siêu âm tim hẹp van động mạch chủ

ACC/AHA Recommendations for Echocardiography in Aortic Stenosis Cđoán và đánh giá độ nặng của AS I Đgiá kthước, chức năng LV và/hoặc Đgiá lại bn AS đã biết trước nhưng bn lại có thay đổi

Siêu âm tim

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

BS Đoàn Thái

NGUYÊN NHÂN

Tuổi <70 years (n=324) Tuổi >70 years (n=322)

Van động mạch chủ

2 lá (50%)

Sau viêm van (25%)

Thoái hoá van (18%)

Van động mạch chủ

ACC/AHA Recommendations for

Echocardiography in Aortic Stenosis

Cđoán và đánh giá độ nặng của AS I

Đgiá kthước, chức năng LV và/hoặc

Đgiá lại bn AS đã biết trước nhưng bn

lại có thay đổi các triệu chứng I

Đgiá các thay đổi về độ nặng huyết

động học và chức năng LV trên bn

mang thai bị AS

IĐgiá lại bn không trchứng có AS nặng I

Đgiá lại các bn không triệu chứng có

AS nhẹ đến vừa và có bằng chứng phì

đại thất trái hoặc rối loạn chức nặng

thất trái

IIA

Đgiá thường qui bệnh nhân AS nhẹ

không triệu chứng với các triệu chứng

lâm sàng ổn định và thất trái bình

thường về kích thước và chức năng

III

Mục tiêu:

 * Chẩn đoán xác định hẹp van

 * Đánh giá mức độ hẹp van

 * Khảo sát cơ chế nguyên nhân hẹp van

 * Đánh giá ảnh hưởng của hẹp van trên huyết động: độ dày và khối cơ thất trái, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi.

 * Tìm các tổn thương phối hợp (dãn gốc động mạch chủ, vôi hoá vòng van, hở van động mạch chủ phối hợp, bệnh các van khác)

Chẩn đoán xác định

2D và M mode:

Van động mạch chủ bình thường có 3 lá và mở ra không hạn chế trong thì tâm

thu Diện tích lỗ van bình thường là 3-4

cm2 Độ mở van động mạch chủ là

khoảng 20mm (khoảng cách giữa 2 lá

van khi mở) Độ mở van không thay đổi trong hầu hết thì tâm thu, trừ khi bệnh

nhân có cung lượng tim thấp hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái.

 Khi hẹp van chúng ta sẽ đánh giá:

– Thấy van động mạch chủ dày, dính

mép, vôi hoá

– Độ mở van động mạch chủ hạn chế

– Đo diện tích mở van động mạch chủ thì

tâm thu (planimetrie)

– Gián tiếp có thể thấy dày đồng tâm

thất trái

 Doppler màu:

Dòng máu phụt qua van động mạch chủ có hình ảnh trộn màu aliasing do vận tốc dòng máu cao và xoáy qua van.

 Doppler liên tục:

Ghi nhận phổ Doppler dòng động

mạch chủ có vận tốc cao hơn bình thường.

 Doppler xung:

Chủ yếu để áp dụng vào phương trình liên tục giúp đo diện tích lỗ van động mạch chủ Đôi khi giúp đánh giá hẹp dưới van động mạch chủ đi kèm.

Đánh giá độ nặng của hẹp van:

Severity Mean

gradient (mm Hg)

Aortic valve area (cm2)

Rất nặng >80 <0.7

 Độ nặng về huyết động của hẹp

van động mạch chủ xác định trên

2D và Doppler dựa vào vận tốc dòng tối đa qua van động mạch chủ,

chênh áp trung bình, diện tích van

động mạch chủ, và tỉ lệ về tích phân vận tốc thời gian (TVI = time velocity integral) của LVOT/van động mạch

chủ

mạch chủ là quan trọng nhất vì đây chính là thông số hay bị đo sai do không bắt đúng dòng máu phụt.

