Chuyên đề tốt nghiệp điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày tá tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------CAO THỊ THÙY DƯƠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THỦNG DẠ DÀY- TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ T

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -CAO THỊ THÙY DƯƠNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

THỦNG DẠ DÀY- TÁ TRÀNG TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -CAO THỊ THÙY DƯƠNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

THỦNG DẠ DÀY- TÁ TRÀNG TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớnBÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

PGS.TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH – 2019

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫnkhoa học của PGS.TS Lê Thanh Tùng Tất cả các nội dung trong báo cáo này làtrung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu pháthiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dungchuyên đề của mình.

Nam Định, ngày 20 tháng 12 năm 2019

Học viên

Cao Thị Thùy Dương

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và

hỗ trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè,người thân trong gia đình

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Điềudưỡng Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành chuyên đề

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến:

Tùng, Thạc sỹ điều dưỡng Nguyễn Thị Thu Liên những người thầy cô đã tậntình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệmquý báu của các thầy cô giúp tôi có thể hoàn thành cuốn chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu tại cơ sở.Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đãtham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực tập

và viết chuyên đề báo cáo

Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố mẹ,chồng, hai con, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoànthành chuyên đề này này

Nam Định, ngày 20 tháng 12 năm 2019

Học viên

Cao Thị Thùy Dương

PGS.TS Lê Thanh

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iii

Danh mục hình ảnh iv

Danh mục chữ viết tắt v

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1 Cơ sở lý luận 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu dạ dày - tá tràng 3

1.2 Nguyên nhân thủng dạ dày 5

1.3 Triệu chứng 6

1.4 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.5 Chẩn đoán 9

1.6 Điều trị 10

1.7 Phòng ngừa 11

2 Cơ sở thực tiễn 12

2.1 Nghiên cứu ngoài nước 12

2.2 Nghiên cứu trong nước 12

2.3 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 13

2.3.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 13

2.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc 15

2.3.4 Thực hiện KHCS 16

2.3.5 Giáo dục sức khỏe 19

2.3.6 Đánh giá 19

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 20

2.1 Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật thủng da dàytại khoa Ngoại Tổng hợp: 23

2.2 Chăm sóc ngay thứ 2. 32

2.3 Ưu điểm 442.4 Nhược điểm 452.5 Nguyên nhân 45CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP

3.1 Đối với điều dưỡng

3.2 Đối với bệnh viện, khoa phòng

3.3 Đối với người bệnh và gia đình

KẾT LUẬN 49

1 Công tác chăm sóc 49

2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫuthuật thủng dạ dày tá tràng: 49TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Cấu tạo dạ dày……… ……….1

Hình 1.2: Hình ảnh nguyên nhân gây thủng dạ dày……… …………5

Hình 1.3: Hình liềm hơi dướii vòm hành F………8

Hình 1.4: Lỗ thủng dạ dày……… ……… ……….…9

Hỉnh 1.5: Hình ảnh thay băng vết thương……… … 18

Hình 1.6: Những thực phẩm có lợi cho dạ dày……… …18

Hình 2.1: Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ……….… 22

Hình 2.2: Quy trình chăm sóc Ngoại Tổng Hợp……… 23

Hình 2.3: Chăm sóc ống dẫn lưu……….……… 30

Hình 2.4: Chăm sóc vết mổ……….………… 30

Hình 2.5: Dụng cụ thay băng……….……… 31

Hình 2.6: Cho người bệnh uống thuốc……….…….……… ….31

Hình 2.7: Bs – ĐD khám chăm sóc bệnh tại khoa……… 40

Hình 2.8: ĐDV theo dõi dấu hiện sinh tồn qua máy Monitor……… …40

Hình 2.9: ĐDV thực hiện y lệnh tiêm tĩnh mạch……… 42

Hình 2.10: ĐDV hướng dẫn tập vận động sớm cho người bệnh sau phẫu thuật……… …….…43

hình 2.11: Điều dưỡng tư vấn bệnh cho NB……….44

Kế hoạch chăm sóc

ĐẶT VẤN ĐỀThủng dạ dày - tá tràng là bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới với tỷ lệkhoảng 2,1% người trưởng thành Tỷ lệ thủng dạ dày - tá tràng trên thế giớikhoảng 3,77-10/100.000 dân/năm Tỷ lệ tử vong ở những người bệnh thủng dạdày - tá tràng vẫn còn khá cao từ 2,8% đến 9,1%.

