KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM doc

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng tại k

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2

Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả

và phân tích 559 trường hợp viêm tiểu phế quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 08/2005 đến 06/2006

Kết quả nghiên cứu: Trong 559 trẻ VTPQ có 71 trường hợp đủ tiêu chuẩn nhập viện theo mô hình chiếm tỉ lệ 12,7%, trong đó có 27 trẻ ≥ 3 tháng và 44 trẻ <

3 tháng tuổi Trong 27 trẻ VTPQ ≥ 3 tháng nhập viện theo mô hình có 22 trẻ có 1 dấu hiệu tiên đoán nặng, 5 trẻ có 2 dấu hiệu đi kèm Dấu hiệu thường gặp nhất là mạch ≥ 150 lần/phút, nhịp thở ≥ 70 lần/phút, tím tái có ở 2 trẻ và xẹp phổi/X quang chỉ gặp 1 trường hợp, không có trường hợp nào rối loạn tri giác Ở 44 trẻ <

3 tháng nhập viện theo mô hình có 35 trẻ thỏa 1 dấu hiệu, 9 trẻ có 2 dấu hiệu của

mô hình Thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất (45,45%), kế đến là mạch ≥ 140 lần/phút (34,1%) Trong số 87,3% trẻ nhập viện không theo mô hình, có 9,66% trẻ nhập viện có các dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 21,47% trẻ nhập viện có các yếu tố nguy cơ của viêm tiểu phế quản nặng, số trẻ còn lại có

lý do nhập viện khác như khò khè, ho, khó thở, sốt hoặc bệnh đi kèm (nhọt da) Có

62 trẻ thở oxy trong quá trình điều trị bao gồm 48 trẻ nhập viện theo mô hình và

14 trẻ nhập viện không theo mô hình Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng của Phạm Thị Minh Hồng trong nghiên cứu lần này có độ nhạy cảm 77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%

Kết luận: Mô hình tiên đoán VTPQ nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng khi nghiên cứu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 có độ nhạy cảm 77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%

ABSTRACT

Goal: The aim of this study is to assess the value of model for prediction of severe bronchiolitis in children of Pham Thi Minh Hong at Respiratory Department of Children Hospital N02

Materials and method: A prospective, cross-sectional study was performed

on 559 infants who had been hospitalized at Respiratory Department of Children Hospital N02 for bronchiolitis from August 2005 to June 2006

Result: Among 559 infants, there are 71 cases admitted by model for prediction of severe bronchiolitis, (12.7%) in which there are 27 cases over 3 months old and 44 cases under 3 months old Among 27 infants over 3 months old, there are 22 cases with only one sign for prediction of severe bronchiolitis and

5 with two signs The most common signs are pulse over 150 per minute and respiratory rate over 70 per minute 2 cases have cyanosis, 1 case has atelectasis and no case has consciousness disturbances Among 44 infants under 3 months old, there are 35 cases with only one sign and 9 cases with two signs Tachypnea is the most common sign Among 87.3% infants admitted out of this model, there are 9.66% cases with severe signs of IMCI, 21.47% cases with risk factors of severe bronchiolitis The other reasons for admission are wheezing, cough, dyspnea, fever

or skin infection 62 infants who need oxygen supplementation include, 48 cases admitted by model and 14 cases admitted out of this model Therefore, model for prediction of severe bronchiolitis of Pham Thi Minh Hong has sensitivity 77.4%, specificity 95.3%, positive predictive value 67.6%, negative predictive value 97.1%

Conclusions: Model for prediction of severe bronchiolitis of Pham Thi Minh Hong has sensitivity 77.4%, specificity 95.3%, positive predictive value 67.6%, negative predictive value 97.1%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính và là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám

và nhập viện(13,19) Chỉ có 2 – 3% trẻ mắc bệnh cần phải nhập viện và 5% trong

số này được chuyển vào khoa săn sóc tăng cường vì suy hô hấp(1,6) Tỉ lệ nhập viện hiện nay đối với bệnh viêm tiểu phế quản còn khá lớn: tại khoa Hô hấp Bệnh

viện Nhi Đồng 1 là 35 – 37%(5), tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 là 35%(8) Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng như Shaw, Mai, Maneker, Voets Tại Việt Nam, tác giả Phạm Thị Minh Hồng đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 949 trẻ VTPQ và xây dựng

mô hình tiên đoán VTPQ nặng nhằm giảm tỉ lệ nhập viện Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ khảo sát giá trị của mô hình tiên đoán VTPQ nặng này cho trẻ viêm tiểu phế quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 Từ đó, bước đầu áp dụng vào phòng khám Hô hấp nhằm làm giảm bớt tỉ lệ nhập viện ở bệnh viêm tiểu phế quản

