Thung dạ dày tá tràng bài giảng

+ Vị trí lỗ thủng, ổ loét có gây hẹp môn vị không- Khi thủng, hơi, dịch tiêu hóa và thức ăn sẽ tràn vào ổ bụng II.. Thể thủng bít– Lỗ thủng được mạc nối, ruột, túi mật, … bịt lại.– BN hế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

BỘ MÔN NGOẠI

THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

BS Nguyễn Quốc Đạt

-Thủng dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp

- Nếu bệnh được chẩn đoán sớm, mổ kịp thời tiên lượng tốt, giảm tỷ lệ tử vong

- Dịch tễ học:

+ Tuổi: Hay gặp 20-40 tuổi

+ Giới: Nam > Nữ

I ĐẠI CƯƠNG

1 Lỗ thủng

- Số lượng: Thường có 1 lỗ

- Vị trí lỗ thủng

+ Hay gặp ở TT nhiều hơn là ở DD

+ Thường gặp loét ở mặt trước hành tá tràng và

bờ cong nhỏ dạ dày

II GIẢI PHẨU BỆNH

1 Lỗ thủng (tiếp)

- Tính chất:

+ Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nông, tổ chức

xung quanh bình thường

+ Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức xung

quanh phù nề

- Kích thước:

+ Loét TT: ổ loét thường nhỏ < 1cm

+ Loét DD, bờ cong nhỏ: thường lớn 1-3cm

II GIẢI PHẨU BỆNH

+ Vị trí lỗ thủng, ổ loét có gây hẹp môn vị không

- Khi thủng, hơi, dịch tiêu hóa và thức ăn sẽ tràn vào ổ bụng

II GIẢI PHẨU BỆNH

1 Nguyên nhân

- Loét DD-TT

- Ung thư dạ dày

2 Yếu tố thuận lợi

- Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, corticoid

- Các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá…

- Thời tiết: Mùa lạnh; Khi thay đổi thời tiết

- Stress tâm lý

III NGUYÊN NHÂN

1 Triệu chứng toàn thân

- Shock

- Nhiễm trùng, nhiễm độc (nếu đến muộn)

2 Triệu chứng cơ năng

- Đau đột ngột, dữ dội, vùng thượng vị

- Bồn nôn, nôn

- Bí trung đại tiện

IV TRIỆU CHỨNG

1 Thể thủng bít

–  Lỗ thủng được mạc nối, ruột, túi mật, … bịt lại.–  BN hết sốc, đỡ đau, chỉ còn cảm giác tưng tức, bụng phản ứng nhẹ

–  XQ có liềm hơi thì chẩn đoán xác định, nếu ko

có thì cần theo dõi

–  Khi đã chẩn đoán thủng bít, thì phải mổ cấp cứu để xử trí, vì bệnh có thể gây VFM hoặc áp xe trong ổ bụng

V THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

2 Thủng ổ loét mặt sau

–  Thủng ổ loét mặt sau DD -> Chảy dịch vị vào hậu cung mạc nối BN đau và co cứng giới hạn vùng trên rốn

–  Thủng ổ loét mặt sau TT -> Chảy dịch vào khoang sau phúc mạc BN đau nửa bụng phải

–  Chẩn đoán lâm sàng khó, ngay cả phẫu thuật cũng khó tìm ổ loét

–  Khi VFM mà ko tìm thấy nguyên nhân thì cần

mở mạc nối nhỏ vào hậu cung mạc nối tìm lỗ thủng

V THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

1 Chẩn đoán xác định

– Tiền sử: Viêm loét DD-TT

–  Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị– Co cứng thành bụng

– Xquang: có liềm hơi dưới cơ hoành

VI CHẨN ĐOÁN

2 Chẩn đoán phân biệt

2.1 Viêm tuỵ cấp

- Đau đột ngột vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng

- Toàn trạng có tình trạng sốc

- Bụng chướng, phản ứng thành bụng không rõ

- Ấn điểm sườn lưng bên (T) đau

- Amylase máu, nước tiểu tăng cao,

- Siêu âm: Hỗ trợ chẩn đoán xác định

VI CHẨN ĐOÁN

2 Chẩn đoán phân biệt

2.2 Viêm phúc mạc do VRT

- Đau âm ỉ, khu trú HCF

- HC nhiễm trùng (+)

-XQ không có liềm hơi

- Hoàn cảnh đặc biệt: Chẩn đoán trước mổ là VRT nhưng mổ ra lại là thủng DD:

+ RT ko viêm tương xứng với tình trạng VFM

+ Ổ bụng có TĂ, dịch tiêu hoá

VI CHẨN ĐOÁN

2 Chẩn đoán phân biệt

2.3 Viêm phúc mạc mật

- Sỏi OMC: tam chứng Charcot,

-Đau dữ dội, co cứng nhất là nửa bụng (P)

- Bilirubin máu tăng cao Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật

- SÂ: Gan to, túi mật to, thành túi mật dày, đường mật trong và ngoài gan giãn

+ Nguyên nhân tắc mật: sỏi, búi giun

+ dịch trong ổ bụng, quai ruột giãn,

- XQ: không có liềm hơi

VI CHẨN ĐOÁN

2 Chẩn đoán phân biệt

2.4 Áp xe gan vỡ vào khoang phúc mạc

- HCNT: sốt cao dao động, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vã mồ hôi