Thủng dạ dày, tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạdày tá tràng Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã lâu.Tuổi thường gặp từ 20 – 50, nam gặp nhiều hơn nữ Đây là một cấp cứu ngoạikhoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa Nếu bệnh nhân đến muộn, hậu quả chủyếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong, nên cần đượcphát hiện kịp thời và mổ sớm Thủng dạ dày – tá tràng có khi tự bịt lại do túimật, mạc nối lớn, đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt Vị trí lỗ thủngthường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày chảy vào hậu cungmạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Thủng ổ loét dạday tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5-1%, nhưng nếu để muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 -15%

Vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị sau phẫu thuật thủng

dạ dày - tá tràng như: sốc, chảy máu, thủng tái phát, nhiễm trùng vết mổ…Đểhạn chế biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh cần phải đượcđiều trị, chăm sóc, theo dõi kịp thời trong quá trình điều trị nhằm phát hiện sớm,đặc biệt là việc chăm sóc sau phẫu thuật

Tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ hàng năm có nhiều trường hợp phải phẫuthuật thủng dạ dày - tá tràng Về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thủng dạdày - tá tràng có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học đề cập đến, tuy nhiên nghiêncứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng tạikhoa ngoại Tổng hợp chưa có một đánh giá nào để có những bằng chứng thuyếtphục nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc cho những người bệnh hậu phẫu gópphần nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tiến tới chăm sóc

toàn diện Vì vậy chúng tôi làm đề tài: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuậtthủng dạ dày - tá tràng Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

Với mục tiêu: Mô tả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày

-tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019.

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Đặc điểm giải phẫu dạ dày - tá tràng

Hình 1.1: Cấu tạo của dạ dày

1.1.1 Lỗ thủng

Đặc điểmLoét được định nghĩa là thương tổn từ lớp niêm mạc, xuyên qua lớp cơniêm đến lớp cơ Thủng ổ loét là khi thương tổn loét ở lớp cơ tiếp tục xuyênthủng qua lớp thanh mạc Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nềnmột ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai Theo Đỗ Đức Vân, trên2.481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và ổ loét xơ chai là 74% Theo TrầnThiện Trung, trên 115 trường hợp thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72%[1]

Về mô bệnh học, thủng ổ loét chủ yếu là mạn tính, về thời gian, một sốtác giả căn cứ vào tiền sử đau để phân biệt thủng ổ loét cấp hay mạn tính (nếuthời gian < 3 tháng là cấp tính và > 3 tháng là mạn tính) Tuy nhiên trong trườnghợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểuhiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thì rất khó đánh giá và chẩn đoáncần dựa vào mô bệnh học

1.1.1.1.

1.1.1.2 Vị trí

Loét tá tràng có tần suất cao hơn loét dạ dày từ 3-4 lần Vì vậy, trong biếnchứng thủng do loét, thủng tá tràng gặp nhiều hơn thủng dạ dày Theo TrầnThiện Trung trên 115 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 96,5% và ở dạ dày là3,5% Theo Nguyễn Cường Thịnh trên 163 trường hợp, thủng ở tá tràng là90,8%, ở dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8% Trong đa số cáctrường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong khi mổ căn cứ vào tĩnhmạch Mayo (trước môn vị) và cơ môn vị [2]… Tuy nhiên trong một số ít trườnghợp, ổ loét thủng kèm theo phù nề, co kéo và viêm dính nên khó xác định chínhxác vị trí

Hầu hết là thủng của loét mặt trước hành tá tràng hoặc của loét dạ dàygây ra viêm phúc mạc Ở dạ dày, đôi khi thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xehậu cung mạc nối

Thủng trong trường hợp ổ loét đối nhau (kissing ulcer), theo Trần ThiệnTrung là 3,52% và theo Debas và Mulvihill là 5-10% Ở các trường hợp này,loét thủng có thể kèm theo biến chứng chảy máu, biến chứng này xảy ra cùnglúc hay mấy ngày sau khâu thủng [2]

