tổ 4 lâm sàng giao ban

Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của ngư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

BÀI TIỂU LUẬN:

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TỔ 4-LỚP Y4B

Tháng 3 năm 2018DANH SÁCH TỔ 4 -14YB

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

GỒM 3 PHẦN:

PHẦN MỘT: TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP.

PHẦN HAI: TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

PHẦN BA: CÁC GUIDELINE ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

PHẦN MỘT: TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP.

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp và là một vấn đề xã hội Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ở người lớn (>18 tuổi) là khoảng gần 30% dân số, và hơn một nửa dân số trên 50 tuổi có THA Theo thống kê ở Việt Nam, những năm cuối thập

kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên 25,1%.Tần số của THA khá cao nhưng tỷ lệ kiểm soát huyết áp thành công còn rất khiêm tốn,

Ở các nước phát triển tỷ lệ này là <35% vì vậy THA là một vấn đề lớn của cộng đồng

I ĐỊNH NGHĨA:

Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc khi đang được điều trị bằng một thuốc hạ áp (theo Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam)

Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại Phòng khám (mmHg)* theo Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam năm 2015:

Tăng huyết áp: HATT ≥ 140/90 mmHg

*Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay tâm trương cao nhất Tăng huyết áp tâm thu đơn độc xếp loại theo mức Huyết áp tâm trương.

*Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89mmHg

II PHÂN LOẠI:

Một số thể tăng huyết áp

Huyết áp phòng khám (mmHg)

HATT ≥ 140 và HATTr ≥90

HATT ≥ 140 hoặc HATTr ≥ 90

HA bình thường thật sự

THA áo choàng trắng

HATT ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85

THA ẩn dấu THA thật sự

III CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP:

• Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

- Tuổi: nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65

- Giới tính ( nam hoặc nữ đã mãn kinh)

- Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị Tăng huyết áp

- Chủng tộc

• Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm:

- Chế độ ăn nhiều muối

- Hút thuốc lá

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2

- Ít vận động thể chất

IV NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ:

• Gồm: -Tăng huyết áp nguyên phát 90%

- Tăng huyết áp thứ phát 5%

1 Tăng huyết áp nguyên phát:

a,Cung lượng tim: tăng cung lượng tim làm tăng huyết áp

Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim

Tần số tim tăng, sức bóp cơ tim tăng làm tăng cung lượng tim.

Sự tăng sức cản ngoại vi cũng làm tăng cung lượng tim

Lượng natri đưa vào cơ thể cao hơn lượng thải ra làm tăng thể tích máu dẫn đến tăngtiền gánh từ đó làm tăng cung lượng tim

b,Hệ renin-angiotensin:

Trong cao huyết áp vô căn luôn có tình trạng tăng hoạt của hệ thống renin-angiotesin.Dưới tác dụng của renin, một loại protein trong máu là angiotensinogen biến đổi thànhangiotensin I Sau khi được hình thành, dưới tác dụng của converting (còn gọi làenzym chuyển có trong mao mạch phổi) angiotensin I được chuyển thành angiotensin

II Angiotensin II có tác dụng làm tăng huyết áp theo cơ chế như sau:

- Co mạch: Angiotensin II gây co mạch làm huyết áp tăng, co mạch mạnh nhất ởcác tiểu động mạch

- Gây cảm giác khát: Angiotensin II kích thích trung tâm khát ở vùng dưới đồigây cảm giác khát để bổ sung nước cho cơ thể

- Tăng tiết ADH: Angiotensin II kích thích nhân trên thị tăng tiết ADH để tăng táihấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp.

- Tăng tiết aldosteron: Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận bài tiếtaldosteron làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa và ống góp

Như vậy angiotensin II gây co mạch và tăng thể tích máu nên làm tăng huyết áp

c,Hệ thần kinh giao cảm:

Sự kích hoạt quá ngưỡng hệ thần kinh giao cảm làm tăng lượng catecholamin huyếttương (adrenalin,no-adrenalin) làm tăng huyết áp Catecholamin làm tăng sức co bópcủa tim,tăng tần số tim.Tức là tăng cung lượng tim,nó làm co hệ tĩnh mạch ngoại vidồn máu về tim,co các tiểu động mạch đi ở cầu thận gây giữ natri.Ngoài ra còn gâyphí đại thành mạch máu

b,Tăng huyết áp do nội tiết:

- U tuỷ thượng thận: U của mô ưa crom làm tăng cathecholin adrenalin) gây cao huyết áp kịch phát hay thường xuyên

(adrenalin,nor Hội chứng Conn: Tăng tiết aldosterone nguyên phát thường do u vỏ thượngthận làm tăng hấp thu natri vào máu, giảm kali máu

- Hội chứng Cushing: Tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid có tác dụnggiữ natri

c,Tăng huyết áp do XVĐM: Gặp ở người có tuổi bị XVĐM do lắng đọng cholesterol

V TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP:

- Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA >140/90 mmHg Sau khám lọc lâmsàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần

- Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA > 135/85 mmHg.-Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: HA > 125/ 80 mmHg

VI BIẾN CHỨNG:

1 Cấp tính:

- Tai biến mạch máu não: nhồi máu não 80% và xuất huyết não 20%

- Hội chứng vành cấp: đau thắt ngực ổn định, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

và không có ST chênh lên

- Suy tim trái cấp dẫn đến phù phổi cấp huyết động

Ở mắt tiến triển theo từng giai đoạn có thể gây xuất huyết, mù lòa

Ở thận gây tổn thương cầu thận và dẫn tới suy thận…

- Đại đa số các bệnh nhân bị THA (trên 90%) thường không có các dấu hiệu nào cảnh báo trước Quan điểm trước đây cho rằng cứ THA là phải có đau đầu, mặtbừng đỏ, béo là hết sức sai lầm Nhiều khi, sự xuất hiện triệu chứng đau đầu

