22.10.11Bai giang viêm não 2011 (2)

Mục tiêuSau học bài này anh chị có khả năng: Trình bày được định nghĩa; Liệt kê được các căn nguyên viêm não thường gặp ở trẻ em Trình bày được các đặc điểm Dịch tễ của các VN do các vi

Mục tiêu

Sau học bài này anh (chị) có khả năng:

Trình bày được định nghĩa; Liệt kê được các căn nguyên viêm não thường gặp ở trẻ em Trình bày được các đặc điểm Dịch tễ của các

VN do các virus thường gặp tại Việt nam

Trình bày được các triệu chứng LS, cận LS và chẩn đoán các loại Viêm não thường gặp tại Việt nam

Điều trị được các thể viêm não thường gặp tại Việt nam

I Định nghĩa

''Encephalitis'‘ is an (acute) inflammation of the brain with histiopathology characters…

Commonly caused by a virus , but can also be

caused by a bacteria such as bacterial meningitis

spreading directly to the brain (primary

encephalitis) or may be a complication of a

current infectious disease like rabies or syphilis

(secondary encephalitis)

Certain parasitic or protozoa infestations, such

as toxoplasmosis, malaria, or primary amoebic

meningoencephalitis, can also cause encephalitis

in people with immune deficiency compromised Lyme disease may also cause encephalitis

Bartonella henselae can also lead to this

Brain damage occurs as the inflamed brain

pushes against the skull, and can lead to death

Viêm não tiên phát (primary

encephalitis) : Viêm não xuất hiện khi virus

trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy

gai).

- Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời

gian nào trong năm (viêm não tản phát:

sporadic encephalitis)

- Hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi

thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic

encephalitis).

Viêm não thứ phát ( Secondary

Encephalitis: Viêm não sau nhiễm

trùng - post-infectious

encephalitis):

Trước tiên virus (VK…) gây bệnh ở một số cơ quan khác ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới biểu hiện ở não – tủy.

Phân loại

Nhiễm trùng (Infection)

1 Virus:

+ Lây từ người sang người

(Adenovirus, Herpes simplex types

1, 2, CMV, ECHO, EnteroViruses,

Influenza A, B, Sởi, Quai bị, HBV ) + Lây từ ve, muỗi (Arbor Viruses ) + Lây từ động vật máu nóng (Dại, Herpes virus similae,

encephalomyocarditis …)

Một số loại viêm não do virus

2.Viêm não do vi khuẩn

3 Viêm não do Ký sinh trùng

Granulomatous amoebic encephalitisMalaria

Toxoplasmosis

Angiostrongilus Cantonensis

Others…

 4 Fungal

5 Viêm não do các căn nguyên khác

Sinh bệnh học & Dịch tễ VN do Virus

Sinh bệnh học:

- Đường lan truyền: Máu, qua hạch

BH, theo dẫn truyên dây TK

- Xâm nhập của tác nhân gây bệnh: (Trực tiếp vào hệ TKTƯ & Qua cơ chế miễn dịch hoặc cả 2)

- Các tổn thương cơ bản ở tổ chức TKTƯ

Dịch tễ: Tùy theo loại virus Nguồn bệnh

Những trường hợp điển hình hoặc nặng

Sốt cao

Nhức đầu dữ dội

Buồn nôn và nôn mửa

Rối loạn tri giác tùy theo mức độ, hôn mê

Dấu hiệu cận lâm sàng

• Dịch não tủy: Đánh giá màu, áp lực và xét

nghiệm tế bào-vi trùng, hóa sinh, PCR hay phân lập virus

• Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán

(CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) để phát hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất

thường khác của não

• Điện não đồ (EEG):nhằm phát hiện các sóng bất

thường.

• Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét

nghiệm hóa sinh, xét nghiệm huyết thanh học

nhằm phát hiện các kháng thể đặc hiệu, PCR, độc chất, các RL chuyển hóa

• Phân lập virus (từ dịch não tủy, dịch họng hầu,

máu, phân )

Chẩn đoán xác định

 Tùy theo căn nguyên:

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Các yếu tố dịch tễ, đặc biệt là địa phương, mùa và lứa tuổi…

- Xét nghiệm:

+ Xác định đúng viêm não

+ Xác định căn nguyên

Viêm não do các loại Virus

thường gặp tại VN:

VN nhật bản, VN do EV, VN

do HSV

Cấp, rối loạn tiêu hóa, phát ban, mụn phỏng…

Co giật, liệt khu trú…

Triệu chứng

nổi trội Cơn co giật, co cứng, sốt

cao

H/C Foot- Mouth Co giật, liệt khu trú…

nặng…

Shock, suy tim, phù phổi…

LS diễn biến chậm…

1.3 Cận lâm sàng

Căn

nguyên VN nhật bản VN do EV VN do HSVBạch cầu

CT, MRI sọ

não Phù não lan tỏa, T

thương đồi thị

Phù não,

có thể tập trung

TT thùy thái dương, trán…

1.3 Cận lâm sàng

1.3.1 Dịch não-tuỷ:

Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán,

Cần xét nghiệm dịch não- tuỷ khi nghi ngờ viêm não.

- Dịch trong, áp lực thường tăng

- Tế bào thường tăng từ vài chục đến vài trăm BC/mm3, chủ yếu BC Lympho và đơn nhân;

- Protein bình thường hoặc tăng , glucose và muối bình thường.

Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên (như PCR, ELISA, phân lập

virus );

Không chọc dò dịch não- tuỷ khi:

- Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nặng (nguy cơ tụt kẹt)…

- Đang sốc,

- Suy hô hấp nặng.

Các xét nghiệm xác định căn nguyên:

- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu: bằng kỹ thuật thử nghiệm miễn dịch gắn enzym (ELISA): JE

- Tìm kháng nguyên đặc hiệu: bằng kỹ thuật

phản ứng khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR),

- Phân lập virus từ dịch não-tuỷ, máu, bọng nước

ở da, dịch mũi họng, phân:(Hand – Foot –

Mouth )

- Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình

thường;

- Điện giải đồ : trong giới hạn bình thường.

- Đường huyết : trong giới hạn bình thường.

Điều trị VN: Nguyên tắc chung

Là một bệnh cấp cứu có thể tiến triển rất nhanh, cần được sử trí kịp thời, theo dõi chặt chẽ

- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.

* Điều trị nguyên nhân

B/ Điều trị cụ thể:

1/ Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và

nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có xuất tiết, ứ đọng.

- Nếu suy hô hấp:

Thở oxy:

Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SpO2 từ 85 - 90%.

 Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc

 Thở mặt nạ, liều lượng 5-6lít/phút theo lứa tuổi và mức độ suy

hô hấp.

Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, SpO2 < 85%.

Phương pháp thở máy

Chế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%

Thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg.Tần số thở:

Phương pháp thở máy (tiếp

theo)

Điều chỉnh các thông số: theo diễn biến, đáp

ứng lâm sàng, SaO2, khí máu;

Nếu không có máy thở:

 Tri giác cải thiện,

 Khí máu bình thường với FiO2 < 40% và PEEP = 4 cm H2O.

2 Chống phù não

Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như

 Nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc

 Li bì, hôn mê

 Phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng;

 Thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng.

Phương pháp:

 Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ;

 Thở máy: tăng thông khí, giữ PaO2 từ 90 - 100mmHg và PaCO2 từ 30 -

35 mmHg;

 Dung dịch Manitol 20%:

 Liều 0,5 g/kg/ 15-30 phút (2,5 ml/kg) truyền TM.

 Nhắc lại sau 8giờ nếu cón dấu hiệu phù não, không quá 3lần/24 giờ

 Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi.

Có thể dùng Dexamethason 0,15 – 0,20mg/kg/6giờ tiêm TM trong vài ngày đầu.

