Viem da khop dang thap

CĂN NGUYÊN 2 Giả thuyết : - Nhiễm trùng dai dẳng ở khớp - Những sản phẩm của vi sinh vật đọng lại ở màng hoạt dịch tạo ra phản ứng viêm mãn - Vi sinh vật hay sự đáp ứng với vi sinh

VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP

Rheumatoid Arthritis ( RA ) Polyarthrite Chronique

Evolutive (PCE )

BS TẠ THỊ THANH HƯƠNG

VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP

– Đại Cương

– Dịch tể học

– Giải phẫu bệnh

– Sinh bệnh học

– Triệu chứng

– Chẩn đoán

– Điều trị

ĐẠI CƯƠNG

 Bệnh mãn tính

 Nguyên nhân : ?

 Tổn thương nhiều cơ quan

Chủ yếu : viêm màng hoạt dịch

ở khớp ngoại biên , đối xứng 

tàn phá sụn , bào mòn xương 

biến dạng khớp

 Tiến triển kéo dài , có những đợt cấp

 Tổn thương ngoài khớp : mạch máu ,

da , tim , phổi , mắt , thần kinh …

DỊCH TỂ HỌC ( 1 )

 Khắp nơi, các chủng tộc

 Tần suất : # 0,8 % dân số ( 0,3 – 2,1%)

Tăng theo tuổi.

 Bệnh bắt đầu thường nhất : thập niên 4 , 5 80% : 35 – 50

tuổi

 Giới tính : nữ : gấp 3 nam

> 55 tuổi : nam= nữ

DỊCH TỂ HỌC ( 2 )

xuất hiện bệnh :

- Yếu tố di truyền

- Yếu tố môi trường

YẾU TỐ DI TRUYỀN

 - 10% BN RA có họ hàng thế

hệ 1 bị bệnh

 Anh em sinh đôi cùng trứng :

cùng bị RA 4 lần nhiều hơn anh

em sinh đôi khác trứng ( tỉ lệ tương tự anh em thường )

 15% - 20% anh em sinh đôi cùng trứng : cùng bị RA

YẾU TỐ DI TRUYỀN

Dân da trắng ở bắc Mỹ ,

châu Âu , Nhật , nam Trung Hoa …

YEÁU TOÁ MOÂI

Viêm Đa Khớp Dạng Thấp

SINH BỆNH HỌC

 Kháng thể kháng Globuline miễn

nhiễm G : Nhân tố thấp :

 Cơ chế sinh bệnh của biểu hiện

ngoài khớp : ? Cơ chế miễn dịch

thể dịch tham gia (IgG , IgM)

Căn nguyên (1 )

 Chưa biết

 RA : sự đáp ứng của cơ

thể đ/v 1 tác nhân gây

bệnh trong 1 ký chủ nhạy cảm về gen

 Tác nhân gợi ý :

Mycoplasma , Epstein – Bar

virus , Cytomegalo virus ,

Parvovirus và Rubella virus

CĂN NGUYÊN ( 2)

Giả thuyết :

- Nhiễm trùng dai dẳng ở khớp

- Những sản phẩm của vi sinh vật

đọng lại ở màng hoạt dịch tạo ra

phản ứng viêm mãn

- Vi sinh vật hay sự đáp ứng với vi

sinh vật sinh ra phản ứng miễn

dịch với những thành phần của

khớp ( do thay đổi tính toàn vẹn và biểu lộ peptid KN )

CĂN NGUYÊN ( 3 )

 Có bằng chứng về tính tương tự giữa những sản phẩm của VK gr (- ) và EBV với phân tử HLA DR4

 Siêu KN ( những sản phẩm của VSV ) : có thể gắn kết với

phân tử HLA DR

Staphylococci , Streptococci , M

arthritidis

TRIỆU CHỨNG

- Giai đọan báo trước

- Giai đoạn toàn phát Khớp

Ngoài khớp

B Cận lâm sàng

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 1 Giai đoạn báo trước :