1.1.1.3 Kích thước lỗ thủng

Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí Ở tá tràng lỗ thủng có kíchthước thường nhỏ hơn 1cm, trong khi đó ở dạ dày thường to có khi từ 2-2,5cmhay hơn Trong trường hợp thủng ở dạ dày, cần phân biệt ổ loét lành hay ác Ổloét ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào mô bệnh học đểchẩn đoán xác định

1.1.1.4 Bờ lỗ thủng

Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thủng thường rắn và sượng, khikhâu nếu không cắt bỏ mô xơ chai xung quanh bờ ổ loét, hay cắt không đủ rộngvào mô mềm mại, chỉ khâu sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục Trường hợp ổloét non mềm mại thì khâu lại dễ dàng

1.2 Nguyên nhân thủng dạ dày

Hình 1.2: Hình ảnh nguyên nhân gây thủng dạ dày

1.2.1 Nguyên nhân

- Giới: Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ 10%

- Tuổi: Thường từ 20 - 40 Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhântrên 80 - 85 tuổi Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải làkhông có.

- Điều kiện thuận lợi: Thời tiết: Thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùarét hơn là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnhhay từ lạnh chuyển sang nóng Biến chứng này thường xảy ra vào các tháng 1,

2, 3, 4 hơn là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9

- Thủng do loét dạ dày - tá tràng mạn tính

- Thủng do ung thư dạ dày

- Thủng do loét miệng nối

1.2.2 Những yếu tố làm tăng nguy cơ thủng dạ dày-tá tràng

Thủng do Loét dạ dày tá tràng mạn tính: Đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thủng dạ dày, chiếm khoảng 96%

Thủng do Ung thư dạ dày: Ung thư dạ dày dẫn đến thủng dạ dày chỉ chiếmkhoảng từ 1-3% Thủng là một biểu hiện xấu nhất của ung thư dạ dày Vì thếloại này có tỷ lệ tử vong sau mổ cao, từ 50-70%

Thủng do Loét miệng nối: Đây là một biến chứng hiếm gặp do loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị

Đau liên tục không ngớt

Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng và đau lan ra khắp ổ bụng

Nôn hoặc buồn nôn: rất ít khi thủng dạ dày - tá tràng có nôn Tuy nhiên một

số vừa thủng, vừa chảy máu, người bệnh nôn ra máu thì đây là trường hợp nặng

Bí trung tiện: do thủng dẫn đến viêm phúc mạc gây liệt ruột.

1.3.2 Triệu chứng thực thể

Co cứng thành bụng

Nhìn bụng không di động theo nhịp thở, hai cơ thẳng to nổi rõ

Nắn bụng căng cứng như gỗ nếu người bệnh đến sớm Nếu đến muộn bụng nắn mềm hơn

Cảm ứng phúc mạc: ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng kêu đau

Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp

Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng và đau

1.3.3 Triệu chứng toàn thân

Ngay sau khi thủng, thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạchnhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh Những biểu hiện này thoáng qua, ngườibệnh hồi phục dần

Nếu đến muộn: có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc

1.4 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Dấu hiệu lâm sàng

Đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục, làm bệnh nhân không dám thởmạnh Bụng người bệnh trở nên cứng như gỗ Nhiều giờ sau nếu vẫn chưa đượcđiều trị người bệnh đau lan ra toàn bụng

Do dịch vị tràn vào phúc mạc người bệnh có dấu hiệu sốc như: Mạch nhanh,huyết áp tụt, vã mồ hôi, mặt tái nhợt, thở nhanh nông, ít giờ sau dấu hiệu sốcgiảm dần người bệnh có thể thấy thân nhiệt tăng do viêm phúc mạc

1.4.2 Cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu có thể tăng >1.0.000- 20.000/mm3

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- Dung tích hồng cầu tăng trong những giờ đầu do giảm thể tích huyết tương.

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hay nửa nằm nửangồi, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, thấy liềm hơi dưới cơ hoành trong 80-90% trường hợp.

