THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI pot

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.. Cần đặt câu hỏi

THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao nếu không

được điều trị kịp thời Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định cho thành công của điều trị Tuy nhiên trên thế giới việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị

bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm Vấn đề bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi ở Việt nam lại càng phổ biến hơn

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo

sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp thuyên tắc

phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn

Kết quả: Từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 có 7 trường hợp thuyên tắc

phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, trung bình là 48,5, trung vị là 40 tuổi Đa số bệnh nhân đều có yếu tố

nguy cơ thuyên tắc huyết khối Triệu chứng lâm sàng đa dạng, đau ngực kiểu màng

phổi thường gặp nhất (71,4%) ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính Không có trường hợp nào có chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%)

Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (71,4%) Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài (trung bình 3 ngày, trung vị 2 ngày), cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện

Kết luận: triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng Đau ngực kiểu màng phổi là

triệu chứng thường gặp nhất Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối Việc bỏ sót chẩn đoán thường gặp Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc phổi không khi các chẩn đoán hiện tại không thể lí giải một cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân

Từ khóa: Thuyên tắc phổi, biểu hiện lâm sàng không đặn hiệu, bỏ sót chẩn đoán ABSTRACT

Background: Pulmonary embolism (PE) is an emergency in internal medicine field

associated with a significant mortality particularly in patients who have not received a prompt treatment Early diagnosis is fundamental because immediate treatment is highly effective Howerver, PE is difficult to diagnose because of non-specific clinical presentations which mimic other illnesses.In Vietnam, PE used to be considered as rare Misdiagnosis of PE is widespread in Vietnam

Objectives: To describe the medical history, clinical manifestations, laboratory

findings and diagnostic issues of PE

Methods: We report on a retrospective case series of 7 patients with PE and compare

with data in literature

Result From April 2006 to April 2009, there were 7 patients who had finally

diagnosed as PE in Nhan Dan Gia Dinh hospital Almost patients were young, the mean age was 48.5, the median age was 40 Most of patients had risk of venous thromboembolism Patients with PE had varied clinical manifestations Pleuritic chest pain was the most frequent symptom (71.4%) Electrocardiographic finding was low sensitive but helpful in strengthening the diagnosis if the result was positive No case had the initial diagnosis as PE Pulmonary embolism was thought as a differential diagnosis in two cases (28.6%) A lot of patients with PE had misdiagnosed as pneumonia and bronchitis(71.4%) Time to confirm the diagnosis was delayed (the mean of time was 3 days, the median of time was 2 days), particularly one case had final diagnosis after 13 days of hospitalization

Conclusion: Clinical signs and symptoms of PE were non-specific and varied

Pleuritic chest pain was the most frequentpresentation of PE Most of patients had

risk of venous thromboembolism The diagnosis of PE was often missed and

time-consuming Clinical physicians should consider to PE when the current diagnosis can

not explain for clinical manifestations of the patients

Key words: Pulmonary embolism, non-specific clinical presentations, misdiagnosis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa Ở Mỹ, tính chung thuyên tắc phổi chiếm 23 đến 69 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm(Error! Reference source not found.), tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4%(Error! Reference source not found.) Do sự tắc nghẽn đột

ngột giường động mạch phổi nên có thể đe doạ tính mạng cấp tính Có 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi tử vong trong vòng một giờ khởi phát triệu chứng(Error! Reference

source not found.)

Do đó thuyên tắc phổi cần được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực, kịp thời Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định, bởi vì điều trị sớm sẽ đạt hiệu quả cao Trên 90% tử vong xảy ra ở bệnh nhân thuyên tắc phổi không được điều trị do không được chẩn đoán(Error! Reference source not found.), trong khi nếu được điều trị thì chỉ dưới 10% bệnh nhân tử vong(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Tuy nhiên chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Người ta ghi nhận có đến 70% trường hợp có thuyên tắc đã không được nghĩ đến trên lâm sàng(Error! Reference source not found.)

Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm; tuy nhiên nhờ

sự quan tâm hơn của các nhà lâm sàng cũng như các tiến bộ trong chẩn đoán nên ngày nay thuyên tắc phổi không còn là một bệnh quá hiếm Mặc dù vậy việc chẩn đoán trễ vẫn còn là phổ biến(Error! Reference source not found.)

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu một số đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và những khó khăn trong việc chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm cảnh báo về một bệnh lí nguy hiểm nhưng lại dễ bị bỏ sót chẩn đoán trong thực hành lâm sàng

Mục tiêu nghiên cứu

Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Báo cáo 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện từ tháng

4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 và so sánh với y văn

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009, chúng tôi ghi nhận có

7 trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi do huyết khối tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các đặc điểm như sau:

Lâm sàng

Bảng1: Các dữ kiện cơ bản và yếu tố thuận lợi trong tiền căn

Số

TT

Tên Tuổi Giới Tiền căn

1 NDTP 29 Nam Huyết khối tĩnh mạch

4 MKT 49 Nam Huyết khối tĩnh mạch

sâu

5 NTTH 40 Nữ Dùng thuốc ngừa thai

*

6 NVĐ 75 Nam Ung thư phổi

7 NTB 85 Nữ Hậu phẫu mổ thay

chỏm xương đùi / gãy

cổ xương đùi

*Tiền căn dùng thuốc ngừa thai chỉ được khai thác sau này

Bảng 2: Số trường hợp có yếu tố nguy cơ ghi nhận được trong thời gian nằm viện

Yếu tô nguy cơ* Số

trường hợp

Tỷ lệ phần trăm

Dùng thuốc ngừa thai 2 28,6%

* Protein C, protein S, Antithrombine III, prothrombine… chưa được thử

**Có 2 trường hợp đã biết có huyết khối tĩnh mạch sâu từ trước, 2 trường hợp xuất

hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu trong thời gian nằm viện (bệnh nhân HDT

vào ngày thứ 3 và bệnh nhân PTQC ngày thứ 13) và 1 trường hợp phát hiện huyết

khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm mạch máu kiểm tra sau khi đã có chẩn đoán thuyên

tắc phổi (bệnh nhân NTTH)

Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

Số Ho Ho ra Khó thở Đau Sốt ≥ Thở nhanh Nhịp tim Truỵ mạch

TT máu ngực 38 0 5 nhanh /ngưng tim ngưng

+

+ (truỵ mạch vào ngày thứ 2 nhập viện)

+ (ngưng thở ngưng tim trước nhập viện)

* Bệnh nhân 5: nhập viện vì đau thượng vị

Bảng 4: Bảng điểm đánh giá khả năng lâm sàng theo Wells lúc nhập viện những

Điểm Wells sau khi có

lúc nhập

viện

thêm tình huống mới

2 1 Triệu chứng

huyết khối tĩnh mạch sâu

4

3 2,5 Triệu chứng

huyết khối tĩnh mạch sâu

5,5

S1Q3T3 trên ECG

4,5

7 1,5 khó thở, đau

ngực kiểu màng phổi

4,5

Cận lâm sàng cơ bản

Xét nghiệm máu

5 trường hợp đều có tăng bạch cầu trong máu (trung bình 12,16 G/L), tỷ lệ neutrophile trung bình là 69%

4 trường hợp được thử men tim troponin I, không có trường hợp nào men tim tăng

Bảng 5: Kết quả X quang phổi

Hình ảnh X quang Số ca Tỷ lệ

Nâng cao cơ hoành 1 14,3%

Tràn dịch màng phổi 4 57,1%

Bóng mờ tựa đáy vào màng

phổi Xẹp phổi dạng dĩa Giảm

(block phân nhánh trái

trước, thiểu năng vành)

Siêu âm tim

Có 6 bệnh nhân được làm siêu âm tim, các bất thường đã gặp là dãn nhĩ phải 2, dãn thất phải 2, tăng áp phổi 2 Không có trường hợp nào phát hiện được huyết khối trong động mạch phổi hay trong buồng tim Một trường hợp trong số này có biểu hiện choáng, siêu âm tim có dãn nhĩ phải, thất phải và tăng áp phổi động mạch phổi

Cận lâm sàng chuyên biệt

D Dimer

Thực hiện trên 3 bệnh nhân, trị số từ 760-2688,4ng/ml (2 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới đã biết)

Echo mạch máu chi dưới

6 trường hợp được siêu âm mạch máu chi dưới, phát hiện được 5 trường hợp có huyết khối tĩnh mạch chi dưới (83,3%)

Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang

Thấy khuyết thuốc cản quang trong động mạch phổi đã xác định chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi trên 7 bệnh nhân

Bảng 7: Kết quả chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang

Hình ảnh CT ngực có

cản quang

Số trường hợp

Số TT Chẩn đoán ban đầu Xuất hiện thêm tình

huống mới trong thời gian nằm viện khiến nghĩ đến/ phát hiện thuyên tắc phổi

Chẩn đoán cuối cùng

Thời gian có chẩn đoán xác định (kể từ lúc nhập viện)

1 Viêm phổi, phân biệt

2 ngày

2 Viêm phổi Triệu chứng huyết khối

tĩnh mạch sâu (sưng nóng bắp chân)

Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân

3 ngày

3 Viêm phế quản Triệu chứng huyết khối

tĩnh mạch sâu (đau sưng chân)

Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân

13 ngày*

4 Nhồi máu cơ tim,

phân biệt thuyên tắc

phổi + huyết khối

tĩnh mạch sâu chân

huyết khối tĩnh mạch sâu chân

1 ngày

5 Hội chứng dạ dày Choáng + S1Q3T3 trên

ECG

Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân

Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân, tràn dịch màng phổi do ung thư

Thuyên tắc phổi, hậu phẫu mổ thay chỏm xương đùi

½ ngày***

* Nếu tính cả lần nhập viện trước vì triệu chứng ho ra máu là 6 tháng

** Chẩn đoán này đặt ra sau khi bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng khó thở + đau ngực kiểu màng phổi

*** 1/2 ngày tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng khó thở và đau ngực

Reference source not found.)

