PT Viêm khớp dạng thấp 2019 đh dược Hà Nội

- Nhạy và đặc hiệu cao chỉ khi ở giai đoạn tiến triển 91-94%,ở giai đoạn mới khởi phát độ nhạy và đặc hiệu thấp 40-90% - Đây là tiêu chuẩn kinh điển vẫn được nhiều nước đang sửdụng Hội T

Mục tiêu bài học

1 Trình bày các cách phân loại giai đoạn bệnh, đánh

giá mức độ bệnh và ý nghĩa trong điều trị

2 Trình bày được các biện pháp điều trị VKDT không

dùng thuốc

3 Lựa chọn được phác đồ phù hợp dựa vào giai

đoạn và mức độ bệnh mục tiêu trong điều trị VKDT theo hướng dẫn của ACR và EULAR

4 Trình bày các lưu ý trong giám sát hiệu quả điều trị

và ADR của thuốc

2

Guideline ACR- update 2015

Tài liệu tham khảo

Hỏi đáp về bệnh viêm khớp dạng thấp

Định nghĩa Nguyên nhân

Cơ chế bệnh sinh

Triệu chứng Chẩn đoán

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học

pharmacotherapy

Định nghĩa: là bệnh lý khớp tự miễn dịch, diễn biến mạn tính

và tiến triển với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toànthân, ở nhiều mức độ khác nhau

Bệnh gây hậu quả nặng nề, cần điều trị tích cực ngay từ đầuvới mục đích kiểm soát các đợt tiến triển, tránh tàn phế

Hội Thấp khớp học VN-2015 5

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học

pharmacotherapy

Cơ chế bệnh sinh

Pharmacotherapy 10 th ,

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987

Hội Thấp khớp học VN

1 Cứng khớp buổi sáng >1h (≥ 6 tuần)

2 Viêm (có phù nề các mô mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ 6 tuần)

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu 1 khớp trong số khớp cổ tay,

ngón gần, bàn ngón (≥ 6 tuần)

4 Viêm khớp đối xứng (≥ 6 tuần)

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (RF, Rheumatoid Factor)

7 Có dấu hiệu X-quang điển hình của VKDT

8

Chẩn đoán xác định VKDT: ≥ 4 tiêu chuẩn

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học pharmacotherapy

- Nhạy và đặc hiệu cao chỉ khi ở giai đoạn tiến triển (91-94%),

ở giai đoạn mới khởi phát độ nhạy và đặc hiệu thấp (40-90%)

- Đây là tiêu chuẩn kinh điển vẫn được nhiều nước đang sửdụng

Hội Thấp khớp học VN, SIGN 2011, ACR/EULAR 2010

- Hiện nay nếu theo tiêu chuẩn này được xem là muộn đểphát hiện bệnh, điều trị sẽ khó khăn hơn

9

- Dễ xác định, ít phụ thuộc vào các chỉ số cận lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987 Các kiến thức cần có trước khi vào bài học pharmacotherapy

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010)

Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu)

Hội Thấp khớp học VN, ACR/EULAR 2010

Áp dụng BN có chẩn đoán xác định viêm màng hoạt dịch ở ítnhất 1 khớp mà không thể giải thích tốt hơn bằng bệnh lý khác:

A Biểu hiện tại khớp

01 khớp lớn (vai, khuỷu, hông, đầu gối, mắt cá) 0

01-03 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón tay, bàn ngón chân,

ngón chân, cổ tay) có hoặc không có biểu hiện khớp lớn 2

04-10 khớp nhỏ, có hoặc không có biểu hiện khớp lớn 3

> 10 khớp (ít nhất phải có 01 khớp nhỏ) 5

10

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT(2010)

Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu)

Hội Thấp khớp học VN, ACR/EULAR 2010

B Huyết thanh (ít nhất phải làm 01 xét nghiệm)

RF dương tính thấp HOẶC anti CCP dương tính thấp

(DT thấp là 1-3 lần BT, cao là > 3 lần BT, Nếu chỉ có RF(+) thì xác định là DT thấp) 2

RF dương tính cao HOẶC anti CCP dương tính cao 3

C Chỉ số viêm ở giai đoạn cấp (ít nhất làm 01 XN)

CRP bình thường VÀ tốc độ máu lắng bình thường 0

CRP tăng HOẶC tốc độ máu lắng tăng 1

D Thời gian hiện diện các triệu chứng

11

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT(2010)

Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu)

Phát hiện các đặc điểm bệnh ở giai đoạn sớm (kể cả < 6tuần), trước khi có tổn thương trên X quang

Sử dụng nhiều hơn các chỉ số cận lâm sàng khách quan, trong

đó có chỉ số kháng thể kháng CCP có độ nhạy và độ đặc hiệucao hơn RF ở giai đoạn sớm

Chẩn đoán xác định: ≥ 6/10

Sử dụng thuốc trong ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Đánh giá giai đoạn bệnh

Đa số hướng dẫn có phân loại VKDT làm 2 giai đoạn bệnh:

- GĐ sớm (early) hoặc mới khởi phát (recent-onset) và

- GĐ bệnh đã được thiết lập (establish)

Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do BN thông báo tạithời điểm khám

14

Đánh giá giai đoạn bệnh

Đánh giá mức độ hoạt động của VKDT

16

ACR 2015

Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh

Khá khó để đạt trạng thái remission lâu dài trong VKDT

Đánh giá mức độ hoạt động của VKDT

18

ACR 2015, EULAR 2916 Pharmacotherapy 10th

DAS-28 : Dễ tính toán, khuyến cáo ở hầu hết các hướng dẫn điều trị (Hội TK VN, EULAR 2016, ACR 2015)

19

GIỚI THIỆU TÍNH DAS28 TRÊN WEB

GIỚI THIỆU TÍNH DAS28 TRÊN EXCEL

Công thức tính DAS-28

20

Ghi chú: CRP là chỉ số xét nghiệm protein C phản ứng (mg/l); ESR là tốc độ máu lắng

trong giờ đầu (mm/h); chỉ số “Điểm đánh giá sức khỏe tổng thể BN” bằng thang VAS (đoạn 100mm)

CÔNG THỨC NÀO THÍCH HỢP HƠN ?

Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh

Phân loại mức hoạt động và xác định mục tiêu điều trị

Điểm DAS28 Phân loại mức hoạt động

Hội TK học VN, ACR 2015, Pharmacotherapy 10th

Mục tiêu điều trị: Bệnh hoạt động mức độ thấp hoặc bệnhkhông hoạt động (remission)

Quyết định phác đồ điều trị ban đầu dựa vào mức độ hoạt động bệnh

22

Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh

EULAR-2016, ACR 2015

ACR 2015

Là mục tiêu điều trị: đánh giá hiệu quả điều trị, quyết định phác

đồ điều trị thay thế dựa vào mức độ hoạt động bệnh

Pharmacotherapy-10 th

Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

Mục tiêu điều trị

24

Mục đích chính: cải thiện hoặc duy trì các chức năng của cơ

thể, do đó cải thiện chất lượng cuộc sống

Mục tiêu:

- Đạt được trạng thái bệnh không hoạt động (remission) hoặcmức độ hoạt động bệnh thấp

- Kiểm soát mức độ hoạt động bệnh và giảm đau khớp

- Duy trì chức năng hoạt động hàng ngày hoặc công việc

- Làm chậm quá trình phá hủy khớp và dẫn tới tàn tật

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1 Biện pháp điều trị KHÔNG dùng thuốc:

Nghỉ ngơi; Vật lý trị liệu (physical therapy); Phương tiện hỗ trợ (assistive devices) ; Phẫu thuật; Liệu pháp đông y

2 Biện pháp điều trị BẰNG thuốc:

- Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

- Nhóm thuốc DMARD (disease modifying antirheumatic drug)

Biện pháp điều trị KHÔNG dùng thuốc

26

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Nghỉ ngơi

• Giúp giảm đau, giảm áp lực lên các khớp bị viêm,

đặc biệt ở giai đoạn tiến triển

• Ngăn ngừa tổn thương khớp nặng hơn

• Tuy nhiên, nghỉ ngơi nhiều quá lại làm giảm khả

năng vận động, gây teo cơ, cứng cơ Cần phối hợp

với các biện pháp vận động

Liệu pháp vận động

- Hiện nay có nhiều bằng chứng cho rằng tập thể dục có hiệu quả và

an toàn ở giai đoạn đầu của bệnh Nên áp dụng ngay từ đầu sau khichẩn đoán, phải theo dõi thường xuyên đáp ứng của từng cá nhân

- Tập thể dục ít ảnh hưởng đến cảm giác đau, mức độ hoạt động củabệnh, mật độ khoáng trong xương

SIGN, p.13 - 15 Spain, p.210 - 221

- Tập với cường độ từ thấp đến cao

(đạp xe, bơi, khiêu vũ, aerobic) có

hiệu quả cải thiện chức năng cơ thể

Tuy nhiên phải chú ý xem xét vì bài tổng quan dựa trên

thiết kế ngcứu chất lượng thấp (bằng chứng 2+)

nhưng vẫn an toàn với khớp bàn tay, bàn chân

- Với khớp chi dưới : nên chọn bài tập không chịu lực.