Khi nghĩ đến thủng loét dạ dày-tá tràng mà X quang có liềm hơi thì chẩnđoán trở nên chắc chắn, tuy nhiên khi không có liềm hơi thì không được loại trừchẩn đoán

Chụp cắt lớp điện toán có thể cho thấy những hình ảnh như hơi và dịch tự

do trong ổ bụng, trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày-tá tràng thìchụp cắt lớp điện toán thường là không cần thiết

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một sốtrường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày tátràng:

Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét

dạ dày - tá tràng

Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu:

Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằmyên Bụng trướng là chính Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng Các men tuỵtăng cao trong máu X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng:

Bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đólan ra toàn bụng Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán

Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa:

Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng Triệu chứngnhiễm trùng thường rõ ràng

Thủng một tạng khác:

Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel

Thường mổ ra mới chẩn đoán được

Phương pháp hút liên tục không mổ

Năm 1935 Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên Năm

1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hútsạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

Chắc chắn có thủng

Bệnh nhân đến sớm

Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch

Theo dõi chu đáo

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn

Các phương pháp phẫu thuật

1.6.1 Khâu lỗ thủng:

Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉđịnh: Ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn Đây là một phẫuthuật tương đối phổ biến Tuy nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gâyloét còn tồn tại

1.6.2 Cắt dạ dày cấp cứu:

Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng.Chỉ định:

Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn

Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị

Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.Toàn trạng tốt

1.6.3 Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X:

ăn uống khoa học và sinh hoạt điều độ theo những lưu ý dưới đây:

Cung cấp đầy đủ dưỡng chất cho cơ thể với khẩu phần ăn hằng ngày vừa đủ

Không nằm ngay sau khi ăn, nhất là vào bữa tối

Sau bữa ăn không nên hoạt động mạnh

Phát hiện và điều trị sớm các bệnh có thể gây thủng dạ dày

Không nuốt đồ vật hoặc các chất lạ.

Không tự ý dùng thuốc kháng sinh khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ Việc phát hiện để tìm cách khắc phục là cần thiết hơn bao giờ hết Bởiđây là tình trạng nguy hiểm đến tính mạng con người Do đó, hãy chăm sóc vàbảo vệ dạ dày luôn khỏe mạnh, nói không với các bệnh lý về dạ dày, bởi phòngbệnh còn hơn chữa bệnh Hy vọng với những thông tin trên, bạn sẽ có thêm kiếnthức và lưu ý về căn bệnh này Chúc bạn và gia đình khỏe mạnh

2 Cơ sở thực tiễn

2.1 Nghiên cứu ngoài nước

- Theo nghiên cứu của tác giả Bertleff và cộng sự giảm đau cho người bệnh sau

mổ có nhiều phương pháp phụ thuộc vào mức độ đau sau mổ Nhưng sử dụngthuốc giảm đau sau mổ cần được ưu tiên ở 48 giờ đầu sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,7 ± 1,2 ngày Thời gian nằm việnphục thuộc vào phương pháp phẫu thuật, biến chứng sau mổ và sự chăm sóc củangười điều dưỡng

- Theo nghiên cứu của Lunevicius thủng tá tràng được điều trị bằng khâu lỗthủng nội soi tỷ lệ biến chứng 5,7% Như vậy, biến chứng sau mổ thủng dạ dày– tá tràng phụ thuộc vào nguyên nhân, thể trạng, tình trạng người bệnh lúc vàoviện, biến chứng còn phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật.kế hoạch chăm sócngười bệnh của điều dưỡng

2.2 Nghiên cứu trong nước

- Hồ Hữu Thiện (2012): thời gian trung tiện của người bệnh sau mổ thủng dạ dày - tá tràng trung bình là 2,4 ± 0,6 ngày

- Vũ Mạnh Quỳnh và cộng sự (2011), thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổkhâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua phẫu thuật nội soi trung bình là 3,29 ±1,08 ngày

- Vũ Đức Long (2008), tỷ lệ bục chỗ khâu là 1,7% Tỷ lệ rò chỗ khâu là 6,7%

Tỷ lệ lành ổ loét khi nội soi kiểm tra sau 2 tháng là 86,7% Tỷ lệ lành ổ loét saukhâu lỗ thủng 1 đến 2 tháng thay đổi theo nghiên cứu

2.3 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

2.3.1 Nhận định sau mổ:

Toàn thân:

- Xem có sốc hay không? Hội chứng này hay gặp ở những giờ đầu sau thủng

do đau gây nên

- Xem có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc không?

