Thăm dò chức năng thận

TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHẤT ĐO GFR Lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận  Không được tái hấp thu và bài tiết bởi ống thận  Không chuyển hóa trong cơ thể  Không dự trữ trong cơ thể, nên không b

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

THẬN HỌC

Trần Thái Thanh Tâm

Bộ môn Sinh lý – Trường ĐH Y Dược Cần Thơ

MỤC TIÊU

• Nắm vững sinh lý thận

• Ứng dụng lâm sàng thăm dò chức năng thận

Nhiệm vụ của thận

Bác sỹ vừa thông báo tôi mắc

bệnh thận mạn giai đoạn 2! Bác sỹ vừa thông báo tôi mắc

bệnh thận mạn giai đoạn 3!

4

Tình huống

Bn nam 60 tuổi, đến khám sức khỏe vì:

Bn có chị ruột bị đái tháo đường type 2 biến chứng suy thận mạn

GĐ cuối, đang chạy TNT.

TC: Tăng huyết áp 12 năm, đang sử dụng thuốc hạ áp,

CẤU TRÚC NEPHRON

♦ Nephron

• Nephron là một đơn vị thận hoạt

động độc lập, có nhiệm vụ lọc máu và tạo ra nước tiểu.

• Quá trình thành lập nephron

chấm dứt khi trẻ sinh ra đời

• Số lượng nephron giảm dần theo

thời gian, không thêm nephron mới.

SỐ LƯỢNG NEPHRON

Nyangaard and Bendtsen, 1992

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỐ LƯỢNG NEPHRON

Manalich et al (2000), Kidney International, Vol (58), pp 770-773 Valerie A.Luyckx and Barry M Brenner (2005), Kidney International, Vol (68), S.68-S77

• Sinh nhẹ cân, thiếu tháng

• Mẹ tăng đường huyết, THA

• Phì đại cầu thận

“Nang Bowman và màng lọc cầu thận”

Slit diaphragm: có vai trò quan trọng nhất ngăn chặn protein thoát

ra ngoài nước tiểu Lớp màng ngăn mỏng 6nm giữa các chân giả của

tế bào, các nephrin cấu trúc dạng sợi bao gồm phần trong tế bào gắn với các sợi actin thông qua podocin và CD2AP

VAI TRÒ SPLIT DIAPHGRAM

• Nước tiểu bình thường chỉ có lượng protein rất nhỏ

là các α2 microglobulin, apoprotein, enzymes, peptide hormone Ống thận bài tiết một số protein Tamm Horsfall, IgA tiết và urokinase

• Lượng protein bài tiết qua nước tiểu mỗi ngày khoảng 30-130 mg/24 giờ, và albumin <30 mg/24 giờ

Quy trình tạo nước tiểu của nephron

TỐC ĐỘ LỌC CẦU THẬN

(GFR=Glomerular Filtration Rate)

❖ Định nghĩa

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VÀ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN

ĐỘ THANH THẢI HUYẾT TƯƠNG

Là khả năng của thận bài xuất sạch những chất khác nhau cho một thể tích huyết tương (mL/ phút).

C = U * V / P

 Một chất được lọc hoàn toàn qua cầu thận, không THT hay bài tiết bởi ống thận, thì C đúng bằng mức lọc cầu thận

 Thăm dò chức năng của nephron: TDCN lọc của cầu thận, và chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận.

TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHẤT ĐO GFR

 Lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận

 Không được tái hấp thu và bài tiết bởi ống thận

 Không chuyển hóa trong cơ thể

 Không dự trữ trong cơ thể, nên không bị hao hụt đi.

 Không gắn với protein

 Không độc đối với cơ thể.

 Không có ảnh hưởng gì đến mức lọc tiểu cầu.

 Dễ dàng định lượng trong huyết tương và nước tiểu.

Các dấu ấn đánh giá chức năng lọc cầu thận kinh điển

Kỹ thuật đo ĐTL Inuline của Homer Smith

Creatinin huyết thanh không nhạy trong phát hiện suy thận sớm

CÁC KỸ THUẬT ĐO GFR

Công thức ước đoán Cockcroft- Gault:

(140 – tuổi) x cân nặng (kg)/ (72 x creatinin ht)

Nếu là nữ : x 0,85

Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)

GFR Ưđ (ml/ph/1,73m2)= 1,86 x (cre ht)-1,154 x (tuổi)-0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ.

