09 SIEU AM TRONG BENH LY MNT

– Không phải mọi khoảng trống siêu âm đều có nghĩa là tràn dịch màng tim: • Lớp mỡ MNT cũng tạo ra một khoảng trống siêu âm phía tr ớc tim quan sát thấy ở mặt cắt trục dài và mặt cắt d

SIÊU ÂM DOPPLER TRONG BỆNH LÝ MÀNG NGOÀI TIM

TS Tạ Mạnh Cường Viện Tim Mạch Việt Nam

MỞ ĐẦU

• Siêu âm tim là một ph ơng pháp lựa chọn để

đánh giá hầu hết các bệnh màng ngoài tim

• Kỹ thuật cho phép chẩn đoán chính xác tất cả

các tr ờng hợp tràn dịch màng ngoài tim

• Siêu âm cung cấp những thông tin quan trọng

về khối l ợng dịch, tác động của dịch đối với huyết động của hệ thống tuần hoàn

KhuyÕn c¸o siªu ©m:

• Nghi ngê bÖnh nh©n m¾c bÖnh mµng ngoµi tim

Màng ngoài tim bình th

ờng

• MNT gồm lá thành và lá tạng

• Hai lá mỏng dính sát vào lớp ngoài cùng của cơ

tim (lớp ngoại mạc cơ tim).

• Giữa hai lá có một lớp dịch mỏng đủ để hai lá

tr ợt lên nhau một cách dễ dàng.

• Lá thành là thành phần phản xạ siêu âm mạnh

nhất của tim.

• Nếu GAIN của máy siêu âm hạ thấp tối đa thì

có thể chỉ còn tín hiệu cản âm của MNT.

Siªu ©m tim mét chiÒu

(TM)

• B×nh th êng l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng mµng ngoµi tim

n»m song song vµ Ðp s¸t vµo nhau

• Gi÷a hai l¸ cã kho¶ng 20 ml thanh dÞch vµ cã thÓ

nhËn ra líp dÞch nµy trong thêi kú t©m thu trªn h×nh ¶nh siªu ©m TM (kho¶ng trèng siªu ©m -

echo-free space): kho¶ng trèng siªu ©m sinh lý

cña MNT

Trµn dÞch

mµng ngoµi

tim

Siêu âm tim hai chiều

– Trên mặt cắt trục ngắn ta quan sát đ ợc chuyển

động do quả tim quay trong thì tâm thu

– Mặt cắt 4 buồng: chuyển động phối hợp giữa sự quay và co ngắn chiều dài cơ tim (mất đi khi

viêm dính MNT).

Siờu õm tim chẩn đoỏn viờm màng

ngoài tim cú dịch

Hình ảnh siêu âm tim TM Dịch màng ngoài tim (PE) Ao: động mạch chủ; LA: nhĩ trái; LV: thất trái; MV: van hai lá; PE: dịch màng ngoài tim; RV: thất phải; ECG: điện tim đồ.

Viªm mµng ngoµi tim cÊp

• NÕu viªm MNT cÊp nh ng kh«ng cã dÞch th× siªu

©m cã thÓ kh«ng thÊy nh÷ng dÊu hiÖu bÊt th

êng

• V× thÕ khi kh«ng thÊy TDMNT hoÆc kh«ng thÊy

bÊt th êng trªn siªu ©m còng ch a lo¹i trõ ® îc chÈn

®o¸n nÕu LS vÉn nghi ngê viªm MNT cÊp

Tràn dịch màng ngoài

tim

• Chẩn đoán TDMNT là một trong những

điểm mạnh nhất của siêu âm tim

• Thay thế chụp Xquang tim phổi, tiêm TM

carbon dioxit + soi huỳnh quang buồng tim

phải (righ heart fluoroscopy), chọc dò MNT

“mù” (blind pericardiocentesis) trong chẩn

đoán TDMNT

• Siêu âm tim còn đ ợc sử dụng để đánh giá

những rối loạn huyết động do dịch MNT gây ra.

