Thăm dò chức năng tim mạch 2019

 Có hai loại máy ghi cách quãng: • Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau sự cố loại mới có thể cấy vào cơ thể • Ghi chủ động: chỉ ghi điện tim khi nào bệnh nhân tự kh

Ths Bs NGUYỄN HỒNG HÀ Giảng viên chính

Bộ môn Sinh lý – Khoa Y THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH

HOLTER ECG

Hệ thống ECG di động (AECG: Ambulatory ElectroCardioGraphy)

• Thập niên 30 của thế kỷ XX, Norman J Holter: cách truyền điện

cơ ếch bằng sóng âm thanh

• Vài năm sau, Holter ghi điện não/sóng điện từ

• 1947, máy điện não điện từ ở người

• 1949, Normal Holter chính thức công bố kỹ thuật ghi “Hệ thống ECG di động (AECG Ambulatory Electro CardioGraphy)”

• Năm 1954, Mac Innis đã thành công trong việc truyền tín hiệu điện tâm đồ đầu tiên ở người bằng sóng âm thanh

• Tháng 7 năm 1961, Holter đã công bố kết quả này tại cuộc hội

thảo quốc tế về điện tử lần thứ tư ở New York với tên đề tài

"Khả năng thực tế ghi điện tâm đồ liên tục thời gian dài trên người"

1 LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER:

• Thập niên 90, máy nhỏ, ghi 2- 3 chuyển đạo, đồng hồ điện tử phân rãnh theo thời gian Lúc đó định dạng quy ước băng chạy 1 mm /giây

• Bây giờ, kỹ thuật số nén nên tín hiệu ECG được ghi

1000 mẫu/s và tái hiện chính xác điện tim, kể cả trung bình các tín hiệu và phân tích điện tim một cách tinh vi

1 LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER:

 Có 2 loại holter điện tim:

• Holter điện tim ghi liên tục: 24 giờ hay 48 giờ

Đây là kiểu thông thường hay được sử dụng

• Holter điện tim ghi cách quãng: trong nhiều tuần hay

nhiều tháng, ghi cách quãng và thời gian ngắn khi nào

có biến cố tim xảy ra

1 LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER:

 Có hai loại máy ghi cách quãng:

• Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau

sự cố (loại mới có thể cấy vào cơ thể)

• Ghi chủ động: chỉ ghi điện tim khi nào bệnh nhân tự

khởi động máy

1 LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER:

Máy cũ ghi

bằng băng từ

Máy mới ghi

kỹ thuật số

Thành phần:

–Nhật ký bệnh nhân –Các điện cực

–Máy ghi/dụng cụ lưu trữ-cảm biến chuyển động

–Phần mềm phân

tích

2 CƠ SỞ ÁP DỤNG HOLTER ĐIỆN TIM:

• Một: việc áp dụng Holter điện tim trở nên phổ biến dựa vào việc ghi nhận RLNT(NTT thất,…)

• Hai: Holter được dùng để đánh giá hiệu quả của các thuốc chống loạn nhịp, máy tạo nhịp

• Ba: Holter điện tim là đánh giá loạn nhịp tự phát cũng như đánh giá các yêu tố điều hoà khởi phát và ảnh hưởng của RLNT Các yếu tố điều hoà bao gồm thiếu máu cơ tim, biến thiên nhịp tim, thay đổi QT, so le sóng T

3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH (theo ACC/AHA):

• Sự thay đổi nhịp tim (HRV)

• Đánh giá các triệu chứng có thể liên quan đến rối loạn

nhịp tim

• Đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân không có triệu chứng

loạn nhịp tim

• Phân biệt cơn nhịp nhanh, NTT

• Sau khi nhồi máu cơ tim, ĐTĐ2

• Xác định những khoảng ngừng tim > 2s

• Biến đổi ST liên tục/từng lúc

• Xác định thời gian QT

Chỉ định:

• Suy tim sung huyết

• Bệnh cơ tim phì đại

• Đánh giá hiệu quả của liệu pháp chống loạn nhịp

• Đánh giá của máy tạo nhịp tim và chức năng ICD

• Giám sát cho thiếu máu cơ tim

• Bệnh nhi,…

• Đánh giá triệu chứng nghi ngờ do RLNT: hồi hộp trống

ngực, co giật không điển hình, ngất CRNN

• Theo dõi TMCT: đau thắt ngực Prinzmetal, đau thắt

ngực không thể gắng sức, trước phẫu thuật mạch máu không thể gắng sức, đau ngực không điển hình

Chỉ định:

3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH (theo ACC/AHA):

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

Nguồn gốc điện học của RLNT:

 Cơ chất: Cấu trúc cơ tim (bệnh cơ tim phì đại)