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và

- Diễn tiến trong 48 – 72 giờ có thở nhanh, co lõm ngực hoặc co kéo gian sườn và có dấu hiệu ứ khí trên lâm sàng hay trên X quang

Thay vào công thức trên sẽ có n = 350 (trẻ VTPQ)

Tiêu chuẩn nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị Minh Hồng(8)

Trẻ VTPQ nhập viện khi có 1 trong 5 dấu

hiệu sau:

- Nhịp thở ³ 70 lần/phút

- Mạch ³ 150 lần/phút

- Rối loạn tri giác

- Tím tái

- Xẹp phổi trên X quang

Riêng đối với trẻ < 3 tháng tuổi bị VTPQ sẽ nhập viện ngay khi có thở nhanh theo tuổi (nhịp thở ³ 60 lần/phút nếu trẻ < 2 tháng và ³ 50 lần/phút nếu trẻ từ

2 – 3 tháng tuổi) hoặc có mạch ³ 140 lần/phút mà không cần có bất cứ dấu hiệu nặng nào trong 5 dấu hiệu kể trên

Trong đó VTPQ nặng cần nhập viện: là VTPQ cần thở oxy

Tiêu chuẩn nhập viện theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI) của

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi sẽ nhập viện khi có một trong các dấu hiệu sau:

- Bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân nào:

· Không thể uống được hoặc bỏ bú

· Nôn ói tất cả mọi thứ

· Co giật

· Li bì khó đánh thức

· Hoặc rút lõm lồng ngực

· Hoặc thở rít khi nằm yên

Nhóm nguy cơ của bệnh VTPQ

Khi có 1 trong các biểu hiện sau đây:

· < 3 tháng tuổi

· Sanh non < 34 tuần

· Cân nặng lúc sanh < 2500 g

· Suy hô hấp sơ sinh

· Loạn sản phế quản phổi

- Nhập số liệu từ bệnh án mẫu bằng phần mềm Epi Data 3.02

- Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 8.0

Các bước thực hiện như sau:

· Phân bố và làm sạch số liệu

· Mô tả và phân tích số liệu theo thứ tự mục tiêu nghiên cứu: Biến số định tính: tính tỉ lệ phần trăm; Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuan

· So sánh biến định lượng bình thường bằng t-test

· Tính độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán

âm của mô hình với biến số kết cuộc nhị giá là có thở oxy và không thở oxy

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Có tổng cộng 559 trẻ VTPQ; 86,4% trẻ dưới 12 tháng, trong đó trẻ dưới 3 tháng có 153 trẻ chiếm tỉ lệ 27,36%, trẻ dưới 6 tháng tuổi chiếm ưu thế 52,77%; chỉ có 13,60% trẻ lớn hơn 12 tháng Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ 2,2/1 Trong 559 trẻ VTPQ có 10 trẻ mồ côi nên không khai thác được tiền căn sản khoa cũng như tiền căn về bệnh tật

Bảng 1: Tiền căn trẻ VTPQ

Tiền căn

Tần số

(n = 549)

** Có 1 trẻ bị suy giảm miễn dịch mắc phải: nhiễm HIV

Không có trẻ nào bị loạn sản phế quản phổi hay xơ nang

Có 36 trẻ suy dinh dưỡng, hầu hết là suy dinh dưỡng nhẹ, chỉ có 5 trẻ là suy dinh dưỡng trung bình, không có suy dinh dưỡng nặng

Đặc điểm trẻ VTPQ nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị Minh Hồng

Trong tổng số 559 trẻ VTPQ nhập vào khoa Hô hấp với các lý do nhập viện khác nhau, có 71 trẻ chiếm tỉ lệ 12,7% nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của chúng tôi trong đó có 27 trẻ ≥ 3 tháng tuổi và 44 trẻ < 3 tháng tuổi

Bảng 2: Trẻ ≥ 3 tháng tuổi nhập viện theo mô hình

Yếu tố tiên lượng

- Mạch ≥ 150 lần/phút + Tím tái

- Nhịp thở ≥ 70 lần/phút + Xẹp phổi/X quang

Trong 599 trẻ nhập viện không theo mô hình, chúng tôi ghi nhận có 86 trẻ nhập viện có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em gồm:

Có 1 trong 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân là bỏ bú: 2 trẻ

Co lõm ngực trong phân loại viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng: 84 trẻ (66 nhẹ, 14 vừa, 4 co lõm nặng), tuy nhiên có 32 trẻ trong số này đã nhập viện theo

mô hình tiên đoán VTPQ nặng

Do đó số trẻ nhập viện và có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em IMCI là 54 trẻ (9,66%) Trong số này không có trường hợp nào cần thở oxy trong quá trình điều trị, phần lớn trẻ được điều trị bằng kháng sinh (45 trẻ) chiếm tỉ lệ 83,33% trong nhóm này, tuy nhiên chỉ có 24,07% trường hợp (13 trẻ)

có dấu hiệu nhiễm trùng (bạch cầu đa nhân Neutrophil ≥ 5.800/mm3) Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 6,4 ngày; thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày

Trẻ VTPQ nhập viện có các yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ

Trong số 434 trẻ nhập viện không theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng, không có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em IMCI, có 120 trẻ (21,47%) nhập viện được ghi nhận có các yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ được phân bố như sau:

Bảng 4: Phân bố trẻ VTPQ nhập viện theo yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ

3 Tuổi thai < 34 tuần

4 Giúp thở sơ sinh

Bảng 5: Phân bố số yếu tố nguy cơ ở trẻ VTPQ

Yếu tố nguy cơ

Tần số (n = 120)

Tỉ lệ %

Có 1 yếu tố nguy cơ

Có 2 yếu tố nguy cơ

Có 3 yếu tố nguy cơ

Có 4 yếu tố nguy cơ

Trong số 120 trẻ nhập viện có các yếu tố nguy cơ, có 3 trẻ cần thở oxy; có

52 trường hợp dùng kháng sinh khi nằm viện chiếm tỉ lệ 43,33%; chỉ có 9 trẻ có bạch cầu đa nhân Neutrophil ≥ 5.800/mm3; thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 6,8 ngày; thời gian nằm viện trung bình là 7,1 ngày

Trẻ nhập viện vì các lý do khác

Tổng số trẻ nhập viện thuộc nhóm này là 314 trẻ, trong nhóm này có 11 trẻ VTPQ nhập viện không theo mô hình, không có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em IMCI, không có các yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ nhưng cần thở oxy trong quá trình nằm viện do diễn tiến bệnh nặng hơn: thở nhanh ≥ 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, tím tái Không có trường hợp nào cần chuyển qua thở CPAP Trong 314 trẻ thuộc nhóm này có:

- 202 trẻ được sử dụng kháng sinh chiếm tỉ lệ 64,33%

- 58 trường hợp bạch cầu đa nhân Neutrophil ≥ 5.800/mm3

- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 5,5 ngày

- Thời gian nằm viện trung bình là 6,6 ngày

Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định nhập viện của trẻ VTPQ

Giá trị của mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng

Trong 559 trẻ nhập vào khoa Hô hấp có 62 trẻ thở oxy, chiếm tỉ lệ 11,1%, hầu hết thở Oxy ẩm qua cannula, có 2 trẻ diễn tiến nặng nên chuyển thở CPAP trong nhóm nhập viện theo mô hình; trong đó có 14 trẻ nhập viện không theo mô hình nhưng thở Oxy trong quá trình điều trị chiếm 22,6% trong dân số cần thở Oxy và 2,5% trong dân số VTPQ Trong 14 trẻ này có 11 trẻ khoẻ mạnh không có yếu tố nguy cơ, 3 trẻ có yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ gồm: 1 trẻ có tiền căn

sanh non dưới 34 tuần, 1 trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 2500g và 1 trẻ được giúp thở ở thời kỳ sơ sinh do suy hô hấp

Bảng 8: Giá trị của mô hình tiên đoán VTPQ nặng

- Giá trị tiên đoán dương: 67,6%

- Giá trị tiên đoán âm: 97,1%

BÀN LUẬN

Theo y văn đã có rất nhiều yếu tố tiên đoán VTPQ nặng cần nhập viện: bệnh viện Nhi đồng Denver, tác giả Dawson và Horst, Gold, Le Roux, Perlstein, Louden, DeNicola(2,3,4,9,10,14) Tất cả các tiêu chuẩn đều dựa vào tiền sử và khám lâm sàng, riêng tác giả Le Roux(9) và gần đây nhất là Louden, DeNicola(4,10) có thêm chỉ số SaO2 Tuy nhiên, theo Tạ Thị Ánh Hoa, các tiêu chuẩn nhập viện của Dawson, Horst, Gold, Le Roux là quá muộn Tác giả cho nhập viện khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co lõm ngực, hình ảnh

