Tổn thương cơ bản của viêm tiểu phế quản cấp tính là hiện tượng viêm xuất tiết phù nề niêm mạc tiểu phế quản lan rộng và hậu quả là tắc hẹp đường thở làm trẻ khó thở, tím tái, nếu không
Trang 1VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM
TS.BS Lê Thị Hồng Hanh
MỤC TIÊU
1 Trình bày được đặc điểm tổn thương cơ bản của viêm tiểu phế quản, tầm quan trọng, tính nguy hiểm của viêm tiểu phế quản để có thái độ khẩn trương cấp cứu kịp thời.
2 Liệt kê đầy đủ các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây viêm tiểu phế quản ở trẻ em.
3 Trình bày được các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản.
4 Chẩn đoán xác định và phân biệt được viêm tiểu phế quản và một số bệnh lý liên quan.
5 Trình bày đầy đủ nguyên tắc, biện pháp cơ bản về điều trị và phòng bệnh viêm tiểu phế quản ở trẻ em.
1 ĐẠI CƯƠNG
Viêm tiểu phế quản cấp tính là một bệnh nặng thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi Bệnh mắc nhiều về mùa đông xuân
Tổn thương cơ bản của viêm tiểu phế quản cấp tính là hiện tượng viêm xuất tiết phù nề niêm mạc tiểu phế quản lan rộng và hậu quả là tắc hẹp đường thở làm trẻ khó thở, tím tái, nếu không phát hiện kịp thời, điều trị tích cực cho trẻ có thể tử vong
vì ngạt thở
2 NGUYÊN NHÂN
2.1 Tác nhân gây bệnh
Engels và Newns ( Anh- 1940), Adams ( Mỹ- 1941) là những người đầu tiên phát hiện viêm tiểu phế quản là do virus
Chanock cùng cộng sự( 1957) và sau này các tác giả khác cũng đều xác định rằng trong các loại virus gây viêm tiểu phế quản thì đứng hàng đầu là virus hợp bào
hô hấp (respiratory syncitial virus) sau đó là virus á cúm typ3, virus cúm, Mycoplasma, Adeno virus, Entero virus, Rhino virus… Nếu bị bội nhễm thêm các vi khuẩn thì bệnh càng nặng hơn Gần đây ở Anh, Pháp, Hà Lan đã thông báo những trường hợp viêm tiểu phế quản do Metapneumo virus của người ( hMPV) đơn độc hoặc đồng thời với virus
Trang 22.2 Yếu tố thuận lợi
Trẻ nhỏ từ 2- 6 tháng, và dưới 1 tuổi
Trẻ không được bú mẹ đầy đủ
Đẻ non
Khói thuốc
Môi trường sống đông đúc chật hẹp
Bệnh tim có biến chứng tăng áp phổi
Bệnh phổi mạn như: loạn sản phổi, xơ nang phổi, suy giảm miễn dịch, bệnh thần kinh, cơ…
3 GIẢI PHẪU BỆNH
Tổn thương chính là viêm tắc các phế quản nhỏ, thành phế quản dày lên ( do phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho, có thể do sự sinh sản mau chóng của các tế bào), các phế quản nhỏ bị tràn ngập các chất nhầy và các cặn tế bào làm cho lòng phế quản
bị tắc hẹp
Trong trường hợp nặng có thể tổn thương các biểu mô phế nang Những tổn thương này thường có đặc tính lan tỏa toàn các vùng ở phổi Ngoài ra do tắc hẹp các phế quản nhỏ nên khi trẻ gắng sức thở vào, không khí có thể vào được các phế nang, nhưng ở thì thở ra đường thở hẹp, thở yếu, không khí bị ứ đọng lại trong phế nang nhiều gây hiện tượng khí phế thũng
Có những vùng khi thở vào không khí không qua được do bị tắc nghẽn nhiều
và gây xẹp phổi
Như vậy, ngoài hiện tượng viêm tắc phế quản, tổn thương giải phẫu bệnh còn thấy khí phế thũng và xẹp phổi
4 TRIỆU CHỨNG
4.1 Lâm sàng
Bệnh khởi phát bằng các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên ( chảy nước mũi, hắt hơi, ho nhẹ, sau vài giời đến vài ngày) Sau đó trẻ ho nhiều hơn, có thể ho từng cơn dữ dội như kiểu ho gà, trẻ rất mệt, tình trạng kích thích vật vã, khó chịu, buồn ngủ, chán ăn, bỏ bú, nôn
Cùng với các triệu chứng trên, trẻ sốt 38-390C, sốt duy trì trong suốt thời gian
bị bệnh và chỉ giảm khi bệnh có tiến triển tốt
Trang 3Triệu chứng cơ năng và thực thể về hô hấp.