- Bắt đầu từ từ , kín đáo ( 2/3 ) :

Mệt mỏi , biếng ăn , suy nhược , triệu chứng cơ xương mơ hồ

Kéo dài hàng tuần , hàng tháng

- Biểu hiện cấp tính ( 10% ) :

Viêm khớp , sốt , hạch bạch huyết ,

lách to

- Hiện tương Raynaud ( phản ứng màu 3 pha: trắng, tím , đỏ )

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 2 Giai đoạn toàn phát :

a Khớp

& Vị trí :

- Khớp nhỏ ngoại biên : chủ yếu

( khớp liên đốt gần , khớp bàn ngón )

- Khớp lớn : gối , cổ chân , khuỷu , cổ tay

- Khớp trung ương : khớp xương sống cổ hay gặp ( xương trục)  bán trật khớp “ trục chống “ ( atlantoaxial

subluxation )

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

& Tính chất

- Viêm nhiều khớp cùng lúc , đối

xứng

-1/3 trường hợp : khởi đầu 1 hay 2

khớp  lan đối xứng khớp khác

- Khớp : sưng , nóng , đỏ đau , hạn

chế cử động (duỗi )

- Đặc điểm :

 Sáng : cứng khớp , không hoạt

động được, cố hoạt động  giảm cứng khớp

 Khi hiện tượng viêm lan sang nhiều khớp , thì những khớp thương tổn

lúc đầu vẫn còn

A.Triệu chứng lâm

sàng

& Tính chất

- Diễn tiến kéo dài , có những

đợt cấp  gân co , cơ teo , trục

khớp lệch  bán trật khớp 

biến dạng khớp hẳn

- Một số kiểu tổn thương :

*Tổn thương khớp liên đốt gần : ngón hình thoi

* Cổ tay lệch về xương quay

Ngón tay lệch về xương trụ

Biến dạng chữ Z

A.TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG

 Da , mô dưới da : nốt thấp ( 20 – 30 % )

- Ở những cấu trúc quanh khớp ( mặt duỗi) , vùng chịu áp lực , trong nội tạng

- Dính vào gân xương , mật độ chắc ,

không đau, kích thước thay đổi

- Hiếm khi có triệu chứng , có thể vỡ

do chấn thương hay nhiễm trùng

- Xuất hiện cùng lúc bệnh đang tiến

triển , có thể tồn tại hàng tuần ,

hàng tháng , hầu như hằng định với sự lưu hành của nhân tố thấp

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Mắt ( < 1% ) :

Viêm kết mạc , giác mạc , mống mắt

15% - 20% : hội chứng Sjogren

( khô mắt , khô miệng , tuyến

mang tai lớn , sâu răng , viêm khí phế quản tái phát )

 Phổi , màng phổi :

Thâm nhiễm , tràn dịch , xơ mô kẽ , viêm phổi

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

triệu chứng

( 50% các cas tử thiết )

- Dịch MNT : [ glucose] thấp , thường kết hợp TDMP

- Viêm MNT co thắt mãn

- Bệnh van tim

A.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

B CẬN LÂM SÀNG

 1 Nhân tố thấp : không đặc hiệu

- (+) : > 2/3 BN

- (+) : người bình thường ( 5% )

- (+) : lupus , xơ cứng bì , viêm gan

B , lao , phong , giang mai , viêm nội tâm mạc , sốt rét , bệnh gan

mãn , xơ hóa môkẽ phổi , …

- (+) : tạm thời sau chủng ngừa hay truyền máu

B CẬN LÂM SÀNG

 1 Nhân tố thấp

- Test tìm IgM anti IgG : Waler Rose hay

Latex

* Waler Rose

HC người , cừu  serum thỏ ( có KT

kháng HC)

