Tài liệu Giáo trình Thuyên tắc phổi docx

Mô tả: Thuyên tắc phổi TTP xảy ra khi huyết khối ở các tĩnh mạch sâu bong ra và di chuyển đến làm tắc động mạch phổi.. - Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến thảm hoạ thực sự và ba

Thuyên tắc phổi

A- CĂN BẢN

1 Mô tả:

Thuyên tắc phổi (TTP) xảy ra khi huyết khối ở các tĩnh mạch sâu bong ra và di chuyển đến làm tắc động mạch phổi

- Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến thảm hoạ thực sự và bao gồm +Tâm phế cấp (acute cor pulmonale): Tắc nghẽn >60-75% tuần hoàn phổi + Nhồi máu phổi: Tắc một nhánh xa của hệ tuần hoàn phổi

+ Khó thở cấp không giải thích được, ngất xỉu ở những bệnh nhân có TTP vừa

- Hệ thống tổn thương: Tim, phổi

2 Báo động

Lão Khoa

- Tình trạng thường gặp, có thể gây tử vong

- Nguy cơ cao do biến chứng của thuốc kháng đông

- Khi có thuyên tắc tĩnh mạch vô căn, nên tầm soát ung thư dựa theo tuổi

Nhi Khoa

- Hiếm gặp ở lứa tuổi này

- Cần xét nghiệm thêm những rối loạn đông máu di truyền

Sản Khoa

- Nguy cơ tăng cao khi có thai hoặc thời kỳ hậu sản

- Độ xuất hiện 0-13%

- Cần nghĩ đến hội chứng kháng thể kháng phospholipid

- Warfarin gây quái thai ở 3 tháng đầu

- Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là thuốc được chọn sử dụng

- Nếu xảy ra thuyên tắc tĩnh mạch khi có thai, thuốc kháng đông cần được tiếp tục sử dụng 6 tháng sau khi sanh

3 Phòng ngừa chung

- Phòng ngừa là biện pháp quan trọng nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

- Điều trị dự phòng bao gồm heparin liều thấp, warfarin, LMWH, vớ đặc biệt có thể điều chỉnh áp lực, hoặc dụng cụ để tạo sức ép lên cẳng chân

4 Dịch tễ học

- Hiếm gặp ở trẻ em; Độ xuất hiện gia tăng với tuổi

- Giới tính: Nam = Nữ

Tần Xuất

1/ 1000 mỗi năm; Tần xuất tăng gấp đôi cho mỗi 10 năm tuổi

Số ca mắc bệnh (số liệu của Mỹ)

- 600.000-700.000 ca mỗi năm

- 100.000-300.000 ca tử vong mỗi năm

5 Yếu tố nguy cơ

- Bất động kéo dài

- Lớn tuổi

- Suy tim sung huyết

- Nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý ác tính

- Đột quị

- Thai kỳ và thời kỳ hậu sản

- Thuốc tránh thai

- Điều trị hormon thay thế

- Phẫu thuật/hậu phẫu

- Chấn thương (đặc biệt chấn thương tuỷ sống)

- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

- Tiền sử thuyên-huyết tắc

- Dụng cụ đặt trong lòng động mạch

- Béo phì

- Tăng áp phổi

6- Di Truyền Học

Trạng thái tăng đông; protein C, protein S, thiếu antithrombin III , kích hoạt kháng protein C , tăng homocystein máu, prothrombin đột biến gen, hội chứng kháng thể kháng phospholipid , và kháng đông của lupus

7- Căn nguyên

- Tăng đông

- Huyết tắc tĩnh mạch sâu gây nên 95% trường hợp thuyên tắc phổi

8- Bệnh lý phối hợp

- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT)

- Ung thư tiềm ẩn (vd ung thư phổi, tiêu hoá, ung thư vú, tử cung, não, tuyến tiền liệt)

B- CHẨN ĐOÁN

1 Dấu hiệu và triệu chứng

- Bệnh tâm phế cấp (acute cor pulmonale)

+ Ngất

+ Tụt huyết áp hoặc ngưng tim

+ Tím tái

+ Nhồi máu phổi

+ Đau ngực do màng phổi

+ Khó thở

+ Ho

+ Có thể khái huyết

- Khó thở cấp không giải thích được

+ Khó thở

+ Lo âu và có thể sợ hãi

+ Tim nhanh

+Thở nhanh

+ Có thể có các dấu hiệu của thuyên tắc tĩnh mạch sâu

2 Khám lâm sàng

- Dãn tĩnh mạch cổ/Sóng A rộng

- Tiếng ngựa phi S3 gallop và tăng âm P2

- Phổi: Ran, ran rít, tràn dịch màng phổi

- Dấu hiệu thuyên tắc tĩnh mạch sâu có thể có hoặc không

3 Báo động

D-Dimer và CT scan phổi (V/Q scan hoặc CT scan) cung cấp đủ độ nhạy và có

độ chuyên biệt cao

4 Xét nghiệm

- Trước khi làm xét nghiệm để chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sâu, cần đánh giá theo thang điểm Geneva:

