Gãy xương hở

ĐẠI CƯƠNG1.ĐỊNH NGHĨA: Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm.. 1.ĐỊNH NGHĨA: Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với

GÃY XƯƠNG HỞ

Phùng Ngọc Hoà- Bộ môn Ngoại

ĐẠI CƯƠNG

1.ĐỊNH NGHĨA:

Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy

thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm

Trên một đoạn chi có gãy xương kín cộng với một VTPM, chúng ta phải điều trị như gãy

xương hở

1.ĐỊNH NGHĨA:

Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy

thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm

Trên một đoạn chi có gãy xương kín cộng với một VTPM, chúng ta phải điều trị như gãy

xương hở

2.DỊGH TỄ HỌC:

GXH đứng đầu trong cấp cứu chấn thương

(40-50% góy xương núi chung)

Gặp ở mọi giới, mọi tuổi- song nhiều nhất là: giới nam, tuổi trưởng thành (20-40T)

Chi hay bị gãy x ơng hở nhất theo

thứ tự là: cẳng chân, cẳng tay, các ngón tay, ngón chân, đùi

GXH đứng đầu trong cấp cứu chấn thương

(40-50% góy xương núi chung)

Gặp ở mọi giới, mọi tuổi- song nhiều nhất là: giới nam, tuổi trưởng thành (20-40T)

Chi hay bị gãy x ơng hở nhất theo

thứ tự là: cẳng chân, cẳng tay, các ngón tay, ngón chân, đùi

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

 Gãy hở do chấn thương trực tiếp gây nên loại

GXH ngoài vào ( chiếm 90%) Là loại gãy hở rất nặng cả phần mềm và xương

- Thời chiến: gãy hở do hoả khí

- Thời bình: chủ yếu do tai nạn giao thông, tai

nạn lao động…

GXH ngoài vào ( chiếm 90%) Là loại gãy hở rất nặng cả phần mềm và xương

nạn lao động…

 Gãy hở do chấn thương gián tiếp gây nên gãy

SINH LÝ BỆNH

1 NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Tất cả vết thương đều có sự hiện diện của vi

khuẩn, nhưng có gây nên nhiễm khuẩn vết

thương hay không còn phụ thuộc vào:

Thể trạng bệnh nhân, độ gãy hở, môi trương bị

ô nhiễm

Thời gian bị tai nạn

Sự can thiệp của thầy thuốc

1 NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Tất cả vết thương đều có sự hiện diện của vi

khuẩn, nhưng có gây nên nhiễm khuẩn vết

thương hay không còn phụ thuộc vào:

Thể trạng bệnh nhân, độ gãy hở, môi trương bị

ô nhiễm

Thời gian bị tai nạn

Sự can thiệp của thầy thuốc

2 DIỄN BIẾN NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Giai đoạn đầu: đến viện sau tai nạn sớm, trước 6-8 giờ

Giai đoạn tiềm tàng: 8-12 giờ

Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau 12 giờ

2 DIỄN BIẾN NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Giai đoạn đầu: đến viện sau tai nạn sớm, trước 6-8 giờ

Giai đoạn tiềm tàng: 8-12 giờ

Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau 12 giờ

3 LIỀN VẾT THƯƠNG VÀ LIỀN XƯƠNG:Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương.

Liền vết thương tốt khi không còn dị vật, không

bị chèn ép và không bị nhiễm khuẩn

Liền xương tốt khi vết thương liền sớm, xương được bất động vững và không được mất đoạn

3 LIỀN VẾT THƯƠNG VÀ LIỀN XƯƠNG:

Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương

Liền vết thương tốt khi không còn dị vật, không

bị chèn ép và không bị nhiễm khuẩn

Liền xương tốt khi vết thương liền sớm, xương được bất động vững và không được mất đoạn

4 SỐC CHẤN THƯƠNG:

Do đau

Do mất máu: xương đùi mất khoảng

1000ml-1500ml, cẳng chân mất khoảng 500ml-1000ml Xương chậu có thể mất tới 2500ml máu

4 SỐC CHẤN THƯƠNG:

Do đau

Do mất máu: xương đùi mất khoảng

1000ml-1500ml, cẳng chân mất khoảng 500ml-1000ml Xương chậu có thể mất tới 2500ml máu

PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

1 THEO CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:

 Gãy hở ngoài vào

 Gãy hở trong ra

1 THEO CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:

 Gãy hở ngoài vào

 Gãy hở trong ra

2 THEO THỜI GIAN:

Gãy hở đến sớm

Gãy hở đến muộn

Gãy hở nhiễm khuẩn

2 THEO THỜI GIAN:

Gãy hở đến sớm

Gãy hở đến muộn

Gãy hở nhiễm khuẩn

CHẨN ĐOÁN

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GXH:

Gãy xương hở có đầu xương gãy lộ ra ngoài

Tại vị trí vết thương có nước tuỷ xương chảy ra.Cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy xương

Gãy xương hở đến muộn, VT chảy mủ, lộ

xương viêm

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GXH:

Gãy xương hở có đầu xương gãy lộ ra ngoài

Tại vị trí vết thương có nước tuỷ xương chảy ra.Cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy xương

Gãy xương hở đến muộn, VT chảy mủ, lộ

xương viêm

2 CHẨN ĐOÁN ĐỘ GXH THEO GUSTILO:

 Chẩn đoán xác định gãy x ơng hở th ờng là

dễ, nh ng chẩn đoán độ gãy hở mới là quan trọng Nhiều khi vết th ơng nhỏ t ơng ứng

độ 1, dễ chủ quan không theo dõi, sẽ bỏ sót một đụng dập nặng cân cơ bên trong , dẫn

đến cụt chi.

 Tr ớc bệnh nhân, ng ời thầy thuốc phải đánh giá chính xác độ gãy hở vì căn cứ vào đó

mà phẫu thuật viên chọn ph ơng pháp mổ

2 CHẨN ĐOÁN ĐỘ GXH THEO GUSTILO :

 Chẩn đoán xác định gãy x ơng hở th ờng là

dễ, nh ng chẩn đoán độ gãy hở mới là quan trọng Nhiều khi vết th ơng nhỏ t ơng ứng

độ 1, dễ chủ quan không theo dõi, sẽ bỏ sót một đụng dập nặng cân cơ bên trong , dẫn

3 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP:GXH nặng thường do các chấn thương mạnh,

dễ gây nên đa chấn thương: CTSN, CT ngực- bụng…

Có thể nhờ các phương tiện cận lâm sàng :siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…để chẩn đoán

3 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP:GXH nặng thường do các chấn thương mạnh,

dễ gây nên đa chấn thương: CTSN, CT ngực- bụng…

Có thể nhờ các phương tiện cận lâm sàng :siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…để chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ

Vấn đề điều trị gãy x ơng hở:

 Tr ớc TK 19, gãy x ơng hở đ a đến cắt cụt chi.

 Việc phát hiện ra bột để bất động chi, đánh dấu một giai đoạn quan trọng của cấp cứu

C.T.

Ngày nay, việc cắt cụt chi vẫn còn, song tỷ

lệ giảm nhiều vì những tiến bộ v ợt bậc của ngành y tế và các ngành khoa học khác, nh :

Vấn đề điều trị gãy x ơng hở:

 Tr ớc TK 19, gãy x ơng hở đ a đến cắt cụt chi.

 Việc phát hiện ra bột để bất động chi, đánh dấu một giai đoạn quan trọng của cấp cứu

C.T.

Ngày nay, việc cắt cụt chi vẫn còn, song tỷ

lệ giảm nhiều vì những tiến bộ v ợt bậc của ngành y tế và các ngành khoa học khác, nh :

 Hiểu sâu các cơ chế, sinh lý bệnh của gãy x

ơng hở.

 Tiến bộ trong phẫu thuật tạo hình.

 Tiến bộ trong lĩnh vực kháng sinh.

 Tổ chức tốt các trung tâm cấp cứu chấn th

 Tiến bộ trong phẫu thuật tạo hình.

 Tiến bộ trong lĩnh vực kháng sinh.

 Tổ chức tốt các trung tâm cấp cứu chấn th

ơng từ cơ sở đến trung ơng

 Sản xuất đ ợc các loại vật liệu tốt để cố

định ngoài

Vì vậy việc điều trị gãy x ơng hở

chỉ còn vấn đề là : làm sao cho mau khỏi

và tránh nhiễm trùng vết th ơng.

Vì vậy việc điều trị gãy x ơng hở

chỉ còn vấn đề là : làm sao cho mau khỏi

và tránh nhiễm trùng vết th ơng.



 Hạn chế tối đa việc mở băng nhiều lần

tại phòng khám để tránh bội nhiễm.

1 CẤP CỨU BAN ĐẦU:

Băng vết thương.

 Sát trùng, băng ép vết th ơng để cầm

máu

 Hạn chế tối đa việc mở băng nhiều lần

tại phòng khám để tránh bội nhiễm.

Bất động ổ gãy xương b»ng c¸c lo¹i nÑp, trªn

Dùng thuốc:

 Thuèc phßng uèn v¸n( S.A.T 1500

®.v , Anatoxin )

 Kh¸ng sinh toµn th©n

 Thuèc gi¶m ®au( Morphin 0,01g,

FeldÌne 20 mg) NÕu ch a lo¹i trõ

nh÷ng th ¬ng tæn kh¸c th× kh«ng ® îc dïng

Dùng thuốc:

®.v , Anatoxin )

FeldÌne 20 mg) NÕu ch a lo¹i trõ

nh÷ng th ¬ng tæn kh¸c th× kh«ng ® îc dïng

CẤP CỨU BAN ĐẦU

Ưu tiên (ABC)

CẤP CỨU BAN ĐẦU

Ưu tiên cấp cứu gãy xương chi (the 3 B’s)

Chảy máu

 Làm ngừng chảy máu ngay lập tức

 Băng ép

 Làm ngừng chảy máu ngay lập tức

 Băng ép

CẤP CỨU BAN ĐẦU

 Thăm dò VT

2 TẠI PHÒNG CHUẨN BỊ MỔ:

Vô cảm cho bệnh nhân: NKQ, tê vùng…

Rửa vết thương bằng xà phòng và nhiều nước…Cạo lông xung quanh vết thương

2 TẠI PHÒNG CHUẨN BỊ MỔ:

Vô cảm cho bệnh nhân: NKQ, tê vùng…

Rửa vết thương bằng xà phòng và nhiều nước…Cạo lông xung quanh vết thương

THÌ SẠCH: thay dụng cụ, thay găng.

 Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành Phẫu thuật viên phải biết

đánh giá đâu là cơ dập nát, đâu là

cơ lành, nếu cất lọc triệt để quá thì

chi mất cơ năng và nếu bỏ sót th ơng

tổn thì rất nguy hiểm cho bệnh nhân.

 Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, cơ co khi kích thích.

Rửa vết thương: ụ-xy già, bờ ta din.

 Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành Phẫu thuật viên phải biết

đánh giá đâu là cơ dập nát, đâu là

cơ lành, nếu cất lọc triệt để quá thì

chi mất cơ năng và nếu bỏ sót th ơng

tổn thì rất nguy hiểm cho bệnh nhân.

 Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, cơ co khi kích thích.

Rửa vết thương: ụ-xy già, bờ ta din.

Xử lý mạch và thần kinh (nếu cú)

 Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ.

 Nối hoặc ghép mạch ( gãy x ơng hở độ IIIc), phục hồi sự l u thông mạch càng sớm càng tốt.

 Thần kinh: nối bao hoặc sợi thần kinh bằng

vi phẫu Nếu không xử lý đ ợc ngay thì tốt nhất khâu sau 3tuần – 45 ngày vì lúc này tổn th ơng đã rõ ràng, bệnh nhân đã đ ợc chuẩn bị tốt và nhất là hết nguy cơ nhiễm trùng.

Xử lý mạch và thần kinh (nếu cú)

 Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ.

 Nối hoặc ghép mạch ( gãy x ơng hở độ IIIc), phục hồi sự l u thông mạch càng sớm càng tốt.

 Thần kinh: nối bao hoặc sợi thần kinh bằng

vi phẫu Nếu không xử lý đ ợc ngay thì tốt nhất khâu sau 3tuần – 45 ngày vì lúc này tổn th ơng đã rõ ràng, bệnh nhân đã đ ợc chuẩn bị tốt và nhất là hết nguy cơ nhiễm trùng.

 Đầu x ơng đ ợc làm sạch, lấy bỏ x ơng vụn Các mảnh x ơng dù to, dù nhỏ mà còn dính với

cân, cơ thì vẫn coi nh còn nuôi d ỡng và

không đ ợc lấy bỏ để tránh mất x ơng sau

này.

 Các ph ơng pháp cố định x ơng gồm có: KHX bên trong, KHX bên ngoài, kéo tạ và bó bột

1 Kết hợp x ơng bên trong bằng đinh, nẹp vít nếu thể trạng bệnh nhân tốt, gãy hở độ 1, độ 2

đến sớm, phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.

 ở các n ớc tiên tiến, ng ời ta kết hợp x ơng bên

trong ngay với cả gãy hở độ 3a ở Việt nam,

chống chỉ định này vì môi tr ờng tai nạn bẩn,

điều kiện trang thiết bị y tế ch a cho phép.

 Đây là một ph ơng pháp tốt: x ơng đ ợc che

phủ, tỷ lệ liền x ơng khá nh ng hết sức thận

trọng vì dễ nhiễm khuẩn.

1 Kết hợp x ơng bên trong bằng đinh, nẹp vít nếu thể trạng bệnh nhân tốt, gãy hở độ 1, độ 2

đến sớm, phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.

 ở các n ớc tiên tiến, ng ời ta kết hợp x ơng bên

trong ngay với cả gãy hở độ 3a ở Việt nam,

chống chỉ định này vì môi tr ờng tai nạn bẩn,

điều kiện trang thiết bị y tế ch a cho phép.

 Đây là một ph ơng pháp tốt: x ơng đ ợc che

phủ, tỷ lệ liền x ơng khá nh ng hết sức thận

trọng vì dễ nhiễm khuẩn.

2 Cố định ngòai (K.C.Đ.N)

 Khung cố định ngoài đ ợc biết đến đầu

tiên bởi Malgaine từ thế kỷ 19

 Năm 1902 Lambotte dùng khung cố định

ngoài để kết hợp x ơng

 Trong thế chiến thứ II, nhiều kiểu khung cố

định ngoài (K.C.Đ.N) của nhiều tác giả:

Hoffmann, Judet, Vidal, Ilizarop với nhiều ý t ởng khác nhau: kết x ơng trong gãy kín ; gãy hở; trong phẫu thuật tạo hình( kéo dài chi,

điều trị khớp giả, bàn chân khòeo )

2 Cố định ngòai (K.C.Đ.N)

 Khung cố định ngoài đ ợc biết đến đầu

tiên bởi Malgaine từ thế kỷ 19

 Năm 1902 Lambotte dùng khung cố định

ngoài để kết hợp x ơng

 Trong thế chiến thứ II, nhiều kiểu khung cố

định ngoài (K.C.Đ.N) của nhiều tác giả:

Hoffmann, Judet, Vidal, Ilizarop với nhiều ý t ởng khác nhau: kết x ơng trong gãy kín ; gãy hở; trong phẫu thuật tạo hình( kéo dài chi,

điều trị khớp giả, bàn chân khòeo )

 Thập niên 70-80 đến nay, nhiều loại K.C.Đ.N mới, u việt hơn ra đời đáp ứng yêu cầu phát triển của ngành chấn th ơng chỉnh hình,

nh : FESSA, AO, ORTHOFIX

 Ngày nay, K.C.Đ.N ứng dụng nhiều trong cấp cứu chấn th ơng, đặc biệt là những gãy x

ơng hở nặng ( độ 3), gãy x ơng hở đến

muộn, nhiễm khuẩn Mục đích chính là cứu chi khỏi phải cắt cụt( mà tr ớc đây không có K.C.Đ.N, với th ơng tổn kiểu này, bệnh nhân

bị cắt cụt chi là điều đ ơng nhiên)

 Thập niên 70-80 đến nay, nhiều loại K.C.Đ.N mới, u việt hơn ra đời đáp ứng yêu cầu phát triển của ngành chấn th ơng chỉnh hình,

nh : FESSA, AO, ORTHOFIX

 Ngày nay, K.C.Đ.N ứng dụng nhiều trong cấp cứu chấn th ơng, đặc biệt là những gãy x

ơng hở nặng ( độ 3), gãy x ơng hở đến

muộn, nhiễm khuẩn Mục đích chính là cứu chi khỏi phải cắt cụt( mà tr ớc đây không có K.C.Đ.N, với th ơng tổn kiểu này, bệnh nhân

bị cắt cụt chi là điều đ ơng nhiên)

Khung cố đinh ngoài một khối: Judet; Charnley; Fessa; A.O

 Ưu điểm: x ơng đ ợc bất động rất chắc, chăm sóc tốt vết th ơng phần mềm; đặc biệt độ 3b

và 3c, cứu chi khỏi cắt cụt Khung có cấu tạo

đơn giản, Việt nam chế tạo đ ợc, giá thành rẻ

Kỹ thuật lắp khung đơn giản, các tuyến ngoại khoa đều làm đ ợc, áp dụng tốt cho cấp cứu

và 3c, cứu chi khỏi cắt cụt Khung có cấu tạo

đơn giản, Việt nam chế tạo đ ợc, giá thành rẻ

Kỹ thuật lắp khung đơn giản, các tuyến ngoại khoa đều làm đ ợc, áp dụng tốt cho cấp cứu

hàng loạt( làm nhanh)

 Nh ợc điểm: không đ ợc làm cho gãy hở độ I, gãy

x ơng kín, gãy x ơng gần khớp, không thể chỉnh

Khung cố đinh ngoài có khớp nối ( chỉnh đ ợc trong không gian ba chiều):Hofmann; A.O;

Orthofix; Fessa (thế hệ3-4)

 Ưu điểm: khắc phục đ ợc các nh ợc điểm của các loại khung trên.Tỷ lệ liền x ơng kỳ đầu

cao.

 Nh ợc điểm: nhập khẩu hoàn toàn nên rất

đắt Đòi hỏi Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Khung cố đinh ngoài có khớp nối ( chỉnh đ ợc trong không gian ba chiều):Hofmann; A.O;

Orthofix; Fessa (thế hệ3-4)

 Ưu điểm: khắc phục đ ợc các nh ợc điểm của các loại khung trên.Tỷ lệ liền x ơng kỳ đầu

cao.

 Nh ợc điểm: nhập khẩu hoàn toàn nên rất

đắt Đòi hỏi Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

3 kéo liên tục: áp dụng cho chi d ới

Kirschner xuyên qua lồi cầu đùi để kéo liên tục trên khung Braun Gãy cẳng chân kéo qua x ơng gót

3 kéo liên tục: áp dụng cho chi d ới

Kirschner xuyên qua lồi cầu đùi để kéo liên tục trên khung Braun Gãy cẳng chân kéo qua x ơng gót

4 Bó bột: sau khi xử lý vết th ơng, làm

sạch x ơng, đặt x ơng về thẳng trục, phủ cơ che x ơng, kéo thẳng chi và bó bột rạch dọc, bất động 2 khớp lân cận.

tuyến, đơn giản, rẻ tiền

tuyến, đơn giản, rẻ tiền

không bất động đ ợc x ơng gãy.Vì vậy khó cứu đ ợc chi gãy hở nặng.

PHỤC HỒI PHẦN MỀM

Đặt ống dẫn lưu, dùng cơ che xương

Nên để hở da với gãy hở nặng, ổ gãy ô nhiễm nặng

Cấm khâu kín những gãy hở đến muộn, nhiễm trùng

Đặt ống dẫn lưu, dùng cơ che xương

Nên để hở da với gãy hở nặng, ổ gãy ô nhiễm nặng

Cấm khâu kín những gãy hở đến muộn, nhiễm trùng

ĐIỀU TRỊ SAU MỔ:

Kháng sinh toàn thân liều cao

Gác chân trên khung Braun, treo tay cao

Theo dõi sát diễn biến của VTPM để có hướng

xử trí tiếp

ĐIỀU TRỊ SAU MỔ:

Kháng sinh toàn thân liều cao

Gác chân trên khung Braun, treo tay cao

Theo dõi sát diễn biến của VTPM để có hướng

xử trí tiếp

KẾT LUẬN

Là cấp cứu chấn thương hay gặp nhất

Chẩn đoán xác định dễ nhưng có thể bỏ sót tổn thương

Cấp cứư ban đầu kịp thời, xử trí tốt VT giảm tỷ

lệ các biến chứng

Cắt lọc- rạch rộng- cố định xương vững vad để

da hở là nguyên tắc chính trong điều trị GXH

Là cấp cứu chấn thương hay gặp nhất

Chẩn đoán xác định dễ nhưng có thể bỏ sót tổn thương

Cấp cứư ban đầu kịp thời, xử trí tốt VT giảm tỷ

lệ các biến chứng

Cắt lọc- rạch rộng- cố định xương vững vad để

da hở là nguyên tắc chính trong điều trị GXH

Xin ch©n thµnh c¸m ¬n