- BN bệnh ổn định: nên tập với cường độ trung bình đến cao thì có hiệu quả tốt hơn.

- Nên điều chỉnh cường độ tập luyện theo mức độ bệnh, nếu đợt cấp thì nên giảm cường độ

Liệu pháp vận động

– Bảo vệ khớp: BN ở gđ tiến triển của bệnh,

– Tiết kiệm sức lực: BN thường bị mệt mỏi.

– Có hiệu quả trên BN mắc bệnh lâu dài: giảm đau, giảm áp lực lên khớp.

– Có thể sử dụng các thiết bị hỗ trợ khớp, chế độ nghỉ ngơi, luyện tập, dùng nẹp…

• Thiết bị hỗ trợ : xem xét áp dụng ở BN gặp khó khăn trong hoạt động hàng ngày do sức khỏe yếu, giảm sự linh hoạt, hoặc do đau.

- TENS, trị liệu bằng sóng ngắn, áp dụng đơn độc có hiệu quả giảm đau ngắn hạn

- TENS dễ áp dụng hơn và thiết bị cầm tay, mang theo

λ 632nm có thể hiệu quả hơn 820nm.

Trị liệu bằng

sóng ngắn

Nhiệt trị liệu Kết hợp với liệu pháp khác có hiệu quả giảm đau CCĐ khi BN viêm nặng

- Bằng chứng về hiệu quả của siêu âm, kích thích cơ bằng điện và trị liệu bằng từ trường thì vẫn thiếu nhưng có thể áp dụng cho trường hợp ko đáp ứng với các liệu pháp thay thế khác.

- nhiệt trị liệu đơn độc hoặc trị liệu tại chỗ bằng đá ko

có hiệu quả

Khác

Biện pháp điều trị BẰNG thuốc

32

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Điều trị VKDT bằng thuốc

Pharmacotherapy-10 th

1 Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

2 Nhóm thuốc DMARD (disease modifying antirheumatic

drug) (tạm dịch: thuốc chống thấp khớp làm giảm tiến triểnbệnh)

Một số tên khác: Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm(BV Bạch Mai), nhóm thuốc điều trị cơ bản (Hội TK học VN),thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (một số bài giảng)

Gồm 2 nhóm chính:

- DMARD- Kinh điển (non-biologic DMARD)

- DMARD- Sinh học (biologic DMARD)

33

Nguyên tắc điều trị bằng thuốc

Pharmacotherapy 10th

34

2 Điều trị sớm bằng DMARD ngay sau khi có chẩn đoán

3 Thực hiện chiến lược điều trị theo mục tiêu thông qua đánhgiá mức độ hoạt động bệnh ban đầu và trong quá trình điều trị

4 Giám sát tốt các ADR của thuốc

1 Sử dụng các thuốc giảm đau, chống viêm theo nhu cầu, đặcbiệt trong giai đoạn đầu dùng các DMARD

Điều trị VKDT bằng thuốc

1 Đặc điểm của các nhóm thuốc điều trị VKDT

Nhóm điều trị triệu chứng: Paracetamol, NSAID, glucocorticoidNhóm DMARD: DMARD kinh điển, sinh học

Nhóm thuốc giảm đau ngoại vi

Paracetamol Paracetamol + Codein/Tramadol

36

Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Vai trò trong điều trị VKDT

Lưu ý trong điều trị VKDT

37

Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

Tác dụng GC trong điều trị VKDT: chống viêm và UCMD

- Cản trở KN trình diện với lympho T, ƯC tổng hợp prosglandin

và leucotrien

- Ngăn cản sự xâm nhập tế bào viêm và tái phân bố TB mono,lympho, bạch cầu trung tính, làm giảm viêm và đáp ứng tựmiễn dịch

38

Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

Thuốc điều trị triệu chứng hay DMARD ?