đã có thể là sự kết thúc của người bệnh THA do đã bị tai biến mạch não Do vậy, việc kiểm tra huyết áp thường xuyên, nhất là những người có nguy cơ cao,

là hết sức cần thiết và quan trọng THA ở người lớn đại đa số là không có căn nguyên, chỉ một số nhỏ dưới 5% là THA có căn nguyên (tức là do hậu quả của một số bệnh lí khác) Do vậy, những dấu hiệu thể hiện bệnh THA không có gì khác biệt so với người bình thường Do vậy, rất nghiều người bệnh cho đến khi

bị các biến chứng của THA, thậm chí tử vong mới biết mình bị THA hoặc mới hiểu rõ việc khống chế tốt THA là quan trọng như thế nào Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

VII NGUỒN TÀI LIỆU:

1 Sách Bệnh học Nội khoa tập 1 Trường đại học Y Hà Nội.

2 Cập nhật chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp của Hiệp hội Tim mạch Việt Nam năm 2015

3.http://www.yhoccanban.com/2013/03/co-che-tang-huyet-ap-nguyen-phat.html

4 https://daihocduochanoi.com/tang-huyet-ap

PHẦN HAI: TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP

A. THUỐC HỦY GIAO CẢM:

I. Thuốc chẹn Beta giao cảm:

1 Cơ chế:

Làm giảm huyết áp do chẹn thụ thể beta do đó làm giảm nhịp tim và cung lượngtim, làm giảm nồng độ rennin trong máu, làm tăng giải phóng prostaglandin gây giãnmạch

2 Phân loại:

- Ức chế beta không chọn lọc

- Ức chê beta chọn lọc

2.1. Ức chế beta chọn lọc: Esmolol, Metoprolol,

Cơ chế: - Liều thấp có tác dụng ức chế chuyên biệt trên beta 1

-Liều cao có tác dụng ức chế beta 2

2.2 Ức chế beta không chọn lọc: Propanolol, Cateolol,

- Cơ chế: ức chế tác dụng của catecholamine receptor beta 1 và beta 2 mất tácdụng giao cảm

- Tác dụng: giảm tiết rennin, giảm xung động giao cảm trung ương

- Tác dụng không mong muốn:

+ Tại tim : ngưng thuốc đột ngột gây đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, giảm sức bóp

cơ tim,giảm nhịp, nặng them tình trạng thiếu máu ngoại biên, giảm giẫn truyền V

A-+ Khí phế quản: gây co thắt khí phế quản

+ Chuyển hóa: giảm đường huyết

+ Thần kinh trung ương: mệt mỏi ,mất ngủ

3 Chỉ định: tăng huyết áp, đau thắt ngực,loạn nhịp, basedow, phòng ngừa xuất

huyết thực quản, suy tim trái nhẹ và vừa, migarrin

4 Chống chỉ định:

- Suy tim ,EF< 35%

-Block A-V độ 3

-Nhịp chậm(<45l/p).

- Hội chứng Raynaud

- Hen phế quản, COPD

-ĐTĐ đang sử dụng insulin

II. Thuốc chẹn α 1 giao cảm:

Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin,

1. Cơ chế:

- Thụ thể α1 có trên các tế bào cơ trơn phủ lòng mạch, chúng đáp ứng vớiAdrenalin và Noradrenalin được giải phóng từ thần kinh hoặc lưu hành trong máu gây

co cơ, dẫn đến hẹp lòng mạch, do đó làm tăng huyết áp

- Nhóm thuốc chẹn α1 đối kháng tranh chấp với Adrenalin và Noradrenalin trênreceptor α1 ngoại biên nên Adrenalin và Noradrenalinchỉ còn gây được tác dụng kichthích trên các receptor β làm giãn mạch, hạ huyết áp

4. Tác dụng không mong muốn:

- Gây hạ huyết áp tư thế đứng, đặc biệt khi dùng liều đầu tiên

- Chỉ định : THA, Phì đại tuyến tiền liệt lành tính (dùng trong thời kì chờphẫu thuật).

- Chống chỉ định: Không dùng cho suy tim do tắc nghẽn như hẹp động mạchchủ, hẹp van hai lá; Ở người bệnh mẫn cảm với thuốc thuốc nhómquinazolin

- Tác dụng không mong muốn: Chóng mắt, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ gà, phù

nề, đánh trống ngực, hạ huyết áp tư thế đứng, buồn nôn, khô miệng, ngạt tắcmũi đái không tự chủ, lóa mắt

2. Một số thuốc phổ biến:

2.1. Alpha methyl dopa:

- Là thuốc hay được dùng, có tác dụng làm giảm số lượng và khả năng gắn củacatecholamin vào các hạt lưu trữ Ngoài ra, trong cơ thể α methyl dopan còn có thểchuyển thành α methyl noradrenalin, tác dụng như một chất trung gian hóa học giảchiếm chỗ của noradrenalin

- Tác dụng phụ: mơ màng ,ức chế tâm thần, chóng mặt nhức đầu,khômiệng,phù

- Chống chỉ định: rối loại tuần hoàn não và mạch vành không dùng cho trangthái trầm cảm và rối loạn gan,thận

- Liều lượng: uống 250mg/ ngày

- Tác dụng không mong muốn: Khô miệng, ức chế bài tiết, tăng glucose máu,tímtái, ngủ gà

Chú ý: ngừng thuoosc sau dùng lâu, liều cao>1mg/ ngày có