là một dạng bệnh

cơ tim thâm nhiễm có các dấu hiệu siêu âm đặc biệt Thành thất trái bị giãn ra mỏng đi khu trú từng vùng, thường ở vùng đáy thất trái Cần phân biệt với nhồi máu cơ tim

đã sẹo hoá và có phinh thành tim, phần gần của VLT mỏng đi.

XƠ CHUN NỘI MẠC CƠ TIM

 Có một lớp xơ bọc quanh nội tâm mạc, xơ hoá cơ tim nội tâm mạc có thể kèm theo hoặc không kèm theo hiện tượng tăng bạch cầu ưa axit

 Thất phải cũng có thể bị tổn thương: các mảng xơ lớn trong lòng TP  TP mất chức năng thực sự của nó, chỉ còn là chỗ chứa máu Khi NP bóp, áp lực được truyền trực tiếp tới ĐMP, nên người ta thấy dòng chảy trong

ĐMP tăng lên khi NP bóp

XƠ CHUN NỘI MẠC CƠ TIM

SA-2D mặt cắt ngang (A) và mặt cắt 2 buồng từ mỏm (B) từ một BN bị xơ nội mạc cơ tim kèm tăng bạch cầu ái toan Rất nhiều nốt đậm âm (đầu mũi tên) ở nội mạc thất trái.

XƠ CHUN NỘI MẠC CƠ TIM

- Cỏc BN này cú dấuhiệu BCT ứ huyết tiờnphỏt hoặc BCTHCvới rối loạn đổ đầytõm thất

- Do có rối loạn đổ

đầy thất nên ở các

BN này thờng cógiãn tâm nhĩ, cóthể có huyết khốitrong các buồng tim

và tai biến tắcmạch

XỐP CƠ TIM

XIN CẢM ƠN!