Bai giảng sử dụng thuốc cho BN loét dạ dày tá tràng 2019 đh dược Hà Nội

 Test xâm lấn dựa trên nội soi:  Test nhanh urease RUT ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI Ưu điểm: rẻ tiền , độ nhạy cao, có kết quả nhanh thường trong vòng 1-24 giờ Nhược diểm:

Trang 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

PGS.TS Nguyễn Thành Hải

Trang 2

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được cách lựa chọn phác đồ điều trị

dùng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng

do H.pylori và do NSAID

2 Trình bày được cách quản lý/xử trí biến chứng

cho BN xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày

tá tràng

Trang 3

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

2 William D.C., (2017) "ACG Clinical Guideline: Treatment of

Helicobacter pylori Infection" Am J Gastroenterol.

3 Practice Guidelines (2018): H pylori Infection: ACG Updates

Treatment Recommendations.

4 Lanza, F L., et al (2009) "Guidelines for prevention of

NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol

5 Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất

huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”

6 Uptodate.com (2019) Overview of the treatment of bleeding peptic

ulcers.

Trang 4

1 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1. Pharmacotherapy 10 th : Peptic Ulcer Disease

Trang 5

 Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:

- Nguyên nhân gây loét DD-TT (H.pylori hoặc NSAIDs)

- Tình trạng loét (mới có hoặc tái phát)

- Xuất hiện các biến chứng do loét

 Mục tiêu điều trị chung:

- Giảm đau do loét

Trang 6

Pharmacotherapy 10 th : Chapter 20 Peptic Ulcer Disease

 Trường hợp H.pylori dương tính:

◦ Diệt H.pylori

◦ Lành loét

◦ Lành bệnh/hạn chế biến chứng

 Trường hợp do NSAIDs:

◦ Tình trạng loét hiện hữu: Lành loét nhanh nhất có thể

◦ Bệnh nhân có nguy cơ loét cao: Nên được sử dụng phác đồ dự phòng loét/ cân nhắc sử dụng ( - ) COX2

1 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Pharmacotherapy 10 th : Peptic Ulcer Disease

Trang 7

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI

Trang 8

 Test xâm lấn dựa trên nội soi:

 Test nhanh urease (RUT)

 Mô bệnh học

 Nuôi cấy vi khuẩn

 Sinh học phân tử PCR6

 Test không xâm lấn:

 Test thở urea (UBT)

 Kháng thể kháng H.pylori

 Tìm H.pylori trong phân

1 Các xét nghiệm tìm H.pylori?

Trang 9

Trang 10

Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017

 Test nhanh urease (RUT)

Ưu điểm: rẻ tiền , độ nhạy cao, có kết quả nhanh (thường trong vòng 1-24 giờ)

Nhược diểm: sau khi điều trị test có độ chính xác thấp hơn

Được khuyến cáo nếu gần đây không sử dụng PPI (trong vòng 1-2 tuần qua) hoặc bismuth (trong vòng 4 tuần qua)

Trang 11

 Mô bệnh học

Ưu điểm: độ nhảy cảm và độ đặc hiệu rất cao Nhược điểm: mắc tiền, đòi hỏi nguồn nhân lực được đào tạo chuyên sâu.

Được khuyến cáo nếu gần đây có sử dụng PPI, các kháng sinh hoặc bismuth

Trang 12

 Nuôi cấy vi khuẩn

Do giá thành cao và ít phòng khám có thể thực hiện được xét nghiệm.

Được khuyến cáo kèm với nội soi sau khi điều trị thất bại, dùng để đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh.

Trang 13

 Sinh học phân tử PCR6

Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu rất cáo, cho biết mức nhạy cảm với kháng sinh

Nhược điểm: thiếu tiêu chuẩn đánh giá chung giữa các phòng xét nghiệm khác nhau, không được sử dụng rộng rãi

Không được khuyến cáo trên lâm sàng, chủ yếu được dùng trong nghiên cứu.

