siêu âm doppler trong bệnh hẹp van 2 lá

Qua thực tế đã cho chúng ta thấy rõ rằng siêu âm tim là một phơng pháp thăm dò rất có ích, không những giúp cho ta có thể chẩn đoán xác định HHL, chẩn đoán mức độ hẹp van mà còn giúp ta

Siêu âm - Doppler trong bệnh hẹp van hai lá

Nguyễn Lân Việt

1 Đại cơng: Hẹp hai lá (HHL) là bệnh van tim thờng gặp nhất ở nớc

ta Qua thực tế đã cho chúng ta thấy rõ rằng siêu âm tim là một phơng pháp thăm dò rất có ích, không những giúp cho ta có thể chẩn đoán xác định HHL, chẩn đoán mức độ hẹp van mà còn giúp ta đánh giá

đ-ợc tình trạng dầy, mỏng của van hai lá và tổ chức dới van

Với những tiến bộ rất nhanh của kỹ thuật Siêu âm - Doppler tim

đã giúp cho ngời thầy thuốc chúng ta còn xác định chính xác thêm

đ-ợc độ chênh áp (gradient de pression) giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trơng, các tổn thơng phối hợp ở van hai lá (hở hai lá) cũng nh ở các van khác (hở động mạch chủ, hẹp động mạch chủ ) Trên cơ sở những kết quả thăm dò khá chính xác nh vậy, chúng ta

có thể đánh giá đợc một cách toàn diện mức độ tổn thơng ở van hai lá cũng nh các tổn thơng phối hợp khác để từ đó quyết định lựa chọn

ph-ơng pháp điều trị thích hợp nhất

2 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ hẹp van hai lá:

2.1 Siêu âm kiểu TM:

Edler là một trong những ngời đầu tiên ứng dụng kỹ thuật siêu

âm tim kiểu TM để chẩn đoán đợc những trờng hợp bị HHL

- Với siêu âm tim kiểu TM, hẹp van hai lá đợc đặc trng bởi một

số đặc điểm nh sau:

2.1.1 Trong thời kỳ tâm trơng, lá trớc của van hai lá mất đi dạng chữ

M và đợc thay thế bởi dạng "cao nguyên", với dốc tâm trơng EF giảm

đi nhiều, thậm chí bằng 0.

- Sở dĩ dốc tâm trơng EF này giảm đi nhiều vì ta biết rằng bình thờng trong thời kỳ tâm trơng, máu đi nhanh từ nhĩ trái xuống thất

trái, nhanh đến mức ở thời kỳ giữa tâm trơng, van hai lá hơi khép lại

do dòng máu qua van hai lá lúc đó bị giảm đi Còn trong trờng hợp bị HHL, quá trình đổ đầy thất nói trên bị chậm lại làm cho van hai lá luôn giữ ở trạng thái bị mở do luôn tồn tại một chênh áp tâm trơng giữa nhĩ trái và thất trái

- Một số tác giả đã nhận thấy rằng trong đa số các trờng hợp HHL khít, thờng thờng dốc tâm trơng EF < 15m m/s

∗ Chú ý: Dốc tâm trơng EF của lá trớc van hai lá còn bị giảm đi

trong một số trờng hợp khác nữa nh trong trờng hợp tim phì đại hoặc trong các bệnh có giảm độ giãn của thất trái

2.1.2 Lá sau van hai lá (lá van nhỏ) di động song song cùng chiều với lá van trớc trong thời kỳ tâm trơng.

- Sự di động bất thờng này là do trong hẹp hai lá, các mép van hai lá bị dính lại , do đó lá trớc của van hai lá vốn rộng hơn và biên độ

di động mạnh hơn sẽ kéo về phía trớc lá sau của nó

Tuy nhiên SHIU M.F và JENKINS B đã nhận thấy trong 10 -20% các trờng hợp HHL, lá sau van hai lá chỉ "lời di động", chứ không song song hẳn với lá trớc của nó

Hình 1:

Siêu âm kiểu TM của một trờng hợp hẹp hai lá.