Nhân 1,21 nếu là Mỹ gốc Phi.

• Nếu creatinine HT > 0,7 thì ĐTL creatinine = (creatinine HT/ 0,7) -1,209 x (0,993)tuổi (x166 nếu da đen; x144 nếu da trắng hoặc khác).

 Đối với nam:

• Nếu creatinine HT ≤ 0,9 thì ĐTL creatinine = (creatinine HT/ 0,9) -0,411 x (0,993)tuổi (x163 nếu da đen; x141 nếu da trắng hoặc khác).

• Nếu creatinine HT > 0,9 thì ĐTL creatinine = (creatinine HT/ 0,9) -1,209 x (0,993)tuổi (x163 nếu da đen; x141 nếu da trắng hoặc khác).

Ví dụ

Bệnh nhân nữ 27 tuổi, diện tích da: 1,28 m2, creatinin huyết tương 1,2mg/dL, creatinin nước tiểu: 1,4g/24h, thể tích nước tiểu: 1,7l/24h

Vậy bệnh nhân này có hệ số thanh lọc creatinin là bao

nhiêu? (GFR bình thường từ: 100-130ml/phút/1,73m2)

Creatinine huyết thanh

SO SÁNH CREATININE VÀ CYSTATIN C

2017 by the National Kidney Foundation, Inc 28

Các CT ước đoán GFR dựa vào cystatin C

Tên công thức Công thức

Arnad Dade GFR = 74,835/(CysC1,333)

Filler and Lepage GFR = 91,62 x (1/CysC)1,123

Grubb et al Eqn 1 = 99,19 x CysC-1,713 (x 0,823 nếu là nữ)

Eqn 2 = 86,49 x CysC - 1,686 (x 0,948 nếu là nữ)Hoek et al GFR = (80,35/CysC) – 4,32

Larsson et al GFR = 77,24 x CysC-1,2623 (PENIA)

Steven et al Eqn 1: GFR = 76,7 x CysC-1,19

Eqn 2: GFR = 127,7 x CysC-1,17 x tuổi-0,13 x 0,91 (nếu

là nữ) x 1,06 (nếu là da đen)

MỘT SỐ CÔNG THỨC ƯỚC ĐOÁN KHÁC

CKD- EPI CREATININ (2009)

CKD-EPI CYSTATIN C (2012)

CKD-EPI CREATININ - CYSTATIN C (2012)

Khuyến cáo sử dụng eGFR cho trẻ em theo KDIGO 2012

41.3 x (chiều cao/Scre) 40.7 x (chiều cao/Scre)0.64 x (30/BUN)0.202 (1B equation)

BUN, blood urea nitrogen (mg/dL);

chiều cao (meters);

SCre (mg/dL)

70.69 x (ScysC)-0.931

SCysC (mg/L)

 eGFR theo Scre

 eGFR theo ScysC

Ann Lab Med 2018;38:261-265 Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14

(Schwartz equation)

1-<18 tuổi

32

Khi nào không nên sử dụng MDRD

• Không phải eGFR cho mọi đối tượng

• Trẻ chưa trưởng thành (<18 tuổi, công thức Schwartz)

• Nồng độ creatinine không ổn định (mang thai, đồng bệnh nguy hiểm, BN nằm viện, ARF)

• Người có khối lượng cơ lớn hoặc ăn kiêng quá mức

• Người có GFR > 60mL/phút/1.73m2

• Người > 70 tuổi.

Giới hạn của CKD-EPI

• Tương tự MDRD, CKD-EPI creatinine 2009 bị ảnh hưởng bởi khối lượng cơ, nên cần đánh giá lại độ thanh lọc chất ngoại sinh khi creatinine trong máu/ huyết tương/ huyết thanh kém chính xác.

• Đối với các công thức có ScysC, cần lưu ý các TH làm ảnh hưởng đến ScysC.

35

•

ỨNG DỤNG eGFR

Tình huống Áp dụng

Đánh giá GFR khi GFR giảm

(<60ml/phút/1.73m2) Scre, MDRD, CKD-EPI

KL cơ nhiều hoặc giảm/ ăn kiêng quá mức XN thêm ScysC và đánh giá CKD-EPINghi ngờ Scre dao động, kém chính xác XN thêm ScysC và đánh giá CKD-EPI

Trẻ con <18 tuổi Scre, ScysC, công thức Schwart

Cần chẩn đoán chính xác để quyết định điều trị nên đánh giá độ thanh lọc chất ngoại sinh

Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14

CÁC CHẤT KHÁC DÙNG ĐỂ ĐO ĐLCT

DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (DCPX)

Gồm 2 phần: chất phóng xạ (phát ra tia gamma) và chất gắn (định hướng chất phóng xạ vào cơ quan cần nghiên cứu)

DCPX trong đánh giá ĐLCT gồm: 99mTechnetium-DTPA, 51 EDTA, 125Iod- Iothalamate.