Trang 14

 Test thở urea (UBT)

Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị Nhược điểm: kết quả không nhất quán

Được khuyến cáo để kiểm tra hiệu quả diệt trừ H.pylori

 Kháng thể kháng H.pylori

Ưu điểm: rẻ tiền , nhanh có kết quả Nhược điểm: có độ chính xác thập hơn sau khi điều trị, tránh dùng đối với BN đã được điều trị H.pylori trước đây.

Trang 15

 Tìm H.pylori trong phân

Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị Nhược điểm: cần thu thập mẫu phân, kém chính xác hơn so với UBT trên bệnh nhân đã điều trị.

Xét nghiệm chính xác hơn khi được thực hiện trong phòng thí nghiệm sử dụng thuốc thử kháng thể đơn dòng so với khi test nhanh tại phòng khám sử dụng thước thử kháng thể đa dòng.

Trang 16

2 Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn phác đồ đầu tay:

 Tiền sử phơi nhiễm kháng sinh (nhóm macrolid)

 Tỷ lệ kháng kháng sinh

 Dị ứng thuốc, đặc biệt dị ứng nhóm penicillin

 Thời gian điều trị

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018

Từ viết tắt:

BID = 2 lần/ngày; TID = 3 lần/ngày; QD = 1 lần/ngày; QID = 4 lần/ngày.

Trang 17

Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày

 Phác đồ 4 thuốc có bismuth : PBMT (PPI + Bismuth +

Metronidazole + Tetracyclin)

 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth : PAMC (PPI +

Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin)

 Phác đồ 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15% : PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI + Metronidazole + Clarithromycin)

Trang 18

• PPI: omeprazol 20mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều

tương đương

• Bismuth: Bismuth subcitrat 120-300mg QID hoặc

Bismuth subsalicylat 300 mg QID.

• Metronidazol: 250 mg QID hoặc 500 mg TID-QID

• Tetracyclin: 500 mg QID

 Phác đồ 4 thuốc có bismuth : PBMT (PPI + Bismuth +

Metronidazole + Tetracyclin)

Trang 19

• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở

liều tương đương.

• Amoxicillin: 1000 mg BID

• Clarithromycin: 500 mg BID

• Metronidazol: 500 mg BID

 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth : PAMC (PPI +

Amoxicillin + Metronidazol + Clarithromycin)

Trang 20

 Phác đồ 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15% :

PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI + Metronidazole+ Clarithromycin)

Trang 21

H.Pylori kháng thuốc tại Việt Nam

24.3%

Trang 22

PAC

• PPI: omeprazol 20 mg-40 mg BID hoặc

một PPI thay thế ở liều tương đương

Trang 23

3 Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế ?

1 PAM (PPI + Amoxicillin + Metronidazole) trong 14 ngày :

• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương

• Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày

• Nối tiếp bằng phác đồ PMC (xem phía trên) trong 5-7 ngày

Trang 24

• Amoxicillin 1000 mg BID trong 7 ngày

• Nối tiếp bằng PAMC (xem phía trên) trong 7 ngày

4 Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin trong 10-14 ngày :

• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều tương đương

• Amoxicillin 1000 mg BID

• Levofloxacin 500 mg QD

Trang 25

3 Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?

5 Phác đồ nối tiếp có levofloxacin:

• PPI: omeprazol 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 5-7 ngày

• Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày

Nối tiếp trong 5-7 ngày bằng:

• PPI: omeprazol 20 mg to 40 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều tương đương

• Amoxicillin 1000 mg BID

• Levofloxacin 500 mg QD

• Metronidazol 500 mg BID

Trang 26

3 Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?

6 Phác đồ LOAD (Levofloxacin + Omeprazol + Alinia [nitazoxanid] + Doxycyclin) trong 7-10 ngày:

Trang 27

4 Phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại ?

Điều trị thất bại có thể do đề kháng kháng sinh và/hoặc thiếu sự tuân thủ của bệnh nhân.