3/ Chống sốc

Nếu có sốc:

 Truyền dịch theo phác đồ chống sốc

 Sau đó có thể sử dụng Dopamin truyền TM:

 Liều bắt đầu từ 5 g/kg/phút và tăng dần,

 Tối đa không quá 15 g/kg/phút,

- Sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim

4/ Hạ nhiệt

Uống đủ nước, nới quần áo, chườm mát Nếu sốt > 38.C:

 Hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần,

 Uống hoặc đặt hậu môn 6giờ/lần

Nếu sốt > 40.C hoặc uống không hiệu quả:

 Tiêm TM propacetamol (Prodafalgan)

20-30mg/kg/lần;

5/ Chống co giật: Diazepam

Lần đầu theo một trong các cách dưới đây:

 Tiêm TM chậm, liều 0,2- 0,3mg/kg, (tại nơi có điều kiện hồi sức)

 Đường tiêm bắp: liều 0,2 – 0,3mg/kg;

 Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg: Lấy thuốc (dạng tiêm) vào

bơm tiêm 1ml, rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm

và bơm thuốc Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.

Nếu sau 10 phút vẫn giật: cho liều Diazepam lần thứhai Nếu vẫn co giật:

 Cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc

 Phenobacbital 10-15 mg/kg pha với dextrose 5% truyền TM 30 phút, duy trì 5-8mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển Khoa ĐT tích cực.

6/ Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết

Bồi phụ nước và điện giải

Thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;

Dùng Natri Clorua và Glucoza đẳng

trương, Lượng dịch tính theo trọng lượng

cơ thể;

Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm

- toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.

7/ Dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

Dinh dưỡng

Thức ăn dễ tiêu, đủ năng lượng - muối khoáng -

vitamin

Năng lượng cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày.

Nếu trẻ không tự ăn được: ăn qua ống thông mũi - dạ dày, truyền tĩnh mạch

Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B.

Nếu trẻ bú mẹ:

 Tiếp tục cho trẻ bú mẹ

 Trẻ không bú được: vắt sữa - đổ thìa hoặc ăn qua Sonde

Chăm sóc và theo dõi:

Hút đờm dãi

Thường xuyên thay đổi tư thế,

Vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng Chống táo bón, chăm sóc da, miệng

Bí tiểu tiện, căng bàng quang: ấn,KT bàng quang Hạn chế thông tiểu vì nguy cơ gây bội nhiễm;

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ và đường

huyết.

Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng.

Được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Chưa loại trừ được viêm màng não mủ;

- Khi bội nhiễm.

III Phân tuyến điều trị

3.1 Tuyến xã:

Phát hiện các trường hợp nghi ngờ,

Xử trí cấp cứu ban đầu, hạ nhiệt, chống co giật

Chuyển lên tuyến trên.

3.2 Tuyến huyện

Chẩn đoán và xử trí thể nhẹ;

Chuyển tuyến trên: bệnh nặng hoặc tiên lượng nặng, hoặc không có điều kiện chọc dịch não- tuỷ.

3.3 Tuyến tỉnh

- Tiếp nhận và điều trị các trường hợp viêm não cấp;

- Chuyển tuyến trên khi: bệnh nhân nặng, vượt quá khả năng chuyên môn trong chẩn đoán & điều trị.

3.4 Tuyến Trung ương

- Tiếp nhận và điều trị: các trường hợp viêm não cấp

và khi tuyến dưới chuyển lên;

- Chỉ đạo & hỗ trợ tuyến dưới trong chẩn đoán và điều trị;

- Làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.

Lưu ý điều trị theo các căn

nguyên

VN nhật bản VN do EV VN do HSV

4.2 Tiêm chủng

4.2.1 Tiêm phòng viêm não Nhật Bản;

- Tiêm dưới da;

- Liều: 0,5ml cho trẻ < 5 tuổi; 1ml cho trẻ > 5 tuổi;

• Mũi 1: bắt đầu tiêm

• Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1

• Mũi 3: 1 năm sau mũi 2

• Tiêm nhắc lại sau 3-4 năm

4.2.2 Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu, rubella… theo lịch tiêm chủng

Đặc biệt hình ảnh CT, MRI sọ não:

Điều trị: Đặc biệt là chống phù não

Viªm n·o do EV

Subtype: ECHO, EV71…

DÞch tÔ: Quanh n¨m, trÎ nhá, l©y ® êng Tiªu ho¸…

L©m sµng:

H/C tay ch©n miÖng vµ c¸c ph¸t ban…

B hiÖn tiªu ho¸

C¸c lo¹i VN do c¨n nguyªn kh¸c

Question and Comment?

Thank you For your attention