Siêu âm TM trong tràn dịch màng ngoài tim

• Hiện nay TM chỉ đóng vai trò phụ trợ trong chẩn

đoán TDMNT

• Siêu âm TM với độ phân giải cao theo thời gian

(high time resolution) vẫn có thể đem lại những

• Th«ng th êng khi TDMNT Ýt, KTS¢ phÝa sau thÊt tr¸i.

chïm tia siªu ©m ®i qua vïng gi·nh nhÜ thÊt tr¸i

• Khi l îng dÞch t¨ng lªn, dÞch sÏ trµn ra phÝa tr íc tim

t¹o nªn kho¶ng trèng siªu ©m phÝa tr íc thÊt ph¶i

• Mµng ngoµi tim tiÕp tôc c¨ng ra vµ dÞch cã thÓ

thÈm t¸ch, tÝch tô vµo phÝa sau nhÜ tr¸i

Siêu âm 2D trong tràn dịch màng ngoài tim

• Là kỹ thuật chính

• Trên siêu âm tim 2D:

– Chẩn đoán xác định TDMNT

– Phân bố dịch

– Mức độ di động của màng ngoài tim

– Thay đổi huyết động ở từng mặt cắt siêu âm.

– Khoảng trống siêu âm là dấu hiệu quan trọng nhất

– Không phải mọi khoảng trống siêu âm

đều có nghĩa là tràn dịch màng tim:

• Lớp mỡ MNT cũng tạo ra một khoảng trống

siêu âm phía tr ớc tim quan sát thấy ở mặt cắt trục dài và mặt cắt d ới mũi ức

• Không có khoảng trống siêu âm phía sau

thất trái (ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái) và phía trên nhĩ phải (ở mặt cắt 4 buồng)

đồng thời di động của MNT bình th ờng

• Khoảng trống siêu âm phía trên nhĩ phải ở mặt

cắt 4 buồng tim là dấu hiệu nhạy và đặc hiệu nhất trong chẩn đoán TDMNT

• Dịch ít: khoảng trống siêu âm phía sau thất trái

ở mặt cắt trục ngắn (xác định khoảng trống siêu âm sinh lý của MNT)

• Khi l ợng dịch MNT tăng lên mức vừa hoặc nhiều

thì có thể quan sát thấy dịch ở tất cả các mặt cắt siêu âm

Xác định mức độ dịch màng ngoài tim

• Tràn dịch màng ngoài tim l ợng dịch ít:

– KTSÂ < 1 cm và chỉ thấy phía sau thất trái ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái

– Di động của lá thành và vận động co bóp của tim bình th ờng L ợng dịch màng ngoài tim ớc tính d ới 300 ml

– Nếu KTSÂ chỉ dày một vài mm thì rất có thể chỉ là dịch sinh lý MNT

– Đặc điểm: KTSÂ chỉ thấy trong thời kỳ tâm thu còn trong viêm MNT có dịch, KTSÂ tồn tại suốt chu chuyển tim

– KTSÂ phía tr ớc thất phải (không thấy ở phía

sau thất trái) th ờng là lớp mỡ MNT

• Trµn dÞch mµng ngoµi tim víi l îng dÞch võa:

– DÞch ë phÝa sau thÊt tr¸i, däc theo trôc dµi cña tim

• Tràn dịch màng ngoài tim với l ợng dịch nhiều:

• Dịch bao quanh tim.

• KTSÂ chỗ lớn nhất đo đ ợc > 2 cm

• L ợng dịch ớc tính trên 500 ml.

• Tim tăng động nh đang bơi, nh nhảy múa (swinging

heart) trong khoang màng tim chứa đầy dịch

• Vách liên thất và thành sau thất trái chuyển động

cùng chiều.

• Van hai lá di động dạng giả SAM hay giả sa van hai lá.

• Có thể thấy hiện t ợng cách hồi điện học trên hình

ảnh điện tâm đồ gắn kèm trong quá trình làm siêu

âm.