Cr-Chất PX sau tiêm sẽ được lọc qua cầu thận, định lượng chất px trong máu và trong nước tiểu trong nhiều thời điểm khác nhau, áp dụng CT clearance chất PX để tính GFR.

NGUYÊN LÝ

n

MÁY TÍNH HÌNH ẢNH

Tc-99m Diethylene-triamine-pentacetic-acid (Tc-99m DTPA)

Một số ứng dụng lâm sàng của xạ hình thận:

 các chỉ định thường gặp

 Xạ hình thận động:

o Đánh giá chức năng thận, đo độ lọc cầu thận

o Đánh giá tắc nghẽn đường bài niệu

Các chất đánh giá bệnh thận mạn

• Cystatin C

• β-trace protein (BTP)

• Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

• Kidney injury molecule 1 (KIM-1)

• Liver-type fatty acid–binding protein (L-FABP)

• Asymmetric dimethylarginine (ADMA)

• Uromodulin

• micro RNA

Một số chất đánh giá tổn thương thận cấp

• Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

• Interleukin-18 (IL-18)

• Kidney injury molecule 1 (KIM-1)

• Liver-type fatty acid–binding protein (L-FABP)

• Insulinlike growth factor–binding protein 7 (IGFBP7) x

tissue inhibitor of metalloproteinases–2 (TIMP-2)

• Calprotectin

• Urinary angiotensinogen

• Urinary microRNA

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

Kỹ thuật lấy nước tiểu xét nghiệm

- Đi tiểu tự nhiên, lấy nước tiểu giữa dòng.

-Đặt sonde tiểu -Chọc dò bàng quang trên xương mu

Khảo sát : sinh hóa, cặn lắng, tế bào, vi khuẩn

• Kỹ thuật Dipstick: que nhúng, định tính và bán định

lượng.

• Kỹ thuật định lượng

• Quan sát dưới KHV quang học: TB, trụ, tinh thể

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

TRỤ NIỆU

Hoại tử ống thận cấp

Viêm thận kẽ

dị ứng

Viêm cầu thận

Viêm thận

Thận hư

Eosinophil NT Trụ sáp hoặc trụ rộng

(Waxy or broad casts)

NSAIDSPPI (33% BN)

except

Tinh thể trong

nước tiểu

• Tinh thể được hình thành

khi nồng độ trong dung

dịch cao hơn ngưỡng hòa

tan trong dung dịch

Nước tiểu Tinh thể Đặc điểm tinh thể  Ý nghĩa

Acid  Amorphous  Không màu hoặc vàng nâu  Không bệnh lý

 Acid uric  Nhiều hình dạng, không

màu, vàng, nâu hoặc đỏ nâu

 Thường không bệnh lý, nếu số

lượng nhiều có thể gặp trong gout

Calcium Oxalate  Dạng tám mặt hoặc giống

 Lăng trụ không màu từ 3 đến 6 mặt

 Không bệnh lý, hoặc có thể liên

quan đến ứ trệ nước tiểu hoặc

nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Ammonium biurate

 Gai hoặc khối cầu vàng nâu  Không bệnh lý

Calcium phosphates

 Lăng kính hoặc hình hoa hồng không màu

  Không bệnh lý, hoặc có thể liên

quan đến ứ trệ nước tiểu hoặc

nhiễm khuẩn đường tiết niệu

 Calcium carbonates

 Thường không màu hoặc có dạng hình quả tạ, hình kim

Thường không bệnh lý hoặc liên

quan đến sự hình thành sỏi vô cơ

SINH THIẾT THẬN

CHẨN ĐOÁN TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ THẬN

ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN

- Triệu chứng bệnh căn nguyên: THA, ĐTĐ, ….

- Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu khó, tiểu gắt

- Triệu chứng của suy thận mạn giai đọan cuối.