 Giảm tính linh động về chuyển hóa

 Tạo ra các stress oxy hóa

 Khởi kích điện học: NTT thất, hoặc thay đổi nhịp tái cực, khoảng QT hoặc sóng T

 Yếu tố sinh lý và bệnh lý: Thay đổi tính ổn định cơ chất

hoặc tần số khởi kích (thiếu máu cå tim, mất cân bằng điện giải, thay đổi pH, thay đổi trương lực thần kinh giao cảm

hoặc phó giao cảm, yếu tố thể dịch, nồng độ thuốc / máu )

 Sự ghi đồng thời các tín hiệu khác như : sóng do co cơ, máy radio - cassete phát, các bệnh lý khác khi phân tích ST

 Cần chuẩn bị bệnh nhân , máy tốt, một bộ phận đọc tự động

và người đọc hết sức thận trọng

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Tần số tim: bao gồm

1 Tổng số các nhát bóp trong 24 giờ (total beats)

2 Tần số tim tối thiểu : Tần số tim/ph chậm nhất

3 Tần số tim trung bình : Tổng số nhát trong 24 giờ chia 1440

phút

4 Tần số tim tối đa : Tần số tim/ph nhanh nhất

5 Cơn nhịp chậm (bradycardia) và thời gian kéo dài: Có hơn

3 nhát tim có tần số < 40 lần / phút đi liền nhau

6 Cơn nhịp nhanh ( Ta c h y c a r d i a ) và thời gian kéo dài: Có

hơn 3 nhát tim có tần số > 100 lần / phút đi liền nhau

Rối loạn nhịp tim:

1 Ngoại tâm thu nhĩ:

Giới hạn của bình thường là :

<10 ngoại tâm thu nhĩ /24h đối với người 20 - 40t

<100 NTT nhĩ /24 giờ đối với người 40 - 60t

<1000 NTTnhĩ /24 giờ đối với người > 60t

2 Ngoại tâm thu thất:

Giới hạn của bình thường là :

<100 NTTT/24 giờ, < 2 ổ NTT, 0 NTT couplet : <50t

< 200 NTTT/ 24g, có < 2 NTT couplet và < 5 NTTT/g: >50t

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

 Nhịp nhanh trên thất : Có >3 NTT trên thất liền

 Nhịp nhanh thất : Có > 3 NTT thất đi liền

 Rối loạn nhịp hoàn toàn ( rung nhĩ ), rung thất

 Các block : xoang - nhĩ, nội nhĩ, nhĩ - thất I, II, III @

Thiếu máu cơ tim:

Đoạn ST chênh lên >2mm hoặc chênh xuống > 1mm rộng >

0,08 giây sau điểm J và kéo dài > 1 phút trong 24 giờ

Biến thiên nhịp tim (HRV):

.Mean NN : (Thời khoảng trung bình giữa các NN bình

thường-TBNN)

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Một số thông số lưu ý:

- Artifact: nhiễu

- Pause Interval: khoảng ngừng

- AFIB: rung nhĩ

- Couplet: NTT cặp (liên tiếp)

- Triplet: NTT ba (liên tiếp)

trên thất

- Tachycardia (Tach): Nhịp nhanh

- V Tach Runs: Nhịp nhanh thất

- SV Tach Runs: Nhịp nhanh trên

thất

KẾT QUẢ MẪU

HOLTER HUYẾT ÁP

• KỸ THUẬT THEO DÕI HUYẾT ÁP

• LƯU ĐỘNG 24 GIỜ

• 1.1 Đo huyết áp khi khám bệnh

• (Đo HA tại phòng khám, trong khám ls)

• 1.2 Tự đo tại nhà

• (Home Blood Pressure Monitoring - HBPM)

• 1.3 Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ

• (Ambulatory Blood Pressure Monitoring-ABPM)

I MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

• 1 Nghi ngờ THA “áo choàng trắng”

• 2 Nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng

• 8 Xác định có cơn tụt huyết áp

• 9 Xác định hiện tượng THA ban đêm

• 10 Bệnh nhân lớn tuổi

• 11 Đái tháo đường týp I

• 12 Đái tháo đường typ II

• 13 Suy nhược hệ thần kinh tự động

• 1) Xác định THA ACT và hiệu ứng ACT

Dipper điển hình ở BN tăng HA

Non-Dipper điển hình ở BN tăng HA

Các dạng biến đổi huyết áp ban đêm

Huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng

KẾT QUẢ MẪU

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

SƠ LƯỢC

VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GẮNG SỨC

• NPGS được Feil và Siegel áp dụng đầu tiên trên

bệnh nhân đau thắt ngực vào 1982

• Đến năm 1989, Master và Oppenheimer đã phát

triển và đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch

• Ở Việt Nam, nghiệm pháp này được áp dụng vào

những năm 1970 để chẩn đoán bệnh lý mạch vành Hiện nay, nhiều cơ sở đã áp dụng nghiệm pháp này trong các kỹ thuật thăm dò mới: gắng sức với siêu

