GÃY XƯƠNG HỞ

 Nguyên nhân và cơ chế o Cơ chế chấn thương trực tiếp – từ ngoài vào  Thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% các trường hợp  Gây gãy xương hở nặng bao gồm cả tổn thương xương và phần mềm..

GÃY XƯƠNG HỞ

I ĐẠI CƯƠNG

 Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm

 Về nguyên tắc, gãy xương kèm theo VTPM trên cùng đoạn chi gãy được coi như gãy xương hở

 Gãy xương hở là cấp cứu chấn thương thường gặp nhất

 Dịch tễ

o Đứng hàng đầu trong cấp cứu chấn thương (40 – 50% tổng số gãy xương)

o Có thể gặp ở mọi tuổi, giới- nhưng nhiều nhất là nam giới trong độ tuổi lao động.

o Gãy xương hở thứ tự gặp: cẳng chân, cẳng tay, bàn ngón tay, bàn ngón chân, đùi.

 Nguyên nhân và cơ chế

o Cơ chế chấn thương trực tiếp – từ ngoài vào

 Thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% các trường hợp

 Gây gãy xương hở nặng (bao gồm cả tổn thương xương và phần mềm)

 Nguyên nhân

– Thời chiến do hỏa khí

– Thời bình do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

o Cơ chế chấn thương gián tiếp – từ trong ra

 Ít gặp hơn

 Thường do gãy xương chéo vát, đầu xương chọc ra ngoài, tổn thương phần mềm nhẹ hơn

II GIẢI PHẪU BỆNH

 Tổn thương da:

o Cơ chế chấn thương gián tiếp thường có vết thương rách da nhỏ, gọn sạch.

o Cơ chế chấn thương trực tiếp thường gây tổn thương da nặng, phức tạp, có thể kèm theo

bong lóc da (kiểu lột bít tất)

 Tổn thương cơ:

o Tổn thương cơ thường nặng và rộng hơn tổn thương da nên dễ hay bỏ sót và chẩn đoán

nhầm là độ I

o Cơ có thể đụng dập, đứt cơ hoặc mất cơ rộng làm lộ xương

 Mạch máu, thần kinh:

o Bó mạch thần kinh bị chèn ép.

o Co thắt mạch máu.

o Đụng dập mạch máu, thần kinh.

o Đứt rời/ mất đoạn mạch máu, thần kinh.

 Tổn thương xương:

o Cơ chế chấn thương trực tiếp: gãy xương thường phức tạp.

o Cơ chế chấn thươn gián tiếp: gãy xương đơn giản, gãy xương chéo xoắn.

III.SINH LÝ BỆNH

 Tất cả các vết thương đều có sự hiện diện của vi khuẩn, nhưng có gây nên nhiễm trùng vết thương hay không phụ thuộc vào:

o Thể trạng của người bệnh: người già yếu, sức đề kháng kém (phụ nữ sau đẻ) hoặc bị bệnh

mạn tính dễ bị nhiễm trùng vết thương

o Độ nặng của tổn thương.

o Môi trường tai nạn: môi trường tai nạn ô nhiễm, sự ô nhiễm tại vết thương

o Thời gian tai nạn: nếu được xử trí trong 6 giờ thì góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng

o Sự can thiệp của nhân viên y tế.

 Diễn biến của nhiễm trùng vết thương:

o Giai đoạn đầu:

 6 giờ đầu sau chấn thương

 Nếu gãy hở nhẹ, thể trạng tốt, can thiệp kịp thời thì khả năng nhiễm trùng bị hạn chế

o Giai đoạn tiềm tàng:

 Từ 6 - 12 h sau chấn thương

 Vết thương không được xử lý, vi khuẩn phát triển từ tổ chức dập nát, hoại tử, xâm lấn vào các tổ chức sống gây phản ứng viêm

o Giai đoạn nhiễm khuẩn:

 12 h sau chấn thương

 Từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể lan rộng và gây nhiễm khuẩn máu

 Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương phần mềm

o Liền vết thương rất quan trọng vì

 Nó che phủ, bảo vệ xương tốt, loại trừ được nhiễm khuẩn

 Tạo điều kiện cho xử lý vết thương cho giai đoạn sau nếu cần

o Liền vết thương phần mềm tốt khi vết thương không có dị vật, phần mềm được nuôi

dưỡng tốt, vết thương không bị chèn ép và không bị nhiễm khuẩn

o Liền xương tốt khi vết thương phần mềm không nhiễm trùng, xương được bất động vững

và không bị mất đoạn xương

 Shock chấn thương

o Do mất máu:

 Gãy xương cẳng chân, cánh tay: 500- 1000 ml máu

 Gãy xương đùi: 1000- 1500ml máu,

 Gãy xương chậu: > 2000 ml máu

o Do đau.