Xem xét các phác đồ dưới đây sau khi điều trị thất bại với phác đồ đầu tay (hoặc phác đồ thay thế):

• Đề kháng clarithromycin, các fluoroquinolon và rifabutin có liên

quan đến bệnh nhân đã dùng các thuốc này trước đó.

• Đề kháng amoxicillin và tetracyclin là hiếm, ngay cả khi đã dùng trước đó.

• Tránh tái điều trị bằng phác đồ chứa clarithromycin sau khi thất bại với clarithromycin.

Xem xét dị ứng ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin

Trang 28

Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị trong 14 ngày với phác đồ 4 thuốc có bismuth (PBMT) hoặc phác đồ 3 thuốc có levofloxacin (PAL): Có thể cân nhắc để cải thiện tỷ lệ diệt trừ H

pylori bằng cách:

o Thêm bismuth vào phác đồ PAL

o Tăng liều metronidazol và/hoặc PPI, nếu tái điều trị bằng phác

đồ PBMT

o Tránh dùng phác đồ PAL nếu điều trị thất bại trước đó có liên quan PAL hoặc bệnh nhân đã dùng quinolon trước đó.

Trang 29

Đối với bệnh nhân không thích hợp dùng phác đồ PBMT hoặc PAL,

có thể xem xét các phác đồ sau :

o Các phác đồ 4 thuốc trong 10-14 ngày (ở trên) hoặc

o Phác đồ 2 thuốc liều cao trong 14 ngày:

• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương

• Amoxicillin 1000 mg TID hoặc 750 mg QID

Trang 30

 Phác đồ 3 thuốc có rifabutin PAR (PPI + Amoxicillin + Rifabutin) trong 10 ngày

• Dành cho bệnh nhân điều trị thất bại nhiều lần (>3 lần)

• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương

• Amoxicillin 1000 mg BID

• Rifabutin 150 mg BID

Trang 31

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs

Trang 32

Trang 33

1 Phác đồ nào được sử dụng trên BN loét do NSAIDs?

 Dừng NSAIDs : PPI hoặc kháng H2 hoặc sucralfat

paracetamol hoặc (-) COX2 + PPI

 Trường hợp xác định H.pylori (+): Sử dụng phác đồ diệt H.pylori

 Thời gian điều trị lành loét:

- PPI: trong 4 tuần

- Kháng H2, sucralfat: trong 6-8 tuần

- Chế độ liều + thời gian điều trị: Có thể tăng tùy theo đáp ứng trên lâm sàng, đặc biệt trong loét dạ dày

- Antacid: không được khuyến cáo sử dụng đơn độc

Trang 34

1 Phác đồ nào được sử dụng trên BN loét do NSAIDs?

 Chế độ liều PPI

Trang 35

1 Phác đồ nào được sử dụng trên BN loét do NSAIDs ?

 Chế độ liều thuốc kháng H2 và sucralfat

Hoạt chất Chế độ liều Khoảng

liều

Độc tính /PNCT

Đối tượng đặc biệt

Cimetidin 300mg, 4x/ngày; 400 mg,

2x/ngày; hoặc 800 mg/đi

ngủ

800-1600 mg/ngày

B Hiệu chỉnh liều/suy thận

hoặc suy gan nặng

Famotidin 20 mg, 2x/ngày hoặc

40mg/đi ngủ

20-40 mg/ngày

Ranitidin 150 mg, 2x/ngầy hoặc

300mg/đi ngủ

150-300 mg/ngày

Trang 36

2 Phác đồ nào cho dự phòng loét do NSAIDs?

Nguy cơ cao

1 Tiền sử có bện lý loét có biến chứng (đặc biệt/gần đây)

2 Nhiều (>2) yếu tố nguy cơ

Nguy cơ trung bình (1-2) yếu tố nguy cơ

1.Tuổi >65

2 NSAIDs liều cao

3 Tiền sử có tình trạng loét không biến chứng

4 Các thuốc dùng kèm: aspirin (liều thấp), corticoid hoặc các thuốc chống đông

Nguy cơ thấp

1 Không có các yếu tố nguy cơ trên

Nguy cơ gặp phải TDKMM đường tiêu hóa của NSAIDs

Lanza, F L., et al (2009) "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol

Trang 37

Một số khuyến cáo cho dự phòng loét do NSAIDs

Nguy cơ tim

NSAID đơn độc (NSAID

ít gây loét nhất ở liều thấp nhất có hiệu quả)

NSAID hoặc (-) COX-2 Sử dụng liệu pháp thay thế

khác

Naproxen + PPI/misoprostol

Trang 38

Tuy nhiên khả năng dung nạp kém/Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Liều thấp hơn (200µg,

2x/ngày…)

Dung nạp tốt hơn Tuy nhiên chưa được FDA phê duyệt

 PPI: ít hiệu quả hơn misoprostol (200 µg, 4x/ngày), nhưng dung

nạp tốt hơn

 Kháng H2: Liều thông thường có hiệu quả/ ngăn chặn loét tá

tràng; tuy nhiên cần tăng liều gấp đôi/ ngăn chặn loét dạ dày

 Thay bằng (-) COX2: Cân nhắc tác động trên tim mạch

 Misoprostol:

Trang 39

2 QUẢN LÝ/XỬ TRÍ CHO BIẾN CHỨNG XUẤT

HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DDTT

Trang 40

Trang 41

 Phân loại bệnh nhân: Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử

 Nhập khoa ICU: có tình trạng huyết động không ổn định, shock giảm thể tích, hạ huyết áp tư thế,, vẫn đang chảy máu (nôn ra máu tươi…)

 Những BN có tình trạng nhẹ hơn: theo dõi tại giường bệnh, giám sát ECG

Trang 42

 Ổn định huyết động:

 Thở oxy, đặt sẵn 2 đường truyền tĩnh mạch (ngoại vi hoặc trung tâm )

 Bù lại thể tích dịch tuần hoàn:

 Dung dịch tinh thể (NaCl 0.9%, glucose 5%, …)

 và dung dịch keo (voluven, albumine, …)

 Truyền máu: Cần xem xét thận trọng

 10g/dl: ở bênh nhân có bệnh lý mạch vành, >60 tuổi

 8-9g/dl: bệnh lý cơ tim, tuổi, sau phẫu thuật, bệnh lý tim mạch, hội chứng nhiễm trùng nặng ….

 7g/dl: các trường hợp khác

Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009

Trang 43

Trang 44

 PPI: cho tất cả các bệnh nhân, cả trước và sau nội soi

‐ Tuy nhiên:

truyền tĩnh mạch liên tục so với truyền ngắt quãng (40 mg, 2lần/ngày)[2]

thấy chế độ liều cao PPIs (omeprazol 40 mg, 2lần/ngày), đường uống thu được hiệu quả tương tự như PPIs đường tiêm [2] => chuyển sang đường uống ngay khi có thể.

 Các thuốc kháng H2: Dường như chỉ có hiệu quả rất ít ở bệnh nhân xuất huyết/loét dạ dày, không có hiệu quả/ loét tá tràng

1 Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”

2 Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers

Trang 45

 Thuốc với mục đích tháo rỗng dạ dày (prokinetic):

 Cải thiện khả năng nhìn/ nội soi

 Nếu không nhìn rõ toàn bộ khi nội soi lần đầu:

 50% nguy cơ tái xuất huyết

 Đòi hỏi nội soi lần 2

 Nguy cơ truyền máu, phẫu thuật, thời gian nằm viện, tử vong

 Erythromycin iv 250 mg trong 5‐30 phút trước khi nội soi

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	1,3 MB