âm, gắng sức với xạ tưới máu cơ tim

Nghiệm pháp GS/trắc nghiệm GS: bệnh nhân đạp xe/chạy trên thảm lăn có điều chỉnh tốc độ làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền tải và hậu tải Dựa vào f  khả năng GS  biến đổi ECG  khả h/đ thể lực

và gđ gât TMCT

Các phương pháp gắng sức ĐTĐ

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• Chỉ định

• Bệnh mạch vành

• Chẩn đóan BMV/BN đau ngực không điển hình

• Đánh giá khả năng chức năng và tiên lượng BN bị BMV

• Đánh giá tiên lượng và khả năng chức năng BN sau

NMCT không biến chứng (trước hoặc ngay sau xuất

viện)

• Đánh giá BN sau tái tưới máu bằng phẫu thuật/thủ thuật can thiệp MV

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

Chỉ định

•Đánh giá BN nam >40 tuổi không triệu chứng làm công việc đặc biệt: phi công, lái xe buýt

•Đánh giá BN không triệu chứng >40 tuổi trước

khi theo chương trình luyện tập mạnh

• ĐTN không ổn định, với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra

• RLNT nặng không kiểm soát được

• Hẹp động mạch chủ cấp, hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng

• Suy tim không kiểm soát được

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

• Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển

• Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến

Chống chỉ định tương đối

• Hẹp lỗ van tim nhẹ

• Rối loạn điện giải

• Hẹp thân chung động mạch vành trái

• Nhịp tim nhanh hoặc chậm

• Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng áp động mạch phổi

nặng hoặc không kiểm soát được

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn

• Phình vách thất

• Block nhĩ thất cấp II, III

• Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần

ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT

Nhiệt độ phòng 20-22 độ, độ ẩm 60%

Máy đo HA, ống nghe

Máy sốc điện, máy hút, airway, oxy

Thuốc thích hợp (Atropine, Lignocaine,

Adrenaline, Sotalol/Amiodarone, salbutamol

inhaler (co thắt PQ, nitrates NDL/xịt (lưu ý hạn sử dụng)

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• CHUẨN BỊ CẤP CỨU: dù an toàn vẫn phải chuẩn

bị cấp cứu

 Phân tầng nguy cơ

 Kế hoạch cấp cứu

 Máy sốc điện tự động ngoài

 Tập huấn cán bộ: cách thực hiện và giải thích

kết quả ECG GS, kế hoạch cấp cứu, theo dõi, hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• Chuẩn bị bệnh nhân:

 Nhịn ăn trước khi làm NPGS sức 2 giờ

 Không dùng chất kích thích: rượu, bia, cafe

• Đánh giá yếu tố nguy cơ

 Tuổi, giới, TS gia đình

 Tăng HA, hút thuốc lá, ĐTĐ

 Khác: nồng độ homocysteine, CRP, lối

sống tĩnh tại, béo phì

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

Giai

đoạn

Thời gian kết thúc mỗi giai đoạn (phút)

Tốc độ (Km/giờ) Độ dốc (%)

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• Sau thực hiện nghiệm pháp GS:

 Quan sát BN ít nhất 10 phút sau GS

 TD ECG trong ít nhất 5 phút sau GS

 Viết báo cáo và trả kết quả cho bệnh nhân

 Công tối đa đạt được

• <5 METS: poor, 5 - 8 METS: fair, 9 - 11 METS: good,

≥ 12 METS: excellent (1MET= “basal” = 3.5ml Oxy/kg/phút)

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

Nếu BN ngưng gắng sức trước khi đạt mức 85% tần số tim đích thì thủ thuật coi như thất bại

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• Đánh giá kết quả:

– Điện học: 3 nhịp liên tiếp trên ECG:

 ST chênh xuống đi ngang hay dốc xuống ≥ 1 mm

với độ dốc của ST chênh xuống < 0.7 – 1 mV/s (sau điểm J: 0,08s)

 ST chênh xuống đi lên ≥ 1.5mm với độ dốc > 1

mV/s

– Bất thường bị che lấp: BNT, DTT, digitalis, máy tạo nhịp, WPW, rung nhĩ, sa van 2 lá

Biên độ P

t của P

0,08s

•Đáp ứng bình thường: một số điểm nổi bật:

 PR có thể dốc xuống vì vậy đường đẳng

điện được định nghĩa là đường nối PQ

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

•Đáp ứng bình thường: một số biến đổi huyết động:

 f tim tăng  hồi phục: f ↓ nhanh 12lần/ph

 HATT ↑ đến 160-220mmHg, HATTr ↑/ ↓ nhẹ hồi

phục: HATT ↓ nhanh: 15%/3ph

 Tích số kép= f tim x HATT, ↑ dần theo GS (ước

đoán mức tiêu thụ O2 cơ tim (MO2)