+ Tuổi >65: 1 điểm

+ Phẫu thuật có gây mê toàn thân hoặc gẫy chi dưới trong vòng 1 tháng: 2 điểm

1 năm): 2 điểm<+ Ung thư hoạt động (hoặc được xem là trị khỏi trong thời gian

+ Tiền sử thuyên-huyết tắc tĩnh mạch (VTE): 3 điểm

+ Khái huyết: 2 điểm

+ Đau chi dưới một bên : 3 điểm

+ Nhịp tim 75-94/phút: 3 điểm

+ >94/ phút: 5 điểm

+ Đau khi ấn tĩnh mạch sâu chi dưới và phù: 4 điểm

- Khả năng cao >10 điểm; Trung bình 4-10 điểm; Thấp 0-3 điểm

Phòng Xét nghiệm

Máu

- Khí máu động mạch (thở không khí trong phòng): PO2 bình thường hoặc giảm , PCO2 giảm

- D-Dimer: >500 NG/mL

- Kiểm tra PT, PTT, CBC theo trị số chuẩn của phòng xét nghiệm

- Xét nghiệm guaiac phân

Chẩn đoán Hình ảnh

- ECG

+ Dạng S1Q3T3 pattern,

+ Sóng T-đảo ngược ở V2 và V3

+ Block nhánh phải không hoàn toàn

- XQuang phổi

+ Thường không đặc hiệu

+ Có thể thấy thâm nhiễm nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đông đặc phổi, hiện rõ động mạch trung tâm, giảm tưới máu khu trú (các dấu hiệu Westermark và Hampton trên phim Xquang), và/hoặc dấu hiệu nửa bên cơ hoành nâng lên cao

- Chụp scan V/Q [Ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy]

+ Scan V/Q bình thường= không Thuyên Tắc Phổi

+ Xác suất trung gian= cần làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán

+ Khả năng cao = Thuyên tắc phổi

- MSCT 64 (CT đa lát cắt)

+ Là kỹ thuật được chọn dùng

+ Nhanh

+ Phát hiện thêm những nguyên nhân khác

+ Độ chuyên biệt và đặc hiệu cao ở các nhánh động mạch phổi thuỳ

- Siêu âm tim

+ Căng thất phải và tăng áp phổi

+ Hở van 3 lá

+ Xẹp vách liên thất (Septal flattening =dấu "D" đảo ngưọc)

+ Có thể giúp xác định nhu cầu dùng thuốc ly giải huyết khối (làm tan cục máu đông)

- Chụp động mạch phổi bằng DSA

+ Kỹ thuật xâm lấn (tiêu chuẩn vàng)

+ Nguy cơ biến chứng: <1%

+ Nguy cơ tử vong: <0.01%

5 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi hoặc viêm phế quản

- Nhồi máu cơ tim

- Suy tim sung huyết

- Viêm màng phổi siêu vi

- Hen phế quản

- Đợt cấp COPD

- Phù phổi

- Bóc tách phình động mạch chủ

- Gãy xương sườn

- Tràn khí màng phổi

- Đau cơ xương thành ngực

C- ĐIỀU TRỊ

1 Ổn định tình hình

Nhập viện, Khoa Săn Sóc Đặc Biệt nếu tình hình huyết động học của bệnh nhân không ổn định

2 Biện pháp chung

- Duy trì chức năng tim phổi và đề phòng tái phát thuyên tắc

- Liệu pháp oxygen khi cần

- Điều trị chống đau

Chế Độ Ăn: Hạn chế các thực phẩm và thuốc ảnh hưởng đến Coumadin (ví dụ., rau xanh, thuốc ức chế bơm proton)

Hoạt Động: Nghỉ trên giường cho đến khi điều trị đầy đủ bằng thuốc kháng đông, cử động chân thường xuyên

D- THUỐC MEN

1 Thuốc đầu tay

- LMWH tiêm dưới da mỗi ngày (1.5 mg/kg) hoặc ngày 2 lần (1 mg/kg) trong ít nhất 5 ngày hoặc

- Heparin truyền TM liên tục , dùng liều làm kéo dài PTT (partial thromboplastin time) từ 1,5-2 lần trị số chứng trong 5 ngày Thường bắt đầu liều nạp bằng 80 đơn vị/kg sau đó dùng liều 18 đơn vị/kg/giờ Kiểm tra PTT mỗi 6h sau tiêm truyền, để giữ PTT ở mức 1,5-2,3 lần bình thường Đếm tiểu cầu thường xuyên để đánh giá tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

- Liều tiếp theo cần điều chỉnh tuỳ theo trị số của PTT

- Warfarin, bắt đầu dùng ngày nằm viện 1 hoặc ngày 2 (5 mg hoặc thấp hơn cho liều đầu tiên) Warfarin cần dùng tiếp trong 6 tháng Liều được chỉnh để kéo dài PT cho đến khi đạt trị số INR từ 2-3 Warfarin cần được tiếp tục dùng ít nhất 6 tháng trong thuyên huyết tắc tĩnh mạch (VTE)