Pharmacotherapy-10 th, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

Vai trò của Glucocorticoids

39

Liệu pháp cầu nối (bridging therapy)

- Liệu pháp sử dụng liều thấp kết hợp với DMARD (cả tác nhânsinh học hoặc không) trong khởi đầu điều trị hoặc thay đổithuốc DMARD

prednisolon/ngày (ACR 2015)

Pharmacotherapy- 10 th,

EULAR-2013

Lưu ý khi dùng glucocorticoids

40

- Liệu pháp sử dụng liều cao, ngắn ngày giúp ức chế tiến triểntrong đợt cấp VKDT, thời gian sử dụng có thể chỉ kéo dài vàingày để kiểm soát các triệu chứng sau đó giảm ngay xuốngmức liều thấp nhất có hiệu quả

Nhóm DMARD

(disease modifying antirheumatic drug)

41

DMARD- Kinh điển (non-biologic DMARD):

+ Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin

+ Cloroquin, Hydroxycloroquin

DMARD- Sinh học (biologic DMARD)

+ Ức chế TNF-alpha: Adalimumab, Etanercept, Inflixamab,

Golimumab, Certolizumab

+ Tác nhân sinh học không thuộc nhóm ức chế TNF-alpha:

Atabacept, Rituximab, Tocilizumab, Anakinra

Đặc điểm DMARD – Kinh điển

- Cơ chế TD: cơ chế chính xác của nhóm thuốc này hiện

nay chưa rõ Các thuốc này chủ yếu có TD ức chế giảiphóng và giảm hoạt tính của các cytokin viêm như TNFalpha, IL-1, IL-2, IL-6

42

- Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng chậm: thường

mất khoảng 6-8 tuần mới xuất hiện các dấu hiệu đáp ứng LS

và có thể mất vài tháng trước khi có đáp ứng tối đa

Pharmacotherapy-10 th

Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

Pharmacotherapy-10 th, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

có hiệu quả

Methotrexat Uống: 7.5 mg /1 lần/tuần hoặc 2.5

mg/12h trong 3 ngày/tuần Hoặc 10–15 mg/1 lần/tuần TB: 15 mg /1 lần/tuần

6 tuần tới 3 tháng

3 ngày, sau đó 20 mg/ngày hoặc 10–20 mg/ngày không cần liều nạp

8-12 tuần, lâu hơn nếu không dùng liều nạp

Hydroxychloroquin Uống: 200–300 mg x2 lần/ngày 2–3 tháng

Đặc điểm DMARD – Kinh điển

Đặc điểm một số DMARD-Kinh điển

44

Pharmacotherapy-10 th, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

Tên thuốc Liều dùng Thời gian 

có hiệu quả

Gold thiomalat TB: 10 mg liều thử/tuần đầu, sau đó

25 mg tuần 2; sau đó 25–50 mg/tuần tăng tiếp đến  liều tích lũy  đến 1 g hoặc gặp độc tính

Thường xuất hiện  khi đạt tới liều tích  lũy 500 mg

6 tuần tới 3 tháng

Đặc điểm một số DMARD-Kinh điển

- ADR: thường gặp trên tiêu hóa, tủy xương, phổi và gan Đối

kháng acid folic dẫn đến thiếu acid folic

- CCĐ: Phụ nữ có thai, nuôi con bú, bệnh gan mạn tính, tràn dịch

màng bụng, phổi, giảm BC, giảm TC, tiền sử rối loạn về máu và

độ thanh thải creatinin< 40ml/phút

- Liều dùng: 7,5mg-25mg/lần/tuần Liều >15mg/tuần nên dùng

đường tiêm do sinh khả dụng đường uống giảm với liều cao

Sử dụng phổ biến nhất

Pharmacotherapy-10 th

Đặc điểm một số DMARD-Kinh điển

Hội TK học VN, SIGN-2011, EULAR-2013, ACR-2015

- So với Cloroquin, Hydoroxycloroquin gặp ít độc tính trên mắthơn nhưng có hoạt lực thấp hơn J. Antonio, Ann Rheum Dis 1998;57:582–587, 

Finbloom, J Rheumatol, 1985 Aug;12(4):692‐4.