HC + serum BN : ngưng kết HC mạnh

* Latex : thay HC bằng bột hóa chất

Nhân tố thấp : + cao : biến chứng và dự hậu xấu hơn

B CẬN LÂM SÀNG

B CẬN LÂM SÀNG

 3 Dịch khớp :

- Đục : độ nhớt giảm , protein tăng , glucose giảm nhẹ hay bình thường _ BC : thay đổi từ 5- 50.000 / mm 3 ,

BC đa nhân ưu thế

4 Điện di đạm :

- Albumine giảm , γ Globuline tăng

nhẹ, α2 Globuline tăng , tăng IgG ,

IgM ,IgA

B CẬN LÂM SÀNG

- Giai đoạn đầu : sưng mô mềm ,

tràn dịch khớp , loãng xương gần khớp

- Gđ sau : sụn khớp bị hủy , bờ

xương nham nhở , loét xương , trục khớp lệch

CHẨN ĐOÁN

Đặc điểm viêm khớp – Nốt thấp ( +)

XQ khi bệnh tiến triển

Nhân tố thấp

- Thấp khớp cấp

- Lupus

- Thoái biến khớp

- Viêm cứng cột sống

TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI VĐKDT 1987

 1 Cứng khớp buổi sáng

 2 Viêm ≥ 3 vùng khớp ( 14

vùng )

 3 Viêm khớp bàn tay

 4 Viêm khớp đối xứng

 5 Nốt thấp

 6 Nhân tố thấp

 7 XQ thay đổi : xương cổ tay , bàn tay : mòn xương , mất vôi

TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI VĐKDT 1987

không loại trừ bệnh

nhất 6 tuần

ĐIỀU TRỊ

các mô khác

cơ ; phòng ngừa sự biến dạng

để giảm đau hay cải thiện chức năng

ÑIEÀU TRÒ

- Ñieàu trò boå sung

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc kháng viêm

Nonsteroid

 1 Salicylates

 Aspirin viên 325 mg :

cách khỏang mỗi 4-6 g.

nồng độ salicylate / huyết thanh 15- 30 mg / dl

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Thuốc kháng viêm Nonsteroid

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc kháng viêm

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc kháng viêm

Nonsteroid

 - Độc tính ở đường tiêu hóa ( ≠ Misoprostol )

 -Thận

 - Rối lọan chức năng tiểu cầu

 - Phản ứng quá mẫn

 -Thiếu máu ( Ibuprofen , piroxicam , Indomethacin , Phenylbutazone )

 - Tăng men gan

 - Phản ứng da

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Glucocorticoids

 Thuộc nhóm thuốc

kháng viêm mạnh nhất

 Không làm thay đổi bệnh

sử tự nhiên của RA

 Prednisone : 5- 20 mg / ng

uống ( 1-2 mg /kg )

 Methylprednisolone TM

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

miễn dịch

 - Chậm sự tiến triển của bào

mòn xương và mất sụn.

 - Thuốc có độc tính cao

 - Viêm màng hoạt dịch đang họat

động không đáp ứng với điều trị bảo tồn

 - Viêm khớp bào mòn , tiến triển

nhanh

 - Phụ thuộc corticoid để kiểm soát

viêm màng hoạt dịch

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

2 tuần , tối đa 20mg

suy gan , thận rõ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

 Tác dụng phụ : thận , máu ,

tiêu hóa , viêm da , phản

ứng Nitritoid

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

 Tác dụng phụ : quái

thai , viêm da , máu ,

tiểu đạm

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

tiêu hóa , dị ứng da , tai

PD , suy gan thận rõ , có thai

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc ức chế miễn

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

dịch

phần

ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG

Khuûyu tay vieâm trong VÑKDT

Tràn dịch khớp do viêm khớp liên đốt gần ngón giữa

Viêm đa khớp dạng thấp

Viem da khop dang thap

HOẠI THƯ ĐẦU NGÓN TAY

DO VIÊM MẠCH MÁU (VIÊM KHỚP DẠNG

Viêm xương

khớp Thoái hóa khớp