Hình ảnh siêu âm tim TM của một bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim l ợng dịch nhiều Phía trái: chùm tia siêu âm đi qua gốc

động mạch chủ (Ao) và nhĩ trái (LA), khoảng trống siêu âm rộng

và tràn dịch màng ngoài tim (PE) phía sau nhĩ trái Nhĩ trái di

động mạnh (mũi tên đen) Bên phải: khoảng trống siêu âm rộng, dịch màng ngoài tim nhiều tập trung phía sau thất trái, quan sát

• Siêu âm tim cung cấp một số thông tin liên

quan đến bản chất dịch MNT:

– Dịch thấm: hình ảnh siêu âm rõ nét, trong

(anechoic)

– Dịch tiết hoặc dịch máu: âm cuộn trong

khoang MNT giống âm cuộn trong nhĩ trái ở

bệnh nhân HHL khít + nhĩ trái giãn to

– Nếu lá thành và lá tạng gồ ghề hoặc trong

khoang MNT có nhiều vách ngăn: viêm MNT mạn tính (th ờng do lao hoặc do vi khuẩn sinh mủ).

– Khối cản âm gợi ý khối u trong khoang MNT hoặc huyết khối hình thành do tràn máu MNT.

Mặt cắt bốn buồng tim ở mỏm của một bệnh nhân tràn dịch

màng ngoài tim với l ợng dịch ít với khoảng trống siêu âm (PE) ở

phía sau trên nhĩ trái (LA) Đây là vị trí tốt nhất để phát hiện l ợng dịch màng ngoài tim ít LV: thất trái; RV: thất phải

Trµn dÞch mµng ngoµi tim l îng dÞch Ýt MÆt c¾t trôc dµi (A), trôc

ng¾n (B) cña siªu ©m tim hai chiÒu cho thÊy dÞch mµng ngoµi tim Ýt (mòi tªn) Siªu ©m tim mét chiÒu (C) cho thÊy thÊy thµnh sau thÊt tr¸i c¸ch mµng ngoµi tim b»ng mét kho¶ng trèng nhá LV: thÊt tr¸i; IVS: v¸ch liªn thÊt.

tr ớc thất phải (APE) và

phía thành sau thất

trái (PPE) LA: nhĩ

ép xẹp một phần (B) Dấu hiệu nhĩ trái (LA) bị ép xẹp có độ nhạy cao nh

ng t ơng đối không đặc hiệu trong chẩn đoán ép tim nặng LV: thất trái;

Doppler tim ở tràn dịch màng ngoài tim l ợng dịch nhiều, hình ảnh Doppler cho thấy dòng chảy qua van hai lá thay đổi trong chu kỳ hô hấp

Ðp tim

H×nh ¶nh Ðp tim trªn siªu ©m hai chiÒu

nhiÒu

chñ d íi kh«ng gi·n në nh b×nh th êng

ph¶i)

H×nh ¶nh mÆt c¾t trôc lín cña mét bÖnh nh©n trµn dÞch mµng ngoµi tim (EFF) A: h×nh ¶nh Ðp tim víi c¸c dÊu hiÖu Ðp thÊt ph¶i, chØ nh×n râ ®

îc ë ® êng ra thÊt ph¶i B: Sau khi chäc th¸o dÞch mµng ngoµi tim, thÊt ph¶i në ra râ rÖt vµ ta quan s¸t thÊy rÊt nhiÒu dÞch mµng phæi tr¸i (PEFF)

Kích th ớc buồng tim

• Máu không trở về các buồng tim đầy đủ: kích th

ớc các buồng tim nhỏ lại

• Nếu không thấy dấu hiệu này: tim to tr ớc khi bị

• Hít vào làm tăng dòng máu trở về thất phải

nh ng cũng không đổ đầy hoàn toàn đ ợc thất phải và làm cho thất phải phải giãn thêm ra.

• Vì thể tích MNT cố định nên khi thất phải

giãn thì thất trái buộc phải nhỏ lại khi hít vào.

• Khi thở ra:

– Máu về tim phải giảm khiến áp lực trong buồng tim phải tụt xuống thấp hơn áp lực trong khoang màng tim.

– Thể tích các buồng tim phải sẽ nhỏ lại và

nh vậy thể tích thất trái và dự trữ máu

thất trái lại có cơ hội để trở về trạng thái

cũ

– Sự thay đổi kích th ớc trái chiều nhau của tim phải và tim trái khi hít vào và thở ra hình thành dấu hiệu mạch đảo trên lâm sàng.