TIỂU PROTEIN

Định nghĩa

•Tiểu protein: protein niệu 24 giờ ≥ 150mg/24 giờ

•Tiểu albumin: albumin niệu 24 giờ ≥ 30mg/24 giờ

 Albumin niệu 30-300 mg/24 giờ: tiểu albumin vi lượng

 Albumin niệu > 300 mg/24 giờ: tiểu albumin đại lượng

•Tiểu protein ngưỡng thận hư (nephrotic range): protein niệu > 3.5 g/1.73m2 da/24 giờ, kèm theo các rối loạn chuyển hóa do mất lượng lớn protein qua nước tiểu: giảm albumin huyết thanh, tăng lipid huyết thanh, phù toàn thân, tiểu lipid

CƠ CHẾ

• Tiểu Protein do nguyên nhân trước thận

 Tiểu protein trước thận: sốt, nhiễm trùng huyết, suy tim, hoặc tiểu microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường.

 Tăng sản xuất protein trọng lượng phân tử nhỏ, tích điện dương: protein chuỗi nhẹ κ , λ của Immunoglobulins, Hb, Mb

• Tiểu Protein do bệnh cầu thận: Tổn thương màng lọc cầu thận gây tăng kích thước lỗ lọc và/hoặc mất điện tích âm gây tiểu protein chủ yếu là albumin, có thể đạt ngưỡng thận hư.

• Tiểu Protein do bệnh ống thận: Tăng sản xuất protein bởi ống thận như protein Tamm-Horsfall, các IgA, gây tiểu protein thường dưới 1g/24 giờ

Tổn thương tế bào nội mô

Lớp tế bào nội mô: khoảng cách giữa các tế bào nội mô rộng, các protein kích thước lớn có thể đi qua dễ dàng và bị chặn lại bởi màng đáy Yếu tố tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor) có vai trò quan trọng trong duy trì sự tồn tại của tế bào nội mô cũng như tính thấm của mạch máu Điều trị với anti- VEGF antibody gây tiểu protein và tăng huyết áp Tổn thương của lớp tế bào nội

mô là nguyên nhân gây tiểu protein ở bệnh nhân tiền sản giật, hoặc điều trị thuốc chống tăng sinh mạch máu như sirolimus hoặc thụ thể VEGF1 (sFLT-1) Trên mô học hình ảnh tế bào nội mô phù nề, không bào lớn và tách khỏi lớp màng đáy

Tổn thương lớp màng đáy

Lớp màng đáy: chiều dày 300 nm, thành phần cấu tạo chính

là collagen type IV, laminins Các chuỗi α3, α4, và α5 tạo nên collagen type IV Đột biến gây mất chuỗi α3 của collagen type 4 gây khiếm khuyết nặng tại lớp màng đáy và

là nguyên nhân gây tiểu protein Bất thường gặp trong hội chứng Alport Laminins được xem như cầu nối giữa màng đáy và các tế bào biểu mô chân giả thông qua liên kết với thụ thể của tế bào chân giả (intergrins và dystroglycans) Heparan sulfate proteoglycan bao gồm một lõi protein gắn với các chuỗi glycosaminoglycans có điện tích âm Màng đáy ngăn cản các phân tử >10 nm đường kính đi qua, cũng như protein điện tích âm >70kD (albumin).

Tiểu protein do tổn thương tế bào chân giả

Đột biến gen NPHS1 gây mất lớp slit diaphragm do thiếu nephrin, gây hội chứng thận hư bẩm sinh, khởi phát từ trước khi sinh, biểu hiện hội chứng thận hư với phù toàn thân, tiểu protein lượng nhiều vài ngày sau sinh, không đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch, gây suy thận giai đoạn cuối và bệnh nhân cần ghép thận vào năm 1-2 tuổi Đột biến gen tạo FAT1 và FAT2, podocin trên

mô hình thực nghiệm cũng gây mất lớp slit diaphragm và tiểu protein.

Tiểu protein chọn lọc và không chọn lọc

Tổn thương MLCT với mất lớp điện tích (-) của màng lọc gây tiểu protein chọn lọc chủ yếu

là albumin qua các lỗ lọc kích thước nhỏ Tăng số lượng các

lỗ lọc KT lớn gây tiểu protein không chọn lọc với sự hiện diện protein HMW lớn như globulin, gặp trong xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, hoặc bệnh thận ĐTĐ (típ 2 thường gặp hơn típ 1) Protein niệu được tái hấp thu tại ống thận gần đến mức bão hòa sẽ xuất hiện protein trong nước tiểu Tiểu protein kéo dài gây độc trực tiếp trên ống thận, teo ống thận, viêm và xơ hóa MK.