IV PHÂN LOẠI

1 Theo cơ chế chấn thương:

 Gãy xương hở do cơ chế chấn thương trực tiếp

 Gãy xương hở do cơ chế chấn thương gián tiếp

2 Theo thời gian (Friedrich):

 Gãy xương hở đến sớm (trước 6h)

 Gãy xương hở đến muộn (6-12h)

 Gãy xương hở nhiễm khuẩn (sau 12h)

3 Theo tổn thương phần mềm của Gustilo và Anderson:

 GXH độ 1: VTPM< 1cm, gọn sạch

 GXH độ 2: VTPM từ 1- 10 cm, gọn sạch

 Gãy xương hở độ 3: Tổn thương phần mềm nặng > 10cm

o GXH độ 3A: VTPM nặng nhưng sau khi cắt lọc phần mềm vẫn còn đủ để che xương một

cách thích hợp

o GXH độ 3B: VTPM nặng, sau khi cắt lọc lộ xương.

o GHX độ 3C: Gãy xương hở kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi thể

4 Phân độ gãy xương hở của Tscherne và Gotzen được sử dụng phổ biến ở châu Âu.

Độ I  Gãy xương hở với tổn thương thủng nhỏ mà không đụng dập da

 Nhiễm khuẩn không đáng kể

 Low-energy fracture pattern

Độ II  Vết thương mở với da nhỏ và contusions mô mềm

 Ô nhiễm vừa phải

 Variable fracture patterns

Độ III  Gãy xương hở với nhiễm khuẩn nặng

 Tổn thương phần mềm rộng

 Tổn thương động mạch hoặc thần kinh

Độ IV  Gãy xương hở với đứt rời hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

5 Phân độ tổn thương phần mềm của AO- ASIF

V.

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định

 Gãy xương lộ đầu xương gãy ra ngoài qua VTPM

 Gãy xương kèm theo VTPM Tại vị trí VTPM có dịch tủy xương chảy ra

 Gãy xương kèm theo VTPM Sau khi cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy

 Gãy xương hở đến muộn, VTPM chảy mủ, lộ xương viêm

2 Chẩn đoán phân độ

 Chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng cần nhận định đúng mức độ tổn thương phần mềm

 Chú ý phát hiện các tổn thương phối hợp với gãy xương hở: tổn thương sọ não, cột sống, lồng ngực, bụng…

VI ĐIỀU TRỊ

1 Xử trí cấp cứu

 Băng vết thương

o Sát trùng, băng ép vết thương để cầm máu

o Hạn chế tối đa việc mở băng tại phòng khám để tránh bội nhiễm

 Phòng và chống sốc.

o Đảm bảo khối lượng tuần hoàn bằng dịch và máu tùy theo mạch, huyết áp, số lượng hồng

cầu

o Không nên chờ đến khi shock mới hồi sức, cần hồi sức ngay khi huyết áp < 100 mmHg,

mạch > 100 lần/ phút

 Bất động chi gãy:

o Bằng các loại nẹp, trên và dưới ổ gãy 1 khớp

o Không được kéo đầu xương thụt vào trong để tránh đưa vi khuẩn vào sâu bên trong

 Dùng thuốc:

o Kháng sinh toàn thân

o Chống uốn ván (SAT 1500 UI)

o Giảm đau (morphin 0.01g hoặc Feldene 20 mg)

o Giãn cơ, chống phù nề…

 Vận chuyển người bệnh an toàn đến cơ sở điều trị thực thụ.

Ưu tiên cấp cứu trong gãy xương

1 Hô hấp

2 Chảy máu

3 Xương Chú ý:

– Garo: hạn chế – Rửa vết thương: chỉ thực hiện khi có điều kiện gây mê – tránh shock

2 Nguyên tắc điều trị

 MỞ RỘNG VẾT THƯƠNG

 CẮT LỌC, LÀM SẠCH

 CỐ ĐỊNH XƯƠNG

 XỬ LÝ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU, THẦN KINH NẾU CÓ

 KHÂU CHE XƯƠNG, KHÂU DA THƯA HOẶC ĐỂ DA HỞ

3 Điều trị cụ thể

 Tại phòng mổ, sau khi bệnh nhân được vô cảm:

o Rửa sạch vết thương bằng xà phòng và nước sạch.

o Loại bỏ những dị vật nông.

o Cạo lông vùng chi thể bị gãy.

 Xử lý gãy xương hở theo 2 thì:

 Cắt mép vết thương 2- 5

mm

 Cắt lọc tổ chức cân cơ

dập nát

 Loại bỏ các dị vật ở

nông

 Làm sạch đầu xương gãy

 Rửa sạch bằng oxy già,

huyết thanh mặn, betadin

 Mở rộng vết thương

– Rạch rộng vết thương theo trục chi, hình Z – Đầu chi càng sưng nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn dưới da

– Đường rạch rộng da thường bằng đường kính đoạn chi

– Tránh cắt ngang nếp gấp, chú ý vùng da ngay trên xương (mặt trước trong xương chày)

 Cắt lọc tổ chức cân cơ dập nát đến chỗ lành (còn chắc, chảy máu, co lại khi kích thích)

 Rửa sạch VTPM, đầu xương gãy bằng oxy già, huyết thanh mặn, betadin

 Xử lý xương

– Làm sạch đầu xương, lấy bỏ xương vụn (không lấy mảnh xương còn dính với gân cơ)

– Cố định xương: bột, kéo tạ, cố định ngoài, kết hợp xương bên trong

 Xử lý tổn thương mạch máu (càng sớm càng tốt), thần kinh (tốt nhất sau 3 tuần – 45 ngày)

 Phục hồi phần mềm

– Dẫn lưu rộng rãi

– Khâu che xương, để da hở

 Cố định xương

o Bất động bột:

 Chỉ định: gãy hở xương nhẹ, vết thương phần mềm không phức tạp

 Kỹ thuật

– Cắt lọc vết thương phần mềm, làm sạch đầu xương gãy – Đặt lại xương về trục giải phẫu, phủ cơ che xương – Giữ thẳng trục và bó bột rạch dọc

– Bất động 2 khớp lân cận

 Ưu điểm: đơn giản, rẻ tiền, áp dụng được cho mọi tuyến

 Nhược điểm: khó chăm sóc VTPM, bất động xương gãy không vững

o Kéo tạ liên tục

 Chỉ định:

– Gãy xương hở tổn thương phần mềm nặng – Gãy xương hở di lệch chồng nhiều

– Gãy xương hở có rối loạn dinh dưỡng

 Thường xuyên kim kéo tạ cho chi dưới

– Gãy đùi: xuyên qua lồi cầu đùi, kéo liên tục trên khung Braun – Gãy cẳng chân: kéo qua xương gót

 Trọng lượng: 1/8 – 1//6 trọng lượng cơ thể

 Ưu điểm:

– Dễ theo dõi và chăm sóc vết thương phần mềm – Duy trì được trục giải phẫu của xương

– Điều trị rối loạn dinh dưỡng

 Nhược:

– Phải nằm tại chỗ nên dễ có biến chứng do nằm lâu – Nhiễm trùng chân đinh

– Giãn dây chằng và bao khớp nếu kéo qua khớp

o Khung cố định ngoài:

 Chỉ định:

– Gãy xương hở nặng – Gãy xương hở nhiễm trùng – Gãy xương hở có mất đoạn xương

 Các loại khung cố định ngoài:

– Khung cố định ngoài 1 khối, khung cố định ngoài có khớp nối

– Hiện tại ở VN thường sử dụng khung cố định ngoài kiểu FESSA, cố định ngoài khung vòng, cố định ngoài cọc ép ren ngược chiều, cố định ngoài Ilizarov

 Ưu điểm:

– Nắn chỉnh được diện gãy

– Cố định xương vững theo trục giải phẫu – Thuận lợi để chăm sóc vết thương phần mềm

 Nhược điểm:

– Khung lộ ở bên ngoài gây bất tiện trong sinh hoạt – Nhiễm trùng chân đinh

o Kết hợp xương bên trong: Đinh nội tủy, vít, nẹp vít…

 Chỉ định:

– Gãy xương hở độ 1 và 2, đến sớm, thể trạng tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm

– Gãy xương hở độ IIIa ở các nước tiên tiến

 Chống chỉ định: môi trường tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị không cho phép

 Ưu điểm: xương được che phủ, tỷ lệ liền xương khá

 Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn

 Chăm sóc sau mổ

o Đặt chi thể ở tư thế nghỉ ngơi.

o Gác cao chi thể.

o Chườm lanh nếu có chỉ định.

o Dùng thuốc: kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề, giãn cơ, vitamin C…

o Điều chỉnh các rối loạn chức năng nếu có: rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, rối

loạn chức năng gan, thận…

o Điều trị bệnh lý nền cho người bệnh: ĐTĐ, THA, suy thận mạn…

VII BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

 Biến chứng ngay

– Sốc chấn thương

– Tổn thương mạch máu, thần kinh

(IIIc) – Tắc mạch mỡ

– Chèn ép khoang

 Biến chứng sớm

– Nhiễm khuẩn

 Viêm xương

 Chậm liền xương/ không liền xương

 Can lệch (chi ngắn > 2cm, gập góc trên 10*)

 Mất chức năng chi thể

 Teo cơ, cứng khớp (do bất động lâu)

– Rối loạn dinh dưỡng – Huyết khối tĩnh mạch sâu