- Cần quan sát xem vẻ mặt có hốc hác không? môi có khô, lưỡi có bẩn không?

Số lượng nước tiểu nhiều hay ít, nước tiểu có màu vàng không?

- Hội chứng này gặp ở thủng dạ dày đến muộn do viêm phúc mạc gây nên

- Nhận định về dấu hiệu sinh tồn: xem mạch có nhanh nhỏ, huyết áp có tụt, có nhịp thở nhanh nông hay không? có sốt không?

- Nếu trước mổ có nhiễm trùng – nhiễm độc thì sau mổ có còn không?

- Người bệnh tỉnh hay chưa tỉnh?

- Nhận định cơn đau: Hỏi người bệnh xem bắt đầu đau từ bao giờ? vị trí đau?đau dữ dội hay đau âm ỉ? đau liên tục hay đau thành cơn? đau có lan đi đâukhông? Người điều dưỡng phải ghi vào hồ sơ để giúp bác sĩ theo dõi diễn biếncủa bệnh

- Có đau vết mổ không? vết mổ có bị chảy máu, có bị nhiểm khuẩn không?

- Nhận định nôn: xem có nôn hay không? nếu có nôn thì nôn nhiều hay ít, nôn

ra chất nôn gì?

- Có bí trung đại tiện không?

- Về dinh dưỡng: cần xem người bệnh đã ăn uống được gì? Nhận định về tư tưởng của người bệnh, hoàn cảnh kinh tế gia đình, những bệnh mạn tính?

2.3.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

2.3.2.1 Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ khâu lỗ thủng dạ dày Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn Phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu sau mổ qua

ống thông dạ dày, dấu chứng sinh tồn, tình trạng bụng, dẫn lưu, huyết áp giảm,Hct giảm Thực hiện các y lệnh truyền máu, truyền dịch, hồi sức người bệnh.Công tác tư tưởng cho người bệnh Thực hiện chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứulại nếu phát hiện tình trạng chảy máu lại.

2.3.2.2 Người bệnh shock do đau sau mổ, khó thở do đau Thực hiện thuốcgiảm đau theo y lệnh Nâng cao thành giường, hướng dẫn người bệnh hít thởsâu, ho, xoay trở nhẹ nhàng Nếu không choáng nên cho người bệnh ngồi dậyhay nằm tư thế Fowler, chân co nhẹ nhàng lên bụng Theo dõi tránh bàng quangcăng chướng, khuyến khích người bệnh thư giãn, không gồng cứng bụng Theodõi dấu hiệu khó thở, theo dõi dấu hiệu thiếu oxy Cung cấp đầy đủ oxy chongười bệnh

2.3.2.3 Người bệnh chướng bụng do liệt ruột sau mổ Ống hút dạ dày cần hútngắt quãng tránh tắc nghẽn, theo dõi sát tính chất, số lượng, màu sắc dịch dạdày, rút khi có y lệnh Nằm tư thế Fowler, xoay trở, vận động sớm, tập thở Theodõi tình trạng bụng chướng, đau, nghe nhu động ruột, thường xuyên đo vòngbụng để đánh giá tình trạng căng chướng bụng Chăm sóc vệ sinh răng miệng.2.3.2.4 Nguy cơ người bệnh nhiễm trùng qua ống dẫn lưu, vết mổ Thường phẫuthuật viên sẽ đặt dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu túi cùng Douglas vì thế điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh thường xuyên nằm nghiêng về phía dẫn lưu Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch, câu nối xuống thấp, nếu thấy có máu tươi chảy ra nên lấy lại dấu chứng sinh tồn và báo bác sĩ ngay