2.1.3 Hai lá van của van hai lá đều bị dầy lên với các mức độ khác nhau.

Ngoài 3 bất thờng chủ yếu nói trên của van hai lá, siêu âm kiểu

TM còn cho phép đánh giá kích thớc của các buồng tim trái cũng nh chức năng co bóp của thất trái Trong trờng hợp hẹp hai lá đơn thuần,

ta thờng thấy buồng nhĩ trái giãn ra trong khi buồng thất trái thì kích thớc vẫn bình thờng hoặc còn hơi nhỏ lại

2.2 Siêu âm kiểu 2D.

2.2.1 ở mặt cắt dọc cạnh ức trái:

- Ta có thể nhìn đợc một cách khái quát bộ máy van hai lá Thực vậy ở mặt cắt này ngời ta có thể thấy đợc hình thái và sự di động của hai lá van của van hai lá cũng nh của các dây chằng và cột cơ của van

- Thờng thì van và tổ chức dới van của van hai lá đều bị dầy lên ở các mức độ khác nhau, biên độ di động giảm

- Nặng hơn nữa các lá van có thể bị vôi hoá từng phần hay toàn phần, các dây chằng có thể bị co ngắn lại

- Ta cũng có thể đo đợc khoảng cách lớn nhất giữa lá trớc và lá sau của van hai lá trong thời kỳ tâm trơng ở mặt cắt này Trong HHL, khoảng cách này bị giảm đi rõ rệt

- Ngoài ra ta còn thờng thấy buồng nhĩ trái giãn to, đôi khi còn phát hiện các huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái

2.2.2 ở mặt cắt ngang cạnh ức trái qua vị trí của van hai lá:

- Là mặt cắt lý tởng để ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ van hai lá và từ đó đo trực tiếp đợc diện tích của lỗ van hai lá thông qua phép

đo diện tích (Planimétrie) lỗ van một cách tự động, sau khi đã vẽ chính xác một đờng cong khép kín đúng nh chu vi của lỗ van hai lá trên màn hình (H2)

Hình 2:

Đo diện tích van hai lá bằng siêu âm 2D.

- Để việc đánh giá diện tích lỗ van hai lá đợc tơng đối chính xác,

ta cần lấy giá trị trung bình của 5 lần đo liên tiếp thực hiện trên 5 hình

ảnh khác nhau

- TRIBOULLOY C và LESBRE J.P đã đề nghị coi là HHL khít khi diện tích van hai lá đo bằng phơng pháp siêu âm 2D này nhỏ hơn 1,3 cm2

- Theo những số liệu nghiên cứu bớc đầu của chúng tôi trên những bệnh nhân HHL khít đợc thăm dò tại Viện Tim mạch thì diện tích van hai lá đo theo phơng thức nói trên là: 0,70 ± 0,19 cm2

- Trong khoảng 10 - 15% các trờng hợp, do cản trở của phổi, do

dị dạng của lồng ngực, do vôi hoá nhiều của lá van hai lá, do rung nhĩ nhanh sẽ cản trở việc đo đạc chính xác diện tích của lỗ van hai lá

- Ngoài ra ở mặt cắt này ta cũng thờng thấy hình ảnh tiển nhĩ trái

bị giãn ra và thấy rõ đợc hình ảnh huyết khối (nếu có) ở trong tiểu nhĩ này

- Ngoài hai mặt cắt chính nh đã nói ở trên, một số mặt cắt khác

nh mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm hoặc mặt cắt dới sờn sẽ giúp ta xác

định rõ thêm tình trạng bộ máy dới van hai lá, mức độ giãn của nhĩ trái cũng nh của các buồng tim phải

2.3 Doppler

- Khi thăm dò bằng siêu âm Doppler ở ngời bình thờng, dòng chảy qua van hai lá sẽ đợc thể hiện bởi một phổ dạng chữ M rất giống với hình ảnh của lá trớc van hai lá trong siêu âm kiểu TM, với vận tốc thờng tơng đối thấp, khoảng 0,5 - 1m/s

- Trong trờng hợp HHL, hình thái của dòng chảy qua van hai lá

bị thay đổi đi, với tốc độ dòng chảy tăng lên, nhiều khi > 2 m/s Do

đó, ngoài phơng pháp Doppler xung ta còn cần thăm dò bằng phơng pháp Doppler liên tục để vợt qua đợc vấn đề "Aliasing"