- Gan to: ấn đau, rung Gan (+)

- SÂ: Gan to, có 1 hoặc nhiều ổ giảm âm trong nhu

mô gan,

- XQ: bóng gan to, có thể thấy mức nước hơi trong nhu mô Không có liềm hơi

VI CHẨN ĐOÁN

2 Chẩn đoán phân biệt

2 Chẩn đoán phân biệt

2.6 Các bệnh nội khoa khác

- Co thắt đại tràng

- Viêm túi mật cấp

- Giun chui ống mật

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm phổi thùy đáy

VI CHẨN ĐOÁN

1 Nguyên tắc

- Điều trị ngoại khoa là chủ yếu

- Cần mổ càng sớm càng tốt,

Tốt nhất là trước 6 giờ, tỷ lệ tử vong thấp

Nếu để sau 48h, tỷ lệ tử vong cao do nhiễm trùng nhiễm độc

VII ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị bảo tồn theo PP Taylor

2.1 Chỉ định

- Điều trị: với điều kiện

+ Chẩn đoán chắc chắn 100% thủng DD

+ BN đến sớm Thủng bít Thủng trên DD rỗng, sạch (xa bữa ăn), ổ bụng sạch, ít nước

- Tình trạng BN nặng, không mổ được

- Chờ chuẩn bị mổ

Phần lớn hiện nay không dùng PP này.

VII ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị bảo tồn theo PP Taylor

2.2 Kỹ thuật:

- Giảm đau: Mocphin, Dolagan…

- Kháng sinh toàn thân

- Nuôi dưỡng qua đường TM, nhịn ăn uống

-Đặt Sonde DD, hút liên tục hoặc ngắt quảng 10 -

15 phút/ 1 lần

- Hút cho đến khi nhu động ruột trở lại (3-4 ngày)

- Theo dõi 7-10 ngày

VII ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị bảo tồn theo PP Taylor

2.3 Diễn biến:

- Hút có kết quả: Bn đỡ đau, đỡ chướng bụng, hiện tượng co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng, nước trong DD bớt đi

- Sau vài giờ Triệu chứng ko giảm, đau tăng lên, biểu hiện nhiễm trung → Mổ cấp cứu

2.4 Ưu điểm: Đơn giản, tránh phẫu thuật cho BN

2.5 Nhược điểm:

- Nguy hiểm nếu ko đánh giá đúng mức độ tổn thương

- Nếu thất bại sẽ mất thời cơ xử lý sớm tổn thương

- Không giải quyết được nguyên nhân gây loét

VII ĐIỀU TRỊ

3 Phẩu thuật

3.2 Các bước của cuộc Phẫu thuật:

- Gây mê NKQ

- Đường mổ: Trắng giữa trên và dưới rốn

- Đánh giá thăm dò tổn thương: Tình trạng ổ bụng; Tình trạng ổ loét; Các tổn thương phối hợp

- Xử trí tổn thương tuỳ từng trường hợp

- Lau rửa sạch ôt bụng

- Dẫn lưu ổ bụng nếu cần

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

VII ĐIỀU TRỊ

3 Phẩu thuật

3.3 Các phương pháp

a) Khâu lỗ thủng (Mổ mở, nội soi)

- Lỗ thủng nhỏ: chỉ cần khâu mũi chữ X hoặc khâu theo trục của DD, có thể phủ mạc nối lớn hay ko

- Lỗ thủng ở lỗ môn vị: khâu lỗ thủng + tạo hình môn

vị or nối DD-hỗng tràng

- Ổ loét xơ chai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp

- Ổ loét ở BCN: cần làm sinh thiết nhanh ngay trong

mổ, nếu là ung thư thì cần mổ lại sớm: cắt DD

VII ĐIỀU TRỊ

3 Phẩu thuật

3.3 Các phương pháp

a)Khâu lỗ thủng (Mổ mở, nội soi)

- Ưu điểm: Đơn giản, dễ làm, cần ít thời gian, ít nguy hiểm

- Nhược điểm: Chỉ điều trị thủng chứ ko điều trị triệt

để loại bỏ ổ loét -> BN có thể đau lại + Mổ lại cắt DD

- Ngày nay hay áp dụng phác đồ: Khâu lỗ thủng + điều trị nội (KS diệt HP + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite,)

VII ĐIỀU TRỊ

+ Tình trạng sức khoẻ toàn thân tốt.

+ BN đến sớm trước 12 giờ, chưa có VFM

+ Trang thiết bị kỹ thuật tốt, PTV có kinh nghiệm, GMHS tốt

VII ĐIỀU TRỊ

3 Phẩu thuật

3.3 Các phương pháp

c) Phẩu thuật Newmann

- Chỉ định: Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn, dễ bục chỉ

+ VFM và toàn trạng BN yếu, chưa thể cắt DD được

- Kỹ thuật: Khi mổ đặt 1 ống thông cao su Petze or Kehr quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng Thường bất đắc dĩ mới dùng PP này

VII ĐIỀU TRỊ