Ống thông tiểu cần rút sớm khi không còn dấu hiệu choáng để ngừa nhiễm trùngtiểu Vết mổ thường không thay băng nếu vết mổ vô trùng, cắt chỉ sau 6– 7ngày Nếu người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn.2.3.2.5 Người bệnh lo lắng về dinh dưỡng sau mổ Trong những ngày đầu khichưa có nhu động ruột người bệnh được nuôi dưỡng bằng dịch truyền Tuỳ bệnh

lý và phương thức phẫu thuật mà thực hiện việc

cho ăn qua đường nào, và khi nào thì được ăn Trong những ngày đầu được ănngười bệnh ăn thức ăn mềm, loãng, dễ tiêu, từ lỏng đến đặc dần, nhai kỹ, chia 6lần ăn trong ngày Theo dõi tình trạng khó tiêu, ợ hơi, chướng bụng sau ăn Nên

ăn ở tư thế ngồi hay tư thế Fowler, chỉ nằm sau ăn 30 phút Tránh thức ăn cónhiều chất xơ, tránh uống nước trong bữa ăn Với người bệnh cắt toàn bộ dạdày điều dưỡng cần chú ý chế độ ăn phù hợp theo đường cho ăn * Người bệnh

lo lắng về bệnh sau mổ

Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là khâu lỗ thủng Đây là phương pháp đơn giản,nhẹ nhàng nhưng không triệt để (còn để lại ổ loét), do đó sau mổ cần kết hợpvới điều trị nội khoa (thuốc băng niêm mạc, kháng tiết…) Cách sinh hoạt: nghỉngơi hợp lý, tránh lo âu Thuốc điều trị: uống thuốc đúng thời gian, đúng giờ,đúng thuốc, đúng liều

Tránh dùng các thuốc gây tổn thương niêm mạc dạ dày như: Aspirin,corticoid… Dùng thuốc che chở niêm mạc dạ dày Nên tái khám đúng hẹn haykhi có triệu chứng bất thường như đau bụng, nôn ra máu Khuyên người bệnhtránh thức ăn quá chua, quá cay, nhai kỹ khi ăn Tránh dùng rượu, trà, cà phê,thuốc lá

2.3.2.6 Biến chứng do nằm lâu trên người bệnh cắt dạ dày Lượng giá các biếnchứng phổi: nghe phổi, thở oxy, theo dõi nồng độ oxy qua oxymeter, hút đàmnhớt, tần số, kiểu thở Khuyến khích người bệnh xoay trở, hít thở sâu Thămkhám ngăn ngừa nghẽn mạch và tắc mạch, vận động sớm, dùng tất chun, kiểmtra nơi bó cột tay chân gây cản trở tuần hoàn Giảm đau vết mổ như biết cáchdùng tay giữ vết mổ khi ho, nôn ói

2.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Người bệnh sốc do đau, do mất máu

- Chăm sóc ống dẫn lưu, sonde dạ dày

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Theo dõi các biến chứng.

- Chống nhiễm trùng nhiễm độc

- Người bệnh lo lắng về bệnh.

2.3.4 Thực hiện KHCS

2.3.4.1 Người bệnh sốc do đau, do mất máu

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn:

Nếu có khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra đường hô hấp xem có cản trở nào không và cho thở oxy

- Nếu mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần phải báo ngay với thầy thuốc (đề phòng sốc do mất máu)

- Ống hút dịch dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho hútngắt quãng Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột

- Theo dõi tình trạng ổ bụng Nếu ngày thứ 4 - 5 sau mổ mà bụng trướng, kèmtheo có đau khắp bụng, bí trung đại tiện, toàn thân có nhiễm trùng thì cần báongay với thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc thứ phát do bục nơi khâu lỗthủng)

Chăm sóc ống thông niệu đạo – bàng quang: sau mổ, ống dẫn lưu niệu đạo bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.

-2.3.4.3 Chăm sóc vết mổ:

Hình 1.5: Hình ảnh thay băng vết thương

Đảm bảo thay băng vô khuẩn Bình thường cắt chỉ vào

ngày thứ 7

Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn(ngày thứ 10)

2.3.4.4 Dinh dưỡng:

Hình 1.6: Những thực phẩm có lợi cho dạ dày

- Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Khi đã có nhuđộng ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

- Các ngày sau đó, thức ăn vẫn là các loại thức ăn mềm, dễ tiêu Nên chia thành6-8 bữa nhỏ trong ngày thay vì 3 bữa/ngày như thông thường.