ép tim Hình ảnh liên tục trên siêu âm một chiều với chùm tia siêu âm đi từ thất trái

(LV) lên động mạch chủ (Ao) của một bệnh nhân TDMNT l ợng dịch nhiều (EEF) gây ép tim Thất phải (RV) kích th ớc nhỏ trên mặt cắt trục ngắn, buồng thất phải chỉ giãn nhẹ khi hít vào giúp nhìn thấy rõ đ ờng ra thất phải (RVOR) hơn Thất trái (LV) nhỏ lại khi hít vào do vách liên thất (IVS) chuyển dịch về phía sau (mũi tên đen), đồng thời van hai lá giảm biên độ di động do thể tích nhĩ trái và thể tích máu qua van hai lá giảm (mũi tên đỏ) Sau phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim (hình B), không còn

khoảng trống siêu âm (EFF), thất phải không bị ép và thể tích thất trái và thất phải

Thất phải và nhĩ phải bị ép xẹp trong thời kỳ tâm tr ơng

• Vào thời điểm thể tích thất trái đ ợc phục hồi

khi thở ra, thành tự do của thất phải hoặc nhĩ phải bị ép xẹp lại hoặc lõm vào khi tâm tr

ơng.

• Nguyên nhân của hiện t ợng này là do thành

tim bên phải mỏng, dễ bị ép xẹp khi áp lực

trong khoang màng ngoài tim tăng.

• Dấu hiệu xẹp nhĩ phải nhạy hơn trong chẩn

đoán ép tim nh ng kém đặc hiệu hơn dấu

hiệu xẹp thất phải

Nh÷ng h¹n chÕ cña dÊu hiÖu xÑp buång thÊt ph¶i

• Mét sè tr êng hîp Ðp tim nh ng kh«ng cã dÊu hiÖu

xÑp buång thÊt ph¶i: Qu¸ t¶i vÒ thÓ tÝch g©y t¨ng ¸p lùc thÊt ph¶i hoÆc thµnh thÊt ph¶i dµy

Siêu âm Doppler

hơn những rối loạn huyết động trong ép tim

sự thay đổi đảo ng ợc và quá mức trong

chu kỳ hô hấp.

10% nh ng có thể trên 30% khi ép tim

lá giảm, thời gian giãn đồng thể tích kéo dài và khi thở ra thì biến đổi ng ợc lại.

Siêu âm Doppler trong ép tim do TDMNT Hình A là phổ Doppler của

dòng chảy qua đ ờng ra thất trái Mũi tên cho thấy vận tốc tối đa của dòng chảy qua đ ờng ra thất trái t ơng ứng với mỗi nhát bóp của tim bị thay đối trên 25% do hô hấp Hình B là phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá Mũi tên lớn chỉ sóng E và mũi tên nhỏ chỉ sóng A Biên

TÜnh m¹ch chñ d íi trong chu kú h« hÊp ë ng êi b×nh th êng MÆt c¾t d íi mòi øc ë ng êi b×nh th êng tËp trung quan s¸t tÜnh m¹ch chñ d íi (IVC) H×nh bªn tr¸i: tr íc khi hÝt vµo, ® êng kÝnh tÜnh m¹ch chñ d íi (mòi tªn) d íi 20 mm H×nh bªn ph¶i: trong khi hÝt vµo, ® êng kÝnh tÜnh m¹ch chñ d íi gi¶m trªn 50% so víi lóc b×nh th êng L

= phæi.

Siêu âm tĩnh mạch chủ d

ới

• Có thể đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch trung tâm

qua thăm dò siêu âm tĩnh mạch chủ d ới khi nghi ngờ ép tim

• Nếu thể tích tuần hoàn trung tâm và áp lực

tâm tr ơng thất phải bình th ờng thì đ ờng kính tĩnh mạch chủ th ờng không quá 17 mm và giảm

ít nhất 5 mm khi hít vào do áp lực âm trong

lồng ngực tăng tạo điều kiện dễ dàng hơn cho

máu trở về tim phải

• Nếu thể tích tuần hoàn trung tâm và áp lực

tâm tr ơng tim phải tăng, tĩnh mạch chủ d ới sẽ

giãn to, ứ máu và đ ờng kính tĩnh mạch chủ d ới thay đổi rất ít hoặc không thay đổi khi hít

sâu

• Trong ép tim hoặc viêm MNT co thắt, máu ứ lại ở

tĩnh mạch chủ d ới, đáp ứng với hô hấp của tĩnh mạch chủ d ới bị cản trở do dịch hoặc viêm MNT

co thắt

Chẩn đoỏn phõn biệt

màng phổi và màng tim

– Tràn dịch màng phổi trái tạo nên hình ảnh khoảng trống siêu âm lớn giống nh tràn dịch màng ngoài tim nh ng không có khoảng trống siêu âm phía tr ớc tim

– Mặt cắt trục lớn:

phía sau động mạch chủ xuống

âm ở phía tr ớc động mạch chủ.