- Lợi thế của phơng pháp Doppler ở đây là nó cho phép ta đánh giá đợc độ chênh áp tâm trơng qua van hai lá và xác định đợc diện

tích van hai lá thông qua việc đo thời gian bán giảm áp lực (temps de demi pression = T 1/2) hoặc thông qua phơng trình liên tục (Equation

de continuité) mà chúng tôi sẽ trình bày một cách tóm tắt dới đây

2.3.1 Đo độ chênh áp tâm trơng qua van hai lá:

- Từ trị số vận tốc của dòng chảy đi qua van hai lá thu đợc bằng phơng pháp Doppler liên tục, ta có thể tính đợc một số độ chênh áp qua van bằng cách áp dụng phơng trình đơn giản của Bernoulli (∆P =

4 V2)

- Những độ chênh áp tối đa tức thời qua van hai lá ở đầu và cuối

kỳ tâm trơng đợc tính trực tiếp từ vận tốc dòng chảy tối đa tơng ứng qua van hai lá ở đầu và cuối thời kỳ tâm trơng Những độ chênh áp này đợc tính một cách rất dễ dàng và nhanh chóng, song nó không phản ánh chính xác mức độ nặng nhẹ của HHL

- Riêng độ chênh áp trung bình (gradient moyen) qua van hai lá thì có giá trị hơn nhiều vì nó thể hiện sự gộp vào của tất cả những độ chênh áp tức thời qua van hai lá trong suốt thời kỳ tâm trơng

- Nhiều công trình của Hatle (1978), Holen (1979) rồi Knutsen (1982) đã chứng minh có một sự liên quan chặt chẽ về độ chênh áp trung bình qua van hai lá giữa phơng pháp siêu âm Doppler và phơng pháp thông tim thăm dò huyết động

- Một số tác giả đã căn cứ vào sự thay đổi trớc và sau mổ của độ chênh áp trung bình qua van hai lá để đánh giá hiệu quả của phơng pháp mổ tách van

- Tuy nhiên ta cũng cần chú ý là có một số yếu tố có thể làm thay

đổi độ chênh áp trung bình qua van hai lá nh trong trờng hợp có loạn nhịp hoàn toàn, có hở hai lá phối hợp

2.3.2 Đánh giá diện tích van hai lá thông qua thời gian bán giảm áp lực.

- Thời gian bán giảm áp lực là thời gian cần thiết để độ chênh áp giảm đi 50% so với giá trị ban đầu của nó

- Việc tính thời gian bán giảm áp lực (T1/2 hoặc còn đợc gọi lá PHT= Pressure Half time) đợc thực hiện đúng nh sơ đồ của hình 3

91

Hình 3:

Cách tính thời gian bán giảm

áp lực (T1/2) qua van hai lá.

Vm a x

0 , 7 V ì m a x

h o ặ c [ V 1 / 2 ]m a x

- Chính Libanoff là ngời đầu tiên đã đa ra nhận xét rằng thời gian bán giảm áp lực qua van hai lá có liên quan chặt chẽ với những thông

số về huyết động dùng để tính diện tích van hai lá theo công thức Gorlin

- Hatle và cộng sự đã nhận thấy rằng với một trờng hợp hẹp van hai lá có diện tích xấp xỉ 1 cm2 thì thời gian bán giảm áp lực sẽ khoảng từ 200 - 240 ms Từ đó Hatle đã đề nghị tính diện tích van hai lá theo công thức sau:

- Trên thực tế ngời ta thấy là những trờng hợp có thời gian bán giảm áp lực

 220 ms thờng có diện tích van hai lá < 1 cm2

220 S(cm 2 ) =

-T1/2 (ms)

S : Diện tích van hai lá

T 1/2 : Thời gian bán giảm áp lực qua van hai lá

Hình 4:

Một trờng hợp HHL đợc thăm

dò bằng Doppler liên tục.