- Khi được sự đồng ý của bác sĩ, có thể tăng dần lượng thức ăn và giảm dần số bữa trong ngày để tránh hội chứng dạ dày bé

- Loại bỏ hoàn toàn các loại thực phẩm cay nóng, thức uống cay nóng, thực phẩm không hợp vệ sinh

- Phối hợp nhiều nhóm thực phẩm để bổ sung lại chất dinh dưỡng Thường xuyên thay đổi món ăn để tăng thêm khẩu vị cho người bệnh

Trường hợp người bệnh cắt đoạn dạ dày

- Điều dưỡng cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vì người bệnh chịu một phẫuthuật lớn trong điều kiện mổ cấp cứu, thời gian chuẩn bị ngắn vì vậy dễ có taibiến xảy ra

- Theo dõi sát ống hút dịch dạ dày: nếu thấy có máu tươi cần báo ngay với thầythuốc

- Khi người bệnh được ăn uống: những ngày đầu cần ăn thức ăn loãng, dễ tiêu,

ăn làm nhiều bữa trong ngày (6 - 8 bữa) Sau đó theo thời gian cho ăn giảm dần

số bữa, tăng dần về số lượng trong một bữa để tránh hội chứng dạ dày bé

- Nếu cắt dây thần kinh X, nối vị tràng, điều dưỡng cần theo dõi ống hút dạ dày

kỹ hơn, tránh trướng bụng

Theo dõi các biến chứng

- Sốc: thường do giảm khối lượng tuần hoàn, do đau

- Nôn: thường xảy ra trong những giờ đầu, trong trường hợp ống hút dịch dạdày không hoạt động tốt, người bệnh thường nôn ra dịch nâu đen Cần cho nằmđầu nghiêng về một bên để chất nôn không lọt vào đường hô hấp

- Chảy máu nơi khâu lỗ thủng hoặc miệng nối: thường người bệnh nôn ra máu tươi

- Biến chứng phổi: nhất là ở người bệnh già yếu

- Nhiễm trùng vết mổ

2.3.5 Giáo dục sức khỏe

Hướng dẫn cho người bệnh chế độ ăn, uống khi xuất viện

- Ăn lỏng dễ tiêu, giàu dinh dưỡng Giai đoạn đầu ăn nhiều bữa trong ngàynhất là trường hợp cắt đoạn dạ dày (6 đến 8 bữa), mỗi bữa ăn với số lượng ít.Sau đó giảm dần số bữa và tăng số lượng mỗi bữa

- Hạn chế ăn, uống các chất kích thích (rượu, chè, cà phê, ớt, nước có ga )

- Khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường (đau bụng dữ dội, nôn, nôn ra máu) cần đến bệnh viện ngay

2.3.6 Đánh giá

- Người bệnh được hồi sức tốt trước mổ

- Người bệnh được chăm sóc tốt sau mổ

- Sau mổ không có biến chứng xảy ra

- Người bệnh ổn định, không có dấu hiệu nhiễm trùng

- Người bệnh trở về với gia đình an toàn

- Người bệnh hiểu được việc thực hiện thuốc điều trị khi xuất viện

- Người bệnh phòng ngừa được loét tái phát và điều trị sớm

CHƯƠNG 2LIÊN HỆ THỰC TIỄNBệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I Bệnh viện có quy mô

1500 giường bệnh, trong đó 1000 giường kế hoạch và 500 giường bệnh xã hộihoá Tổng số cán bộ viên chức bệnh viện là 1460 người, trong đó bác sĩ là 600người Bệnh viện có 43 khoa, phòng (35 khoa, 7 phòng chức năng và 1 trungtâm khám chữa bệnh chất lượng cao 11 tầng)

Cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng khang trang sạch đẹp, hệ thốngtrang thiết bị y tế hiện đại đồng bộ (như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp

vi tính, hệ thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệthống thận nhân tạo, máy siêu âm 3D – 4D, hệ thống máy xét nghiệm tựđộng…) Chất lượng khám chữa bệnh và điều trị tại bệnh viện không ngừngđược nâng cao đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh PhúThọ và khu vực