DMARD- Sinh học (biologic DMARD)

+ Thuốc kháng yếu tố hoại tử U nhóm alpha (Ức chế

TNF-alpha): Adalimumab, Etanercept, Inflixamab, Golimumab,Certolizumab

+ Tác nhân sinh học không thuộc nhóm ức chế TNF-alpha:Atabacept, Rituximab, Tocilizumab, Anakinra

Đặc điểm DMARD – Sinh học

B: Đặc điểm DMARD – Sinh học

Pharmacotherapy-10 th

Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

- Nhóm thuốc có cơ chế TD rõ ràng, dung nạp tốt, thể hiện tácdụng chậm

- Chi phí điều trị tốn kém: trung bình 10 000 bảng/BN/năm

(Anh), Ở Việt Nam rất ít khi được chỉ định do nguyên nhân này

- So với DMARD-kinh điển: không có độc tính phải yêu cầugiám sát ADR qua cận LS thường quy, số lần dùng ít hơn

- Gây suy giảm miễn dịch, BN dễ bị nhiễm khuẩn

Đặc điểm DMARD – Sinh học

Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

Đặc điểm DMARD – Sinh học

LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ DMARD

EULAR 2016, ACR 2015, Pharmacotherapy-10 th

Yếu tố quyết định phác đồ điều trị:

1 Thời gian bị bệnh (disease duration)

2 Mức độ hoạt động của bệnh

3 Các yếu tố tiên lượng bệnh

52

LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ DMARD

EULAR 2016 53

Các yếu tố tiên lượng bệnh xấu bao gồm:

- Có mức độ hoạt động của bệnh mức trung bình sau khi điềutrị bằng DMARD kinh điển, hoặc mức hoạt động mạnh

- Có nhiều khớp sưng

- RF hoặc Anti-CCP(ACPA) dương tính ở mức cao

- Kết hợp nhiều yếu tố ở trên

- Dấu hiệu ăn mòn xương

- Thất bại với ≥ 2 phác đồ DMARD kinh điển

Nguyên tắc điều trị bằng các DMARD

54

- Điều trị bằng DMARD ngay sau khi có chẩn đoán VKDT

- Định kỳ đánh giá lại hiệu quả điều trị theo mục tiêu ĐT

- Lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân

- Giám sát các tác dụng bất lợi của thuốc trên bệnh nhân

Pharmacotherapy-10 th

Chẩn đoán VKDT

Phác đồ “ DMARD- Kinh điển ” đơn độc

Đánh giá lại xem có đạt được mục tiêu

điều trị không sau 3-6 tháng

KHÔNG

Thất bại, chuyển phác

đồ thay thế

56

Phác đồ “DMARD- Kinh điển” ban đầu

Chẩn đoán VKDT

Không CCĐ với MTX Chống CĐ với MTX

MTX đơn độc Kết hợpGC

Tg ngắn

Leflunomid hoặc Sulfasalazin đơn độc

Đánh giá lại xem đạt mục tiêu không

Có Tiếp tục

Không

Thất bại, chuyển

sang pha 2

Đánh giá lại thế nào

và sau bao lâu?

Đa số các Hướng dẫn khuyến cáo CHỈ dùng các phác đồ

“DMARD-Kinh điển” ngay sau khi có chẩn đoán VKDT

Hội TK học VN, EULAR 2016, ACR 2015

Thuốc khuyến cáo ban đầu là MTX trừ khi có chống chỉ định,nếu CCĐ thì thay bằng leflunomid hoặc sulfasalazin

Cần kết hợp với liệu pháp corticoid cầu nối

Đánh giá đáp ứng:

Sau 3 tháng có cải thiện mức hoạt động của bệnh

Sau 6 tháng đạt được mức mục tiêu (mức HĐ thấp hoặcremission)

EULAR 2016, ACR 2015

Nếu sau 6 tháng mức hoạt động bệnh mức TB hoặc CAO thì làthất bại điều trị với phác đồ đầu, hoặc không thể dung nạp dotác dụng bất lợi

EULAR 2016

Mục tiêu điều trị: Đạt được mức độ hoạt động bệnh thấp hoặc

bệnh không hoạt động (remission)

59

EULAR 2016, ACR-2015

Điểm DAS28 Phân loại mức hoạt động

DAS28 ≤ 3,2 Bệnh hoạt động mức độ thấp

DAS28 < 2,6 Bệnh không hoạt động (remission)

Đánh giá hiệu quả phác đồ DMARD