PHƯƠNG TRÌNH LIÊN TỤC

 Bước 1: Xác định thể tích nhát bóp (SV = stroke volume) từ đường kính LVOT và TVI (Time velocity integral) SV= (D/2)2 x x TVI = D x x TVI = D π x TVI = D π x TVI = D 2 x 0.785 x TVI

 Bước 2: Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ dùng continuous- wave-Doppler

 Bước 3: Tính chênh áp trung bình qua van động mạch chủ và TVI bằng

cách vẽ theo dòng vận tốc phun

máu và sẽ có 3 chênh áp khác

nhau: chênh áp tối đa, chênh áp

trung bình, và chênh áp đỉnh-đỉnh

 Bước 4: Tính diện tích van động mạch chủ dùng phương trình liên tục

AVA = D2 x 0.785 x TVI LVOT/ TVI AoV

= SV/ TVI AoV

Khi bệnh nhân có cung lượng tim bình

thường và chức năng thất trái bình thường Hẹp van động mạch chủ nặng được định

 Chênh áp trung bình 50mmHgChênh áp trung bình 50mmHg≥4.5m/s≥4.5m/s

 Diện tích lỗ van 0.75cm2Diện tích lỗ van 0.75cm2≤ 0.75cm2≤ 0.75cm2

 Tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV 0.25Tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV 0.25≤ 0.75cm2≤ 0.75cm2

 Khi có chức năng thất trái và cung lượng tim bất thường, thấp hoặc cao, thì cần

xem xét các điểm sau: vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua van động mạch chủ thay đổi theo stroke volume Nếu

chức năng thất trái hoặc stroke volume

giảm thì vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua van động mạch chủ có thể giảm

< 4.5 m/s và 50mmHg mặc dù bệnh nhân vẫn hẹp động mạch chủ nặng

 Tuy nhiên tỉ lệ vận tốc hoặc TVI thì độc lập với bất kỳ thay đổi nào của stroke volume

vì vận tốc qua van động mạch chủ và

qua LVOT thay đổi tương ứng với nhau

Trên bệnh nhân có tăng cung lượng tim,

vd hở van động mạch chủ hoặc thiếu

máu, thì AS có thể không nặng kể cả khi vận tốc tối đa 4.5 m/s và chênh áp ≥4.5m/s

vận tốc tối đa 4.5 m/s và chênh áp ≥4.5m/s

trung bình 50mmHg Lúc đó tỉ lệ TVI ≥4.5m/s

trung bình 50mmHg Lúc đó tỉ lệ TVI ≥4.5m/s

LVOT/ TVI AoV sẽ hữu ích hơn để giúp xác định AS nặng hay không

Test Dobutamine:

 Khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc khi có giảm cung lượng tim, thì vẫn có thể hẹp van dm chủ nặng nhưng các thông số đo trên siêu âm tim không đạt tiêu

chuẩn nặng (Để tránh tình trạng này người ta dựa vào diện tích lỗ van 0.75cm2 và tỉ lệ TVI ≤ 0.75cm2

dựa vào diện tích lỗ van 0.75cm2 và tỉ lệ TVI ≤ 0.75cm2

LVOT/TVI AoV 0.25.) ≤ 0.75cm2

LVOT/TVI AoV 0.25.) ≤ 0.75cm2

 Test Dobutamine nhằm làm tăng cung

lượng tim Truyền từ từ tăng dần

Dobutamine đến 20µ/kg/p Khởi đầu từ 5µ/kg/p tăng dần 5µ mỗi 3 phút cho đến khi thấy vận tốc LVOT hoặc TVI đạt đến giá trị bình thường là 0.8-1.2m/s hoặc 20-25cm Vận tốc tối đa hoặc stroke volume thường sẽ đạt tối đa ở liều 15-20µ/kg/p

Khảo sát cơ chế nguyên nhân gây hẹp van:

Chủ yếu là vai trò của siêu âm 2D và M

mode

Dạng thông thường nhất là van thoái hoá vôi hoá Các lá van dày lên và vôi hoá,

giảm độ mở thì tâm thu

Tuy nhiên siêu âm M mode có thể bình

thường trên bệnh nhân bị hẹp van không vôi hoá, vd hẹp van động mạch chủ bẩm sinh, bởi vì hạn chế mở van chỉ xảy ra ở

phần xa bị vòm lên (doming)

SA 2D xem toàn bộ cấu trúc van động mạch chủ và rất hữu ích để xác định có vôi hoá

hay không của hẹp van

Có thể xác định số lá van động mạch chủ trên 2D (cắt cạnh ức trục ngắn ngang qua van động mạch chủ, SA thực quản).

Có thể đánh giá mức độ vôi hoá van, kích

thước vòng van và động mạch chủ lên ở

phần trên van, sự hiện diện các tắc nghẽn thứ phát dưới van

SA 2D còn đánh giá dày thất trái và khối cơ

thất trái, lớn nhĩ trái, chức năng thất trái và đánh giá các van khác.

Mặt cắt cạnh ức trục dọc

 2 lá van đm chủ :vành phải ở trước, không vành ở sau

 Đánh giá tình trạng lá van dày, xơ hoá hay vôi

hoá

 Đánh giá độ mở van trên 2D và M mode

 Doppler màu thấy dòng phụt qua van đm chủ bị trộn màu aliasing, xem hướng dòng phụt

 Đo đkính vòng van và đkính buồng thoát thất trái (dùng cho phương trình liên tục).

 Đánh giá kích thước thất trái và nhĩ trái, bề dày vách thất, tính khối cơ thất trái, đo chức năng

thất trái, đo đường kính gốc động mạch chủ, xem phình sau hẹp, xem hẹp dưới van và trên van

động mạch chủ nếu có.

 Đánh giá hở chủ đi kèm và các van khác.

 Mặt cắt cạnh ức trục ngắn ngang van đmc

 Xem số lá van động mạch chủ Bình thường có 3 lá Khảo sát tính chất lá van, mép van, vòng van

 Có thể đo diện tích mở van thì tâm thu

(planimetrie), nhưng thường là làm trên siêu âm thực quản vì xem rõ hơn là siêu âm thành ngực.

 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm:

 Đánh giá 4 buồng tim, áp lực đmạch phổi.

 Mặt cắt 5 buồng từ mỏm:

 Đánh giá tình trạng các lá của van động mạch chủ.

 Đánh giá độ nặng hẹp van bằng Doppler để

đánh giá vận tốc tối đa qua van, chênh áp trung bình qua van, tính diện tích lỗ van theo phương

trình liên tục, tính tỉ lệ TVI LVOT/AoV.

 Mặt cắt dưới sườn và mặt cắt trên ức: tìm hướng song song dòng Doppler với dòng máu phụt

nhằm đo chính xác hơn phổ Doppler của hẹp van

đm chủ.

Khuyến cáo nong van trên bệnh nhân

hẹp van động mạch chủ nặng

Bứơc điều trị trung gian cho những

bệnh nhân có huyết động không ổn

định có nguy cơ cao khi phẫu thuật

thay van động mạch chủ

IIa

Điều trị tạm thời trên bệnh nhân có

Điều trị thay thế phẫu thuật thay van

Khuyến cáo mổ thay van đmạch chủ

Bệnh nhân AS nặng cần mổ bypass

Bệnh nhân AS nặng cần mổ trên

Bệnh nhân AS trung bình cần mổ

bypass mạch vành hoặc mổ trên

đmạch chủ hoặc trên các van khác

IIa

Bân AS nặng không triệu chứng có kèm theo:

Đáp ứng bất thường với gắng sức (vd

Phòng ngừa đột tử trên bệnh nhân

không trchứng mà không có yếu tố

nào kể trên dù bn bị AS nặng

III