Ban Giám đốc Bệnh viện luôn chú ý đến việc đổi mới phong cách làmviệc và nâng cao chất lượng chuyên môn, kỹ thuật nhằm phục vụ bệnh nhân mộtcách tốt nhất Bình quân một ngày có trên 900 lượt người đến khám, trên 1.000người bệnh được điều trị nội trú.Tuy lượng người bệnh đông xong Bệnh việnvẫn cố gắng sắp xếp bố trí khoa, phòng, nhân lực để phục vụ người bệnh đượctốt nhất

Hình 2.1: Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Trong những năm qua Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã có những bướcphát triển đáng kể, chất lượng cán bộ, công nhân viên chức được nâng cao, cơ

sở hạ tầng và trang thiết bị được đầu tư đúng mức vì thế chất lượng khám chữabệnh ngày càng tăng lên và đã tạo được lòng tin trong nhân dân, ngày càng cónhiều người bệnh đến khám và điều trị

• Khoa ngoại tổng hợp có 23 cán bộ nhân viên, trong đó có 2 bác sỹ CKII, 1 bác sỹ CKI, 9 bác sỹ đa khoa và 13 điều dưỡng

• Khoa Ngoại Tổng hợp có chức năng phâu thuật các bệnh lý tiêu hóa,gan, mật, tụy với nhiều kỹ thuật tiên tiến

Khoa Ngoại Tổng hợp có tổng số 60 giường bệnh, bình quân hàng tháng là 350lượt bệnh nhân điều trị, phẫu thuật 150 ca/tháng Mổ thủng dạ dày tá tràng20ca/tháng mổ mở, 10 ca mổ nội soi

Là một khoa thuộc khối điều trị ngoại khoa với nhiều lĩnh vực mới đượctriển khai nên luôn nhận được sự quan tâm giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợicủa Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân Tỉnh, Hội đồng nhân dân Tỉnh, Sở Y tế, Đảng ủybệnh viện, Ban giám đốc bệnh viện và các phòng ban chức năng của bệnh viện

Tập thể khoa có sự đoàn kết nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên Độingũ cán bộ nhân viên trẻ, năng động, nhiệt tình, tâm huyết với nghề nghiệp,luôn khắc phục mọi khó khăn để hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao, thường

xuyên trau dồi cập nhật kiến thức, luôn luôn có ý thức học tập, nghiên cứu khoahọc để nâng cao trình độ lý luận và chuyên môn nghiệp vụ.

Dưới sự lãnh đạo của Trưởng khoa, khoa đã thực hiện tốt các chức năngnhiệm vụ của mình như: khám và điều trị nội trú các bệnh thuộc chuyên khoa hệngoại, chăm sóc sức khỏe nhân dân, điều trị phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫucác bệnh lý về tiêu hóa, tham gia giảng dạy và là cơ sở đào tạo cho sinh viêntrường Đại học Y Dược Thái Nguyên và trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ

Hình 2.2: Quy trình chăm sóc Ngoại Tổng Hợp

2.1 Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật thủng da dàytại khoa Ngoại Tổng hợp:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC (ngày thứ nhất)

Họ và tên người bệnh: TRẦN VĂN CẨN

Địa chỉ: Khu 3A Vĩnh Lại- Lâm Thao - Phú Thọ

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Ngày vào viện: 21h ngày 22/08/2019

Lý do vào viện: Đau bụng dữ dội vùng thượng vị

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 10 NB thủng dạ dày

- Không phù, không xuất

huyết dưới da

- Hạch ngoại biên không to,

tuyến giáp không sờ thấy

*Cơ năng:

- Người bệnh đau nhiều vết

mổ

- Buồn nôn, không nôn

- Chưa tự vận động được, tê

nhiều hai chân

- Người bệnh nhịn ăn do

chưa trung tiện

- Đêm qua người bệnh không

2.Nguy cơ shock

mổ,mất máu

* Kếtđợi:

- Đỡ đau vết mổsau 24h

- Đỡ sưng nề vếtmổ

- Theo dõi