+ BT: 20-30mmHg x nhịp tim/phút x 103

+ BMV: <25.000mmHg x nhịp tim/phút

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

•Đáp ứng bình thường: một số biến đổi huyết động:

 MET (Metabolic Equivalent Term: tốc độ chuyển hóa trong

ĐK cơ bản): tính công hay khả năng GS

( 1MET=3,5mLO2/phút/Kg thể trọng, người nam 40t, 70kg )

Tốc độ chạy (m/phút) x [0,1 + (độ dốc x 1,8)] + 3,5 METS = -

3,5 MET bình thường được dự đoán theo tuổi = 16,2 – 0,11(tuổi) ↑ 1 MET thì sẽ giảm 20-25% nguy cơ biến cố tim và đột tử

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

Khả năng gắng sức tối đa

< 5 METs: tiên lượng tồi nếu < 65 tuổi

1MET = cơ bản, nghỉ ngơi

2METs = Đi bộ tốc độ 2 dặm/h 4 METs

= Đi bộ tốc độ 4 dặm/h

10 METs = điều trị tốt ngang với CABG

13 METs = Tiên lượng rất tốt

16 MET = Đẳng cấp vận động viên 20

MET = Super athlete

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

ECG bình thường

ECG gắng sức

ECG gắng sức

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

•Phân loại yếu tố nguy cơ cao

 Ở giai đoạn 1 đã có đau ngực

 ST chênh lên ở các chuyển đạo trừ aVR

 HATT giảm >10mmHg + thay đổi ECG

 ST chênh xuống nằm ngang và đi dốc xuống

>2mm và TS tim trên 120ck/p kéo dài 6 phút sau GS

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• Đáp ứng nghi ngờ bất thường

 Tỷ lệ QX/QT >50%

 Thay đổi ST <1,5mm

 Đau ngực không điển hình

 Tiếng ngựa phi, thổi tâm thu

 HATT giảm <20mmHg

 Biên độ RV5 tăng ≥ 2,5mm

 Biên độ QV5 giảm ≥ 0,5mm

QX/QT

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

ECG gắng sức (+) khi xảy ra một trong các yếu tố sau:

 Khả năng gắng sức thấp <5METs

 Đau thắt ngực do gắng sức làm BNphải dừng gắng

sức hoặc xảy ra ở mức công thấp

 HATT < 130mmHg hoặc hạ >10mmHg khi gắng sức

 Tần số tim thấp (không đạt 85% tần số tim đích hoặc

<100 lần/phút khi đã gắng sức tối đa)

 Đoạn ST chênh xuống  1mm, nằm ngang hoặc dốc

xuống trong suốt giai đoạn gắng sức và hồi phục

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

ECG gắng sức (+) khi xảy ra một trong các yếu tố sau:

 Đoạn ST chênh xuống thiếu máu  2mm ở mức công

thấp (≤Bruce II hoặc khi tần số tim ≤130 lần/phút)

 Đoạn ST chênh xuống lúc khởi đầu (Bruce I) hoặc kéo

dài trên 5 phút trong giai đoạn hồi phục

 Đoạn ST chênh xuống ở >5 chuyển đạo

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

ECG gắng sức (+) khi xảy ra một trong các yếu tố sau:

 Đoạn ST chênh lên ở những chuyển đạo không có Q

bệnh lý và không phải chuyển đạo aVR

 Xuất hiện ngoại tâm thu thất nhịp đôi hoặc nhịp nhanh

thất ở mức công thấp hoặc trong giai đoạn hồi phục

 Tương quan độ dốc ST/tần số tim (6mV/lần/phút)

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• NP gắng sức giúp phân tầng nguy cơ BN TMCT:

 Cao: tỷ lệ tử vong > 3%/năm

 Trung bình: tỷ lệ tử vong 1 - 3%/năm

 Thấp: tỷ lệ tử vong < 1%/năm

 Phân tầng nguy cơ dựa vào điểm số Duke

Duke=số phút gắng sức – [5 x (số mm chênh tối đa của

đoạn ST)] – [4 x (chỉ số đau thắt ngực)]

Chỉ số đau thắt ngực khi thực hiện gắng sức:

0 = không đau ngực

1 = xảy ra đau thắt ngực nhưng không làm dừng gắng sức

2 = đau thắt ngực khiến phải dừng gắng sức

ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

• NP gắng sức (+)  phân tầng nguy cơ theo Duke:

 Nhóm nguy cơ thấp: Duke +5

 Nhóm nguy cơ trung bình: Duke -10  +4

 Nhóm nguy cơ cao: Duke ≤-11