27. Benh co tim-bai giang lop sieu am - BS Hoai

Bệnh cơ tim BCT bao gồm những tr ờng hợp tổn th ơng cơ tim ch a rõ nguyên nhân và đ ợc biểu hiện về mặt giải phẫu d ới dạng phì đại hoặc giãn các buồng tim, hoặc giảm thể tích các buồng

Siªu ©m tim trong c¸c BÖnh c¬ tim

NguyÔn thÞ thu hoµi

Bệnh cơ tim

BCT bao gồm những tr ờng hợp tổn th ơng cơ tim

ch a rõ nguyên nhân và đ ợc biểu hiện về mặt giải phẫu d ới dạng phì đại hoặc giãn các buồng tim, hoặc giảm thể tích các buồng tim

 Bệnh cơ tim phì đại

 Bệnh cơ tim giãn vô căn

 Bệnh cơ tim hạn chế

 Bệnh cơ tim thâm nhiễm

B ệnh cơ tim phì đại

TK tống máu tâm thu

 Tắc nghẽn đ ờng ra thất trái.

B ệnh cơ tim phì đại

lẫn với mô liên kết lỏng lẻo

co lại không đồng đều lúc tâm thất thu.

B ệnh cơ tim phì đại

Chẩn đoán phân biệt:

Các nguyên nhân gây dày thành tim thứ phát do sự cản trở quá trình tống máu của thất trái:

B ệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

khu trú ở vách liên thất

trái

B ệnh cơ tim phì đại

- Bề dày VLT cuối tâm tr ơng có thể tới 30mm

- Tỷ lệ: bề dày VLT / bề dày TSTT >1,3

SA-TM từ bệnh nhân bị ph ì đại VLT không đối xứng ì

VLT dày hơn TSTT rất nhiều

Bệnh cơ tim phì đại

SA-2D mặt cắt dọc từ BN bị BCT ph ì đại: ì

có âm dội sáng ở VLT hinh ovan hoặc các vệt.

Tăng đậm âm của VLT: chứng tỏ có sự thay đổi cấu trúc cơ tim: do lá tr ớc VHL đập vào VLT gây ra

SA-2D mặt cắt dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm:Chỉ phì đạiì ở 2/3 gần của VLT (S)

Vùng mỏm tim (AP) vẫn bình th ờng.ì

Siêu âm xác định vị trí tổn th ơng

BCT phì đạiì nhẹ:

VLT bị phì đạiì ở phần gần

Bệnh cơ tim phì đại vùng mỏm (SÂ cản âm)

Dấu hiệu SAM

TK tâm thu- Systolic Anterior Motion) - rối loạn vận

phía VLT trong TK tâm thu: các cột cơ bị nâng lên quá mức bởi sự  vận động của thành sau và thành tr

ớc  sự nới lỏng các dây chằng VHL

VHL bị hút về phía buồng đẩy của thất trái là nơi có

áp lực thấp trong TK tâm thu bởi hiệu ứng Venturi.

c¸c phÇn kh¸c nhau cña bé m¸y VHL x©m lÊn vµo §RTT g©y t¾c nghÏn §RTT.

2 vị trí gây tắc nghẽn ĐRTT trong BCTPĐ tắc nghẽn hình B: vị trí tắc nghẽn ở chỗ cột cơ bị phì đại và VLT hình C: vị trí tắc nghẽn ở chỗ các VHL và VLT.

 Ngay sau khởi đầu tâm thu một đoạn ngắn, VHL di động về phía tr ớc h ớng về phía VLT và ngay tr ớc khởi đầu tâm tr ơng VHL trở lại vị trí bt, đây

là dấu hiệu để chẩn đoán bệnh và chứng tỏ một cơ chế nghẽn tắc đ ờng ra thất trái , trong đó bộ máy VHL có vai trò quan trọng.



Dấuhiệu đóng van động mạch chủ giua tâm thu:

 Dấu hiệu này  có sự nghẽn tắc về mặt huyết

động ở ĐRTT trong TK tống máu của thất trái, nó t

ơng ứng với thời điểm l u l ợng ĐMC bị hạ đột ngột vào gi a TK tâm thu

 Trên SA-TM nó biểu hiện sự đóng một phần, rất ngắn của van ĐMC, tiếp sau là sự mở trở lại của 1 hoặc 2 lá van sigma ĐMC ở giua tâm thu (dạng cánh

b ớm) Dấu hiệu này không phải luôn có, gặp trong 42% tr ờng hợp BCTPĐ Có thể gây ra dấu hiệu này bằng thuốc isuprel, Nitrite Amyl

Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van động mạch chủ

Chªnh ¸p t©m thu trong thÊt tr¸i:

- Siªu ©m Doppler liªn tôc:

 + T rªn Doppler liªn tôc mét dßng t©m thu trong thÊt tr¸i víi vËn tèc lín Dßng ch¶y nµy th êng ® îc ghi nhËn ë mÆt c¾t tõ mám tim, cho phÐp h íng chïm tia SA vµo h íng dßng ch¶y bÖnh lý

+ Chªnh ¸p trong thÊt tr¸i ® îc tÝnh to¸n theo ph ¬ng trinh Bernoulli

- + Cã thÓ kh«ng thÊy ® îc ë tr¹ng th¸i th«ng th êng, nh ng

cã thÓ g©y ra bëi Isuprel, Nitrite Amyl Trinitrine, chøng tá

cã sù t¾c nghÏn tiÒm tµng.

 dßng ch¶y trong thÊt tr¸i cã d¹ng  vËn tèc nhanh vÒ cuèi t©m thu, tØ lÖ víi  chªnh ¸p, vËn tèc

 lªn tõ tõ ë ®Çu t©m thu D¹ng phæ Doppler liªn tôc nµy t ¬ng øng víi h/a SAM trªn SA-TM

Các dạng phổ Doppler liên tục rất khác nhau:

 Hình A, B, C: vận tốc tăng t

ơng đối nhanh lúc khởi đầu (giai đoạn tăng nhanh này rất ngắn), sau đó, vận tốc tăng lên dần dần, tăng chậm hơn

để đạt Vmax vào giữa tâm thu Kiểu tăng vận tốc nh vậy tạo ra một dạng phổ không

đối xứng có dạng lõm ở s ờn bên trái

 Hình D, E, F: vận tốc tăng chậm hơn, tăng dần dần vận tốc nên phổ Doppler có dạng

đối xứng hơn.

T¸c nghÏn ® êng ra thÊt ph¶i

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

- kéo dài thời gian tống máu

- Giảm Thời gian co đồng thể tích < 60ms

Siªu ©m Doppler dßng ch¶y VHL

Rối loạn khả năng giãn thất trái

- IVRT kéo dài >80ms

- Dốc EF của VHL giảm

- E/A đảo ng ợc: sóng A lớn hơn.

(A): ở BN có rối loạn tính giãn nở của thất trái hoặc

có  áp lực đổ đầy thất

(B): ở BN bị  áp lực đổ đầy thất trái, HoHL.

(C): BCT hạn chế

Thời gian giãn đồng thể tích

dòng chảy qua VHl

Bình th ờng

Giảm đàn hồi Hạn chế

SA-2D và phổ Doppler xung của dòng chay qua VHL của 2 bệnh nhân bị BCTPD

Bn trong H.A bị phi đại VLT nặng (VS) có phổ Doppler giả BT

Bn trong H.B bị phi đại VLT nhẹ hơn  phổ Doppler lại có dạng rối loạn tính giãn nở điển hinh.

Siªu ©m Doppler m« c¬ tim

Bct phì đại tr ớc và sau đốt cồn

SA-TM vµ 2D tõ mét BN bÞ BCTP§ t¾c nghÏn tr íc mæ (A-D) vµ sau mæ H) c¾t bá mét phÇn c¬ ë VLT thµnh c«ng

(E-Bệnh cơ tim giãn

 Bệnh vô căn của tim (không có bệnh lý màng tim ătiên phát, bệnh van tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ)

 Hệ thống động mạch vành BT

 đặc tr ng bởi giãn hai tâm thất (hay gặp giãn TT hơn giãn TP), gây ứ trệ máu trong các buồng tim  huyết khối (NT, TT) Có thể gặp tắc mạch đại tuần hoàn hoặc tiểu tuần hoàn

Bệnh cơ tim giãn

 - Th ờng gặp giãn thất trái với  khối l ợng cơ thất trái, rối loạn CN tâm thu và/ hoặc CN tâm tr ơng thất trái

- Về mặt vi thể thấy có xơ hoá tổ chức kẽ cơ tim Các tế bào cơ bị phi đại hoặc teo đét Các tổn th

ơng này không đặc hiệu cho bệnh cơ tim giãn.

BÖnh c¬ tim gi·n

C¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n

- Gi·n c¸c buång tim: u thÕ gi·n thÊt tr¸i t¨ng §K cuèi t©m tr ¬ng

- Gi·n TT theo trôc ngang nhiÒu h¬n trôc däc TT cã d¹ng h×nh cÇu.

- NT gi·n

- ë c¸c bn nhÑ, CNTT thÊt tr¸i gi¶m râ, nhung thÊt tr¸i kh«ng gi·n nhiÒu.

-Cã thÓ bÖnh cã gi·n TP.