- Khi có sự cố tụt huyết áp cần dùng thuốc co mạch ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, cần nghĩ đến phẫu thuật cắt bỏ thuyên tắc phổi hoặc dùng thuốc tan huyết khối tiêm TM

- Chống chỉ định: Xem tài liệu do nhà sản xuất thuốc cung cấp

- Thận trọng: Xem kỹ tài liệu đi kèm thuốc

+ Biến chứng nặng nhất của việc điều trị heparin là xuất huyết Nếu thời gian PTT được điều chỉnh cho phù hợp, tỉ lệ xảy ra xuất huyết nặng sẽ thấp

+ Heparin không phân đoạn (unfractionated) và heparin trọng lượng phân tử thấp đều kết hợp với tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) Kiểm 100,000, kiểm tra kháng<tra tiểu cầu thường xuyên Nếu tiểu cầu xuống thể HIT (Yếu tố tiểu cầu 4)

+ Dùng liều khởi đầu LMWH thấp ở những bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân suy thận Sử dụng mức độ Xa để điều chỉnh liều về sau

- Tương tác thuốc: xem tài liệu do nhà sản xuất thuốc cung cấp

2 Thuốc Hàng Thứ 2

- Thuốc làm tan huyết khối: 100 mg chất kích hoạt plasminogen truyền trong 2 giờ, tiếp theo dùng các loại thuốc kháng đông sử dụng lâu dài

3 Phẫu thuật

- Làm gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới có thể được chỉ định ở những bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông hoặc những bệnh nhân có tái phát thuyên tắc dù

đã được điều trị kháng đông đầy đủ

- Ở những bệnh nhân có khối thuyên tắc lớn và huyết áp thấp kéo dài, phẫu thuật phổi lấy thuyên tắc có thể cứu sống người bệnh dù cho tỉ lệ tử vong gần 30% Phương pháp thay thế cho phẫu thuật là điều trị làm tan huyết khối ở những bệnh nhân không có chống chỉ định

E- THEO DÕI

1 Sắp xếp

Tiêu chuẩn nhập viện

Tất cả các bệnh nhân thuyên tắc phổi phải được nhập viện, mặc dầu những nghiên cứu mới cho thấy các trường hợp ít nguy cơ có thể được điều trị tốt ở khoa điều trị ngoại trú; Những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ổn định về lâm sàng

và được theo dõi hỗ trợ tốt có thể được điều trị ngoại trú bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Tiêu chuẩn xuất viện

Những bệnh nhân ổn định có INR giữa 2 và 3 khi dùng warfarin

Hội chẩn

Phẫu thuật mạch máu hoặc Xquang can thiệp để đánh giá xem bệnh nhân có thích hợp đặt màng lọc ở tĩnh mạch chủ dưới

Tiên lượng

Với điều trị phù hợp, tử vong tại BV <5% Tiên lượng lâu dài xác định bởi bệnh

đi kèm

Biến chứng

- Nhồi máu phổi

- Bệnh tâm-phế cấp (Acute cor pulmonale)

- Tăng áp phổi mãn tính

- Tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc nhồi máu phổi (PE), hội chứng hậu viêm tĩnh mạch (post phlebitic syndrome)

- Thất bại trong điều trị đòi hỏi can thiệp ngoại khoa

- Thuốc làm tan huyết khối

- Xuất huyết nghiêm trọng đi kèm với thuốc làm tan huyết khối là 8%; tỉ lệ xuất huyết não là 2% và tử vong 50% trường hợp

Quản lý bệnh nhân

- Sau xuất viện, INR cần được duy trì từ 2 đến 3 Warfarin cần được tiếp tục sử dụng đến 6 tháng Ở những bệnh nhân chọn lọc có khuynh hướng tái phát huyết khối

tĩnh mạch sâu , ung thư, hoặc các biến cố huyết khối nặng, cần phải tính đến việc điều trị kháng đông vô thời hạn

- Nếu thấy có thuyên tắc tĩnh mạch (VTE) vô căn, cần khám lâm sàng tổng quát

và thực hiện các xét nghiệm đặc hiệu theo triệu chứng Sau 2 năm theo dõi thuyên tắc tĩnh mạch vô căn, 7% trường hợp phát hiện có bệnh lý ác tính

Albatros

Tài liệu tham khảo

1 Prandoni PF, Alanga A, Piccioli A Cancer and venous thromboembolism Lancet Oncol 2005;6:401-410

2 Le Gal G, et al Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score Ann Intern Med 2006;144:165-171

3 The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosed Investigators Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism Results of the prospective investigation of PE diagnosis (PIOPED) JAMA 1990;263(20):2753-2759

4 Buller HR, et al Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004;126(Suppl 3):401s-428s

5 Raschke et al The weight-based heparin-dosing nomogram compared with a

"standard care" nomogram Ann Intern Med 1993;119:874-881

6 Hyers TM, et al Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease Chest 2001;119(Suppl 1):S176-S193

7 Donkers-Van Rossum AB Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism Eur Respr J 2001;18(3):589-597

8 Benjamin L Sapers, MD The 5-Minute Clinical Consult 2008 - 16th Ed