.Tuổi càng cao, nguy cơ càng cao(1).Tuy nhiên yếu tố tuổi tác không phải yếu tố liên quan mạnh đến thuyên tắc phổi (Odds ratio < 2(Error! Reference

source not found.))

, nên điều mà các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi khá trẻ không có

gì là mâu thuẫn

Giới

Có 4 bệnh nhân nam, 3 bệnh nhân nữ Số trường hợp bệnh còn quá ít, nên không thấy được có hay không sự khác biệt giữa 2 nhóm Y văn cũng không ghi nhận có sự chênh lệch về giới ở bệnh nhân thuyên tắc phổi

Yếu tố nguy cơ

Theo y văn, các yếu tố sau đây được biết như là yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc phổi như tuổi, tiền căn huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất

động kéo dài, bệnh lí tăng đông, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai(Error!

Reference source not found.)

found.,Error! Reference source not found.)

Có 2 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sử dụng thuốc ngừa thai và không tìm thấy các yếu tố nguy cơ khác Theo y văn thuốc ngừa thai có liên quan vừa đến thuyên tắc phổi với Odd ratio 2-9(Error! Reference source not found.).Tiền căn uống thuốc ngừa thai của 2 bệnh nhân này đã không được khai thác ngay từ đầu Đây cũng là một điểm cần rút kinh nghiệm Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thường liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình (Odds ratio > 10) hơn là trong phẫu thuật tổng quát; cao nhất là trong 2 tuần đầu tiên sau phẫu thuật(1) Trong nhóm nghiên cứu

có 1 bệnh nhân 85 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 thay chỏm xương đùi thì bị đau ngực kiểu màng phổi và khó thở, bệnh nhân này được chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi do người bác sĩ cảnh giác nguy cơ cao thuyên tắc phổi ở đối tượng này

Thuyên tắc huyết khối có thể xảy ra trên bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào được nhận ra, chiếm 20% bệnh nhân(Error! Reference source not found.) Việc kiểm tra bệnh nhân có hay không tình trạng tăng đông không đặt ra ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc phải đã biết (như sau phẫu thuật, ung thư ) nhưng nên được giới hạn ở những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân trẻ (dưới 50 tuổi) hay bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái đi tái lại(Error! Reference source not found.) Trong nhóm nghiên cứu, có 3 bệnh nhân tuổi 27, 29 và 49 bị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không có các yếu tố nguy cơ khác, tuy nhiên chưa có điều kiện

để kiểm tra yếu tố liên quan đến tình trạng tăng đông

Theo Hội Tim mạch châu Âu, kiến thức về các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối là cần thiết trong đánh giá khả năng thuyên tắc phổi, nguy cơ tăng theo số yếu tố nguy cơ hiện diện cũng như mức độ liên quan các yếu tố nguy cơ(Error! Reference source not

Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp (71,4%) trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đây cũng là triệu chứng thường gặp theo Miniati (52%)(Error! Reference

source not found.)

và Lê Thượng Vũ (50%)(Error! Reference source not found.).

Theo y văn triệu chứng sốt, đặc biệt là sốt cao không thường gặp ở bệnh nhân thuyên tắc phổi Theo Paul D Stein và cộng sự trên 311 bệnh nhân thuyên tắc phổi, sốt xảy

ra ở 14% bệnh nhân mà không có các nguyên nhân gây sốt khác(16); theo Miniati, con

số này là 7%(13) Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có 2 trên 7 bệnh nhân sốt trên 38,5 đến 40 độ C (28,6%) đã khiến bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi

Tuy nhiên do số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn quá nhỏ, nên sự so sánh về tần suất các triệu chứng này sẽ trở nên khập khiễng, nhưng dù sao nó cũng phản ánh được sự đa dạng và không đặc hiệu về triệu chứng của thuyên tắc phổi

Đánh giá khả năng mắc bệnh lâm sàng theo Wells

Đánh giá khả năng mắc bệnh lâm sàng thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân dựa vào sự phối hợp các biểu hiện lâm sàng vô cùng quan trọng trong chọn lựa chiến lược chẩn đoán phù hợp và diễn giải các kết quả xét nghiệm(Error! Reference source not found.) Có nhiều bảng điểm dự đoán khả năng mắc bệnh lâm sàng, trong đó thông dụng là bảng điểm của Wells(Error! Reference source not found.)

Có 4 bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng mới sau vài ngày nhập viện, khiến điểm Wells tăng lên rõ rệt Theo Wells, quyết định lâm sàng của người bác sĩ rất quan trọng, được cộng thêm 3 điểm làm tăng khả năng nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng như trường hợp bệnh nhân NTTH và NTB, mặc dù khi nhập viện hai bệnh nhân này có điểm Wells chỉ là 1,5 Bảng điểm của Wells dễ nhớ, tuy nhiên điều quan trọng

là trước các triệu chứng đa dạng của bệnh nhân, các nhà lâm sàng có nghĩ tới thuyên tắc phổi hay không thì mới áp dụng các bảng dự đoán khả năng lâm sàng này!