• Tràn dịch màng phổi gây triệu chứng giả

ép tim

– Một số bệnh nhân tràn dịch màng

phổi hai bên với l ợng dịch nhều làm

huyết áp tụt khiến lâm sàng nghĩ đến

ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.

– Nguyên nhân do dịch màng phổi hai

bên ép vào các cấu trúc của tim và mạch máu lớn gây cản trở chức năng tâm tr

ơng

phổi quan sát thấy ở

ngay vị trí tiếp giáp với

Tràn dịch màng phổi Hình

ảnh siêu âm tim TM cho thấy nhiều dịch màng phổi phía sau (PLEF) Lá tạng màng ngoài tim quan sát thấy rõ (mũi tên

đỏ) và tách biệt với ngoại mạc cơ tim trong thời kỳ tâm thu

và đây là hình ảnh của màng ngoài tim bình th ờng có ít

Tràn dịch màng phổi và tràn

dịch màng ngoài tim Mặt cắt

trục dài cạnh ức trái cho thấy

nhiều dịch màng phổi (Pl eff)

và một ít dịch màng ngoài tim

(PE) phía tr ớc và sau tim Dịch

màng phổi th ờng tràn qua ranh

nhĩ thất và ở phía sau động

mạch chủ xuống trên hình ảnh

siêu âm còn dịch màng ngoài

Tràn dịch mạn tính màng ngoài tim Trong khoang màng ngoài tim co những sợi fibrin nối

ngang giữa lá thành và lá tạng Dấu hiệu này chứng tỏ viêm màng ngoài tim mạn tính

Viªm co th¾t

mµng ngoµi tim

Siêu âm tim TM

• Siêu âm tim TM mang lại nhiều thông tin quan

trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ bị viêm co thắt màng ngoài tim Một số đặc điểm

– Cơ tim di động ngang sau giai đoạn đổ đầy

nhanh

– Giảm biên độ mở của van hai lá (sóng A) và van

động mạch phổi mở sớm.

Siêu âm tim 2D

• Siêu âm hai chiều là kỹ thuật quan trọng nhất giúp

nhận định viêm co thắt màng ngoài tim với những hình ảnh sau:

• Màng ngoài tim dày và dính: quả tim không còn di

động nhịp nhàng, linh hoạt

• Vách liên thất di động mạnh và có lúc di chuyển

đột ngột về bên phải

• Tĩnh mạch chủ d ới ứ máu, không thay đổi kích th ớc

trong chu kỳ hô hấp và các tĩnh mạch trên gan giãn to

• Giảm kích th ớc buồng tim phải và trái, tim có dạng

hình ống

• Buồng nhĩ trái và nhĩ phải giãn nhẹ.

Viêm dày dính màng ngoài tim Hình ảnh siêu âm hai chiều ở

mỏm tim tập trung quan sát thất trái cho thấy màng ngoài tim dày Giảm gain và chếch đầu dò siêu âm ra phía sau thấy hai lá màng ngoài tim dày cách nhau một khoảng trống siêu âm (mũi tên trắng) Hai lá màng ngoài tim không thay đổi bề dày khi tim co bóp Mũi tên

đỏ cho thấy vị trí màng ngoài tim không tách biệt nhau, gợi ý viêm

Mét sè bÖnh lý kh¸c cña mµng ngoµi tim

• Khèi u mµng ngoµi tim

• Kh«ng cã mµng ngoµi tim

• PhÉu thuËt c¾t bá mµng ngoµi tim

• Kh«ng cã mµng ngoµi tim bÈm sinh

• KÐn mµng ngoµi tim

• KÐn mµng ngoµi tim (pericardial cyst)