Hậu quả về huyết động

 - Rối loạn CNTT thất trái:

  tỷ lệ co ngắn cơ tâm thu thất trái (%D < 25%).

  l u l ợng tim, l u l ợng tim đ ợc tính toán qua Doppler hoặc đánh giá gián tiếp qua vận động của VHL và van ĐMC trên SA-TM.

Các dấu hiệu l u l ợng tim thấp là:

 biên độ DE.

 E  VLT.

Các thành đmc di động kém.

 biên độ mở của van đmc.

Dấu hiệu van đmc đóng sớm hoặc đóng từ từ).

Hậu quả về huyết động

 -

Hậu quả về huyết động

 rối lọan đàn hồi (compliance)

- HOHL : do giãn thất, giãn vòng van

-  AL đm phổi

 -

Dßng ch ¶y trong thÊt tr¸i ¶

vµ trong § RTT ë ng ¬i BT

vµ ë BN bÞ BCT gi·n:

Dßng m¸u ch ¶y vµo vµ ¶

ch ¶y ra mét chiÒu ë ng êi ¶

BT, tr¸i l¹i dßng ch ¶y ¶

xo¸y quÈn khi m¸u vµo thÊt tr¸i (LV) ë BN bÞ BCT.

Trong thêi kú tèng m¸u, mét l îng m¸u ch ¶y ng îc ¶

trë l¹i vÒ phÝa mám tim chø kh«ng ph ¶i lµ toµn bé ¶

l îng m¸u ch ¶y vµo ®mc ¶

(Ao) nh BT

HuyÕt khèi ë mám thÊt tr¸i

Gi n buång thÊt·

Gi n vßng van·

Hë hai l¸ c¬ n¨ng

Bct hạn chế

loạn CN tâm tr ơng của tâm thất (rối loạn tính đàn hồi của tâm thất) do một bệnh lý của nội mạc hoặc bệnh lý của cơ tim gây ra.

Bct h¹n chÕ

Nguyªn nh©n:

 - C¸c th©m nhiÔm c¬ tim: amyloidosis (nhiÔm bét), ø trÖ glycogen, tan m¸u (thalassemia) do dÞ d¹ng hång cÇu, nhiÔm s¾t.

Bct hạn chế

nhanh rồi ngừng đột ngột dòng đổ đầy thất đầu tâm tr ơng, tạo nên một phổ Doppler xung qua VHL rất đặc tr ng đ ờng cong áp lực thất trái và

NT cho thấy hiện t ợng  nhanh áp lực đầu tâm

tr ơng tiếp theo là  nhanh áp lực trong thất trái

& Plateau hoặc Square root sign ” hoặc “Square root sign” “dip ” hoặc “Square root sign”.

Bct h¹n chÕ

Bct h¹n chÕ

-  thêi gian dèc xuèng

- Sãng E  vËn tèc   tû lÖ E/A

Bct h¹n chÕ

Các h/a đ ợc ghi đồng thời đ ờng cong hô hấp (resp), điện tâm đồ (ECG), tâm thanh đồ (phono), phổ Doppler xung qua VHL và VBL từ BN bị BCTHC Sự thay đổi vận tốc tối đa đầu tâm tr ơng của dòng ch ảy qua VHL theo hô hấp là rất ít (sóng E) Vận tốc dòng ch ả ảy t ơng ứng với nhĩ bóp ả

(sóng A) t ơng đối thấp DT (ghi ở hàng cuối cùng) van hai lá ngắn lại, và còn ngắn hơn trong TK hít vào đao ng ợc dòng ch ả ảy giua tâm tr ơng (HoHL tâm tr ơng, mũi tên) Vận tốc tối đa dòng chay qua van ba lá đầu tâm tr ơng chỉ tâng vừa phai khi hít vào, và không bị giam đi ở nhát bóp

đầu tiên khi thở ra; DT bị rút ngắn lại khi hít vào  Dòng ch

Sơ đồ dòng ch ảy TMTG theo hô hấp từ ng ời BT (Normal), từ bệnh nhân bị BCTHC ả

(Restrictive Cardiomyopathy), viêm màng ngoài tim co thắt ( ả Pericarditis), ép tim do dịch màng tim (Cardiac Tamponade) Trong BCHC, hít vào làm gi ảm hoặc đao ng ợc ả

dòng ch ả ảy tâm thu (vùng bôi đen), tang sóng ph ản hồi của co bóp nhĩ (AR) Trong viêm ả

màng ngoài tim co thắt và ép tim do dịch màng tim có dấu hiệu giảm hoặc đ ảo ng ợc ả

dòng chảy tâm tr ơng D:dòng ch ảy tâm tr ơng, S:dòng ch ả ảy tâm thu,VR:dòng ch ả ảy cuối ả

tâm thu.