2.3.3 Đánh giá diện tích van hai lá thông qua phơng trình liên tục:

- Robson và Flaxman là những ngời đầu tiên đã áp dụng phơng trình liên tục để xác định diện tích của van hai lá

- Chúng ta đều rõ là nếu nh không có hở van động mạch chủ và

hở van hai lá thì lu lợng máu qua van động mạch chủ cũng chính bằng lu lợng máu qua van hai lá Từ đó ta có thể tính đợc diện tích của van hai lá theo công thức sau:

3 Đánh giá những tổn thơng về giải phẫu của van HL và tổ chức dới van

đánh giá tiếp tình trạng của van hai lá và tổ chức dới van để có đợc chỉ định điều trị đúng đắn

- Quan trọng nhất là đánh giá tình trạng dầy cũng nh mức độ vôi hoá ở van hai lá ở mép van và tổ chức dới van

- Sự vôi hoá có thể xảy ra ở trên thân van, ở một hoặc cả hai mép van Tình trạng vôi hoá của van đợc thể hiện bằng những âm dội nhiều và quá sáng, tồn tại cả khi ta đã giảm bớt độ khuyếch đại trên máy siêu âm Các mặt cắt dùng để xem xét rõ tình trạng của van hai lá và bộ máy dới van là các mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt bốn buồng tim, mặt cắt hai buồng tim quét từ mỏm

- Với các dây chằng của van hai lá, ngời ta thờng đánh giá dựa trên mức độ dầy và độ dài của dây chằng

- Với độ dầy của dây chằng, ngời ta chia làm ba mức độ: Dầy ít, dầy vừa và dầy nhiều

ITV A 0ì S A 0

S M = 

ITV M

van động mạch chủ theo thời gian (cm).

van hai lá theo thời gian (cm).

- Còn với chiều dài của dây chằng van hai lá, khi nó còn lớn hơn

15 mm, ngời ta coi nh hệ thống dới van tổn thơng ở mức độ vừa phải, còn khi chiều dài dây chằng dới 10 mm thì ngời ta coi nh hệ thống

d-ới van bị tổn thơng ở mức độ quan trọng

- Còn với chiều dài của dây chằng van hai lá, khi nó còn lớn hơn

15 mm, ngời ta coi nh hệ thống dới van tổn thơng ở mức độ vừa phải, còn khi chiều dài dây chằng dới 10 mm thì ngời ta coi nh hệ thống

d-ới van bị tổn thơng ở mức độ quan trọng

- Cuối cùng, tổn thơng sẽ đợc coi nh rất nặng nề khi hệ thống dây chằng gần nh không tồn tại, các cột cơ dờng nh dính trực tiếp luôn vào van tim

- Để có thể đánh giá đợc một cách tổng hợp những tổn thơng của van hai lá, bác sỹ làm siêu âm thờng đánh giá cụ thể những tổn thơng của van và tổ chức dới van theo thang điểm của Wilkins (xem bảng 1) căn cứu vào 4 thông số :

- Độ di động của van, độ dầy của van, tình trạng vôi hoá của van,

độ dầy của tổ chức dới van Với mỗi thông số này ngời ta sẽ cho điểm

từ 1- 4

Bảng 1: Siêu âm tính điểm tổn thơng van hai lá (Wilkins)

Điểm Độ di động của van Độ dày van Vôi hoá van Độ dày tổ chức dới van

1

Van di động tốt,

chỉ có các bờ

van hạn chế di

động

Van hầu nh bình thờng, chỉ dày nhẹ các bờ van

Chỉ có 1

điểm vôi hoá

Các dây chằng hầu

nh bình thờng , chỉ

bị dày nhẹ ở phần ngay dới các lá van 2

Nửa trên của van

vẫn di động đợc

bình thờng

Các bờ van dày vừa (5 - 8mm), phần thân van không dày

Vôi hoá rải rác các bờ van

1/3 chiều dài của các dây chằng (đoạn gần) bị dày

3

Van vẫn di động

đợc về phía trớc

trong kỳ tâm

tr-ơng, chủ yếu

nhờ di động

phần chân van

Dày vừa toàn

bộ lá van (5-8mm)

Vôi hoá

đến cả phần giữa của lá

van

Các dây chằng bị dầy tới cả đoạn xa

4 Hai lá van hầu

nh không di

động

dày nhiều các lá van (>8-10mm)

Vôi hoá

hoàn toàn lá

van

Toàn bộ dây chằng dày, co ngắn và các cột cơ cũng bị dày nhiều

- Thờng với những trờng hợp hẹp hai lá đơn thuần mà Wilkins ≤ 8

điểm thì ngời ta có thể xét nong van hai lá bằng bóng đợc

4 Phát hiện những tổn thơng phối hợp.

Để giúp cho việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuật thích hợp với các trờng hợp HHL, ngoài việc chẩn đoán mức độ hẹp, chẩn đoán tình trạng của van hai lá và hệ thống dây chằng dới van, ta còn cần phải :