ứ khí trên X quang và khí máu cho thấy PaCO2 > 50 mmHg(8)

Ngoài ra còn có các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng cần thở oxy của Shaw

KN, Mai TV, Maneker, Walsh P và Voets S(7,11,16,17,18) Các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng cần thở oxy của Shaw KN bao gồm thay đổi tổng trạng chung, tuổi thai < 34 tuần, nhịp thở > 70 lần/phút, tuổi < 3 tháng; SaO2 lúc nghĩ < 95% và hình ảnh xẹp phổi trên X quang Mai TV sử dụng từng chỉ số lâm sàng riêng biệt

để tiên đoán VTPQ cần thở oxy như tím tái, co lõm hõm trên ức và co kéo gian sườn Theo Maneker các yếu tố như thở nhanh, khò khè, co kéo và mất phế âm là những dấu hiệu tiên đoán rất tốt VTPQ cần thở oxy Trong khi Walsh P sử dụng tuổi, độ mất nước, tăng nhịp thở, nhịp tim trên 97th centile thì Voets S dựa vào trẻ

< 6 tháng, nhịp thở > 45 lần/phút, SpO2 < 95% để tiên đoán VTPQ nặng

Trong nghiên cứu của Shaw KN, tuổi dưới 3 tháng làm tăng nguy cơ nhập viện lên 1,93 lần so với lứa tuổi trên 3 tháng, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tuần vì đường

hô hấp nhỏ dễ bị tắc do đàm hay phù nề, trẻ dễ bị kiệt sức nhanh và nguy cơ ngưng thở cao hơn(7,16)

Đối với mạch ≥ 140 lần/phút ở trẻ < 3 tháng, mạch ≥ 150 lần/phút ở trẻ ≥ 3 tháng là các dấu hiệu tiên đoán nặng của mô hình, tương tự như nghiên cứu của Robach có mạch ≥ 150 lần/phút là yếu tố tiên đoán nhập viện lại của VTPQ với độ nhạy 63%, độ chuyên 60%(15)

Dấu hiệu thở nhanh (≥ 60 lần/phút) theo Shaw tiên đoán cần nhập viện lại, đặc biệt ≥ 70 lần/phút có độ nhạy 29%, độ chuyên 95%(7) Tuy nhiên, theo Mulholland ghi nhận thở nhanh không phải là yếu tố tiên đoán cần thở oxy(12), riêng Perlstein thì không cho nhập viện khi nhịp thở < 80 lần/phút(14)

Rối loạn tri giác và tím tái là những yếu tố tiên đoán rất tốt VTPQ nặng, Mulholland ghi nhận tím tái gặp trong 67% VTPQ có SaO2 < 90% và 2% khi SaO2 > 90% và cho rằng tím tái thật sự là yếu tố tiên đoán VTPQ cần thở oxy(12)

Xẹp phổi/Xquang theo Shaw thường đi kèm VTPQ nặng có tỉ lệ khoảng 21%, có giá trị trong tiên đoán VTPQ nặng(7,16)

Như vậy khi đưa mô hình tiên đoán VTPQ nặng vào ứng dụng chúng ta chỉ cho nhập viện 71 trẻ trong tổng số 559 trẻ đã vào khoa Hô hấp chiếm tỉ lệ 12,7%, chúng ta đã làm giảm đi một tỉ lệ nhập viện còn khá lớn trong khoảng thời gian nghiên cứu Tuy nhiên chúng ta đang thực hiện phác đồ xử trí lồng ghép ở trẻ em IMCI theo khuyến cáo của WHO và trong VTPQ còn có một số yếu tố nguy cơ sẽ

làm bệnh có thể diễn tiến nặng hơn nên trong 488 trẻ nhập viện không theo mô hình chúng tôi phải đánh giá lại thật kỹ càng để tránh bỏ sót các trường hợp nặng

KẾT LUẬN

Mô hình tiên đoán VTPQ nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng khi áp dụng trên 559 trẻ VTPQ nhập khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 có độ nhạy cảm 77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%