Bct thâm nhiễm

 BCTTN : nhóm bệnh mà nhiều bệnh trong đó có rối loạn chuyển hoá, làm cho cơ tim bị thâm nhiễm bởi các chất khác nhau

- Các chất này có thể là chất bột (amyloidosis), chất sắt do rối loạn chuyển hoá sắt trong cơ thể

(hemachromatosis), bệnh tan máu vùng biển do dị dạng hồng cầu bẩm sinh-hồng cầu hinh liềm

thalassemia, sarcoidosis, ứ trệ glycogen trong bệnh Pompei và bệnh mucolipidosis

Bct thâm nhiễm

 Amyloidosis:

Là nguyên nhân hay gặp nhất của BCTHC

Thâm nhiễm cơ tim gặp trong 90% bệnh nhân bị amylose tiên phát Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu cho bệnh, nh

ng sự phối hợp của các dấu hiệu này giúp gợi ý chẩn đoán,

gồm có ba dấu hiệu chính sau đây:

-Phì đại thành tim:

+ Th ờng là thành của cả 2 tâm thất nh ng hay gặp ở thất trái nhiều hơn

+ Vách liên thất gần nh luôn luôn bị dầy lên.

+ Buồng thất trái nhỏ.

Bct thâm nhiễm

- Thay đổi cấu trúc cơ tim:

Tăng âm và âm dội không đồng nhất dạng hạt ở cấu trúc tim bị phi đại trên 2D (90%)

Bct thâm nhiễm



H/a thâm nhiễm amyloid cơ tim (a) SA-TM qua thất trái: dày VLT, thất trái giãn, gi ả m co bóp thành thất trái

(b)Mặt cắt dọc cạnh ức trái: h/a

đậm âm dạng hạt ở VLT bị phi

đại, VHL và Van đmc dày lên, NT giãn.

Bct th©m nhiÔm



Mét sè d¹ng ©m déi ë c¬ tim cña mét sè bÖnh c¬ tim

- Gi¶m ph©n sè tèng m¸u EF

NhiÔm amyloid c¬ tim: CNTTRr th êng bÞ rèi lo¹n tr íc CNTT

Khi cã RLCNTT th êng cã tiªn l îng nÆng

Bct thâm nhiễm

- Giảm vận tốc đổ đầy thất trái

- Kéo dài thời gian giãn đồng thể tích,

- Giảm đàn hồi (compliance) của thất trái

- Dòng chảy qua VHL thay đổi dạng BCT hạn chế

Giai đoạn đầu : dòng chảy qua VHL có dạng rối loạn sự giãn của thất trái (relaxation) Trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể thấy hình ảnh giả bình th ờng của dòng chảy qua VHL, ở giai

đoạn cuối của bệnh là các rối loạn chức năng giãn (relaxation ) chuyển thành rối loạn tính đàn hồi (compliance).

dòng chảy qua VHl

Bình th ờng

Giảm đàn hồi Hạn chế

Bct thâm nhiễm

SA-2D mặt cắt dọc thời kỳ tâm thu (a) và thời kỳ tâm tr ơng

một dạng bệnh cơ tim thâm nhiễm

có các dấu hiệu siêu âm đặc biệt Thành thất trái bị giãn ra mỏng đi

vùng, th ờng ở vùng đáy thất trái Cần phân biệt với nhồi máu cơ tim đã sẹo hoá

và có phinh thành tim, phần gần của VLT mỏng đi.

X¬ chun néi m¹c c¬ tim

 Cã mét líp x¬ bäc quanh néi t©m m¹c, x¬ ho¸ c¬ tim néi t©m m¹c cã thÓ kÌm theo

hoÆc kh«ng kÌm theo hiÖn t îng t¨ng b¹ch cÇu a axit

X¬ chun néi m¹c c¬ tim

SA-2D mÆt c¾t ngang (A) vµ mÆt c¾t 2 buång tõ mám (B) tõ mét BN bÞ x¬ néi m¹c c¬ tim kÌm tăng b¹ch cÇu ¸i toan RÊt nhiÒu nèt ®Ëm ©m (®Çu mòi tªn) ë néi m¹c thÊt tr¸i.

Xơ chun nội mạc cơ tim

- Các BN này có dấu hiệu BCT ứ huyết tiên phát hoặc BCTHC với rối loạn đổ đầy tâm thất

- Do có rối loạn đổ

đầy thất nên ở các BN này th ờng có giãn tâm nhĩ, có thể có huyết khối trong các buồng tim và tai biến tắc mạch

Xèp c¬ tim

Xèp c¬ tim

Xèp c¬ tim

Xin c¶m ¬n!