- Phát hiện những huyết khối hay hình thành trong các buồng nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

- Phát hiện tình trạng và mức độ hở hai lá phối hợp

- Phát hiện tình trạng hở hoặc hẹp động mạch chủ, hở ba lá phối hợp

- Đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi bằng phơng pháp siêu

âm Doppler tim

Kết luận

Việc thăm dò bằng phơng pháp siêu âm Doppler tim đã thực sự cho phép ngời thẩy thuốc có thể chẩn đoán xác định HHL, chẩn đoán mức độ hẹp, chẩn đoán tình trạng van và tổ chức dới van, phát hiện những tổn thơng phối hợp khác, đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi để từ đó đề xuất ra cách điều trị thích hợp nhất trong số các biện pháp nh: Điều trị nội khoa, nong van hai lá bằng bóng, mổ tách van trên tim kín, mổ tách van trên tim mở, mổ sửa van hoặc mổ thay van Ngoài ra phơng pháp siêu âm-Doppler tim cũng sẽ cho phép ta

đánh giá đợc một cách khách quan kết quả điều trị hẹp van hai lá sau khi đã tiến hành một trong những thủ thuật nói trên./

Siêu âm – Doppler trong bệnh hở van hai lá

Nguyễn Lân Việt

1 Đại cơng : Đứng trớc một trờng hợp lâm sàng nghi ngờ có hở van

hai lá (HoHL) thì thăm dò bằng phơng pháp Siêu âm - Doppler tim cần phải xác định đợc bốn vấn đề chính nh sau:

- Chẩn đoán xác định hở van hai lá

- Xác định cơ chế gây ra hở hai lá

- Đánh giá mức độ hở hai lá

- Đánh giá những ảnh hởng do hở hai lá gây nên

2 Chẩn đoán xác định hở van hai lá:

- Siêu âm tim kiểu TM và kiểu 2D chỉ giúp ta nghi ngờ có thể có

HoHL chứ không cho phép ta chẩn đoán chắc chắn có hở hai lá hay không

- Chỉ có phơng pháp thăm dò bằng Doppler tim (Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler mầu) là có thể làm đợc việc đó

- Mặt cắt 4 buồng tim quét từ mỏm là mặt cắt thờng đợc sử dụng nhất để thăm dò Doppler van hai lá

- Ngoài ra ngời ta còn sử dụng cả mặt cắt hai buồng tim từ mỏm và mặt cắt dọc cạnh ức trái nữa để thăm dò van hai lá

2.1 Doppler xung:

- "Cửa sổ" Doppler đợc đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái

- Trong trờng hợp HoHL, ngời ta phát hiện có một dòng chảy rối bất thờng trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, th-ờng là chiếm toàn thì tâm thu, ghi đợc từ clic đóng van hai lá cho tới clic mở van hai lá, có mặt ở cả hai bên của đờng " 0 " (Hiện tợng gập lại của phổ)

∗ Chú ý:

- Thời gian của dòng chảy rối này không phải luôn luôn chiếm toàn thì tâm thu Nếu HoHL chỉ rất nhẹ thì phổ chỉ ghi đợc trong thời

kỳ đầu và giữa tâm thu Còn trong trờng hợp HoHL do sa van hai lá thì phổ chủ yếu có mặt trong thời kỳ cuối tâm thu

2 2 Doppler liên tục:

- Doppler liên tục có thể đợc sử dụng có kết hợp với hình ảnh siêu âm tim kiểu 2D hoặc là không Thờng ngời ta sử dụng mặt cắt 4 buồng tim với đầu dò đặt ở mỏm tim, sao cho chùm tia siêu âm thật thẳng hàng với dòng chảy qua van hai lá

- Hở van hai lá đợc thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu và có vận tốc khá cao ( khoảng từ 3,5 - 7m/s )

Hình 1:

Hình ảnh hở hai lá

đợc thăm dò bằng phơng pháp Doppler xung.

Hình 2:

Hình ảnh hở hai lá

đợc thăm dò bằng phơng pháp Doppler liên tục.