Trẻ khó thở nhanh, khò khè, co rút lồng ngực, tím, tái
Lồng ngực bị giãn rộng ra, gõ trong do hiện tượng khí phế thũng
Nghe rales rít, ngáy, rải rác rales ẩm cả hai bên phổi
Ngoài triệu chứng hô hấp, trẻ có thể biểu hiện rối loạn tim mạch (tim nhanh, có thể có suy tim trong trường hợp nặng)
Trẻ có biểu hiện mất nước qua hô hấp ( thở nhanh) hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa ( nôn, ỉa lỏng)
4.2 Cận lâm sàng
- Trường hợp viêm tiểu phế quản nhẹ chiếu và chụp phổi ít khi thấy tổn thương
rõ, thường chỉ thấy hiện tượng khí phế thũng ( phổi sáng hơn bình thương)
- Trường hợp nặng có thể thấy những vùng mờ do rối loạn thông khí, xẹp phổi Hiện tượng khí phế thũng nặng hơn( phổi quá sáng) Thành các phế quản nhỏ dày hơn bình thường, rốn phổi đậm
- Công thức máu: thường có số lượng bạch cầu bình thường (trừ khi có bội nhiễm thêm vi khuẩn), có thể tăng bạch cầu lympho trong máu
4.3 Xét nghiệm vi sinh
- Có thể phân lập được virus trong những ngày đầu của bệnh qua các chất xuất tiết ở họng mũi hoặc phát hiện các tác nhân virus qua phương pháp miễn dịch huỳnh quang, huyết thanh chẩn đoán hoặc phương pháp sinh học phân tử
- Khi có bội nhiễm, cấy dịch phế quản có thể tìm thấy các loại vi khuẩn như tụ cầu, phế cầu, HI, gây viêm tại chỗ hoặc xuống sâu hơn gây viêm phế quản phổi
5 CHẨN ĐOÁN
5.1 Chẩn đoán xác định
Thường là khó khăn nhất là trong điều kiện trang thiết bị xét nghiệm virus còn chưa phát triển Tuy vậy cũng có thể dực vào đặc điểm lâm sàng sau để chẩn đoán:
- Trẻ nhỏ( thường dưới 1 tuổi)
- Sau khi viêm long đường hô hấp trên, trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn, khò khè như hen: nghe có nhiều rales rít, rales ngáy, co rút lồng ngực, tím tái, trong lúc đó hình ảnh Xquang không thấy rõ tổn thương nhiều nhu mô phổi mà chỉ thấy hiện tượng khí phế thũng, sáng hơn bình thường, bạch cầu đa nhân không tăng
Trang 45.2 Chẩn đoán phân biệt: với các trường hợp sau:
- Viêm phế quản phổi: sốt cao, tăng bạch cầu đa nhân, phổi nghe nhiều rales
ẩm nhỏ hạt, hình ảnh Xquang thấy tổn thương nhu mô phổi rõ (mờ rải rác)
- Ho gà: dựa vào dịch tễ học xung quanh có nhiều trẻ mắc bệnh), ho từng cơn kéo dài, sau ho trẻ nôn trớ hoặc có cơn ngừng thở, tím tái (ở trẻ nhỏ), tình trạng ho kéo dài trên 1 tháng Ngoài cơn ho trẻ vẫn bình thường, bạch cầu lympho tăng
- Hen phế quản: thường gặp ở trẻ lớn (từ 18 tháng trở lên) Cơn hen thường bắt đầu đột ngột, xuất hiện về đêm, nhất là khi có thay đổi thời tiết, thở ra kéo dài Dựa vào tiền sử gia đình và bản thân (hen phế quản hoặc các bệnh dị ứng khác) , tăng bạch cầu ái toan, đáp ứng nhanh với thuốc giản phế quản
- Ngoài ra cần phân biệt với cơn khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp do các nguyên nhân khác như: áp xe thành sau họng, viêm thanh quản, dị vật đường thở
5.3 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm tiểu phế quản
6 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Bệnh nặng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời trẻ có thể bị ngạt thở, suy hô hấp nặng và tử vong trong vòng 1-3 ngày
Nếu được điều trị kịp thời và đúng có thể khỏi sau 2 tuần kể từ khi bị bệnh Bệnh diễn biến nhanh và nặng vì vậy phải lưu ý phát hiện và cho nhập viện ngay khi có những dấu hiệu:
Phân loại mức độ nặng của bệnh Viêm tiểu phế quản*
• Nhịp thở bình thường • Tăng nhịp thở • Nhịp thở tăng nhanh
đáng kể
• Tím tái
• Thở yếu
• Không co kéo cơ hô
hấp phụ • Co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ • Co kéo cơ hô hấp phụ mức độ trung bình/đáng
kể
• Cánh mũi phập phồng và/ hoặc thở rên
• Co kéo cơ hô hấp phụ mạnh/kiệt sức
• Cơn ngừng thở
• Nhịp tim bình thường • Tăng nhịp tim • Tăng nhịp tim đáng kể
• Ăn tốt • Ăn kém • Mất nước nhẹ • Bỏ ăn • Mất nước
• Phổi có ran • Vẻ mặt nhiễm độc
• Ra nhiều mồ hôi
• Kích thích
• SpO2 >95%* • SpO2 90–95%* • SpO2 <90%*
Chú ý chăm sóc đặc biệt những bệnh nhân < 3 tháng tuổi hoặc sinh non <36 tuần thai, và những bệnh nhân bị bệnh lý tim phổi bẩm sinh vì những bệnh nhân này có nguy cơ bị bệnh nặng và ngừng thở
Không kháng sinh Cân nhăc sử dụng
kháng sinh* Sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh
Trang 5Trẻ nhỏ dưới 3 tháng.
Bỏ bú hoặc bú kém
Có 1 trong các dấu hiệu nặng
Nhịp thở nhanh trên 60 lần/ phút Tím tái
Cánh mũi phập phồng
Co rút lồng ngực
7 ĐIỀU TRỊ
7.1 Thể nhẹ
- Điều trị tại nhà
- Cho ăn uống đầy đủ
- Hướng dẫn gia đình phát hiện các dấu hiệu nặng
7.2 Thể trung bình
- Hút thông đường hô hấp trên
- Thở oxy, duy trì SPO2≥ 95%
- Bù đủ nước và điện giải
- Cung cấp đủ theo yêu cầu và bù lượng dịch thiếu hụt: Ăn qua ống thông dạ dày hoặc truyền dịch, dung dịch Ringer glucoza 5% 20 - 50ml/kg, tốc độ 5 - 10 giọt/phút
- Khí dung bằng nước muối 9/000 hoặc thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol 0,15mg/kg/lần), chỉ sử dụng với trẻ trên 4 tháng tuổi và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản
- Phối hợp với lý liệu pháp hô hấp vỗ dung giải thoát đờm
- Điều trị kháng sinh khi có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn: Bệnh nhân sốt, nghe phổi có rales ẩm nhỏ hạt, bạch cầu trong máu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng,
XQ phổi có hình ảnh mờ tập trung, rốn phổi và cạnh tim hai bên
7.3 Thể nặng
- Hút thông đường hô hấp trên
- Thở oxy, duy trì SpO2≥ 95% Theo dõi chặt chẽ mạch, nhịp thở SpO2, kiểm tra khí máu
Trang 6- Bù đủ nước và điện giải
- Cung cấp đủ theo yêu cầu và bù lượng dịch thiếu hụt: Ăn qua ống thông dạ dày hoặc truyền dịch, dung dịch Ringer glucoza 5% 20 - 50ml/kg, tốc độ 5 - 10 giọt/phút
- Khí dung bằng nước muối 9/000 hoặc thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol 0,15mg/kg/lần), chỉ sử dụng với trẻ trên 4 tháng tuổi và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản
- Phối hợp với lý liệu pháp hô hấp vỗ dung giải thoát đờm
- Khi bệnh nhân có suy thở nặng, không đáp ứng với điều trị, hoặc PaO2 ≤ 50mmHg và PaCO2 ≥ 70mmHg đặt nội khí quản thở máy
- Điều trị kháng sinh khi có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn: Bệnh nhân sốt, nghe phổi có rales ẩm nhỏ hạt, bạch cầu trong máu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng,
XQ phổi có hình ảnh mờ tập trung, rốn phổi và cạnh tim hai bên
8 PHÒNG BỆNH
Bảo đảm cho trẻ bú sữa mẹ Giữ ấm cho trẻ, đặc biệt về mùa đông, khi thay đổi thời tiết Vệ sinh sạch sẽ, đặt nằm trong buồng thoáng không có gió lùa Tránh khói bếp, khói thuốc lá, bụi nhà, đảm bảo vệ sinh môi trường Cách ly trẻ khi trong nhà có người bị cúm, bị các bệnh nhiễm khuẩn