Protein niệu chọn lọc và không chọn lọc: so sánh

clearance của chất có TLPT lớn (thường chọn IgG) với

clearance của chất có TLPT trung bình (transferrin)

SI (selectivity Index) = (UIgG x STs)/(SIgG x UTs)

TIỂU MÁU

Định nghĩa

•Soi cặn lắng nước tiểu ≥ 3 hồng cầu/quang trường x 400

•Tiểu máu đại thể: tiểu máu nhìn thấy được bằng mắt thường

•Tiểu máu vi thể: phát hiện dựa trên xét nghiệm nước tiểu

CƠ CHẾ

Tổn thương màng lọc cầu thận  hồng cầu thoát vào khoang Bowmann

Tổn thương ống thận cấp do Hb: (1) tắc nghẽn do trụ, (2) tạo các gốc tự do oxy hóa gây tổn thương ty thể, (3) tăng hoạt capase gây chết tế bào theo chương trình, (4) tăng sản xuất các cytokines gây viêm

Tổn thương thận cấp với tiểu máu đại thể

Bệnh thận IgA với tiểu máu đại thể và AKI: (A) hoại tử ống thận cấp (B) hoại tử cầu thận (C) trụ hồng cầu và hemosiderin mô kẽ

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TIỂU MÁU

• Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng

• Soi cặn lắng nước tiểu

• Đếm tế bào bằng buồng đếm (Addis)

Phân tích nước tiểu bằng que nhúng

• Ngưỡng phát hiện: 1-2 hồng cầu/HPF

Soi cặn lắng nước tiểu

HỒNG CẦU BIẾN DẠNG

A Trụ tế bào biểu mô;B trụ hạt nâu bùn; C trụ bạch cầu; D trụ hồng cầu

TRỤ NIỆU TRONG TIỂU MÁU

Phân loại tiểu máu

• Tiểu máu đại thể và vi thể

• Tiểu máu thoáng qua và tiểu máu kéo dài

• Tiểu máu từ cầu thận và không từ cầu thận

Tiểu máu thoáng qua và tiểu máu kéo dài

• Nguyên nhân tiểu máu thoáng qua: thường lành tính

o Sang chấn tâm lí

o Gắng sức

o Chấn thương hệ niệu

o Sau giao hợp

• Tiểu máu kéo dài hoặc tiểu máu từng đợt:

o Bệnh đường niệu: đánh giá nguy cơ ung thư

o Bệnh cầu thận: trẻ em và người trẻ (tiểu protein, tăng huyết áp, suy thận)

• Từ cầu thận: nước tiểu nâu, trụ HC, bất thường hình

dạng HC (nhỏ, biến dạng, vỡ…) và tiểu đạm

• Không từ cầu thận: nước tiểu đỏ hoặc hồng, máu cục,

HC hình dạng bình thường (kích thước bình thường, đĩa lõm 2 mặt).

Phân biệt tiểu máu nguồn gốc cầu thận

và không từ cầu thận

Bệnh cầu thận với biểu hiện tiểu máu đơn độc

• Bệnh thận IgA

• Bệnh thận màng đáy mỏng và hội chứng Alport

• Các nguyên nhân khác:

 Xơ hóa cầu thận

 Viêm cầu thận do lupus, bệnh cầu thận màng,

vasculitis

 Bệnh thận di truyền

Lưu ý

• Tiểu đỏ không phải máu

• Dây nhiễm hồng cầu

• Tiểu máu đại thể với cục máu đông: nguồn gốc không từ cầu thận.

• Yếu tố liên quan: gắng sức, nhiễm trùng

• Tiểu máu đầu dòng (chảy máu từ niệu đạo), cuối dòng (từ bàng

quang), hoặc toàn dòng (từ thận, niệu quản)

• Triệu chứng đi kèm: hội chứng niệu đạo cấp, đau hông lưng.

• Triệu chứng đường niệu-sinh dục

• Liên quan đến chu kì kinh  lạc nội mạc tử cung

• Yếu tố nguy cơ ung thư hệ niệu

• Tiền căn gia đình: tiểu máu, bệnh thận, bệnh hồng cầu liềm, điếc,

bệnh máu khó đông

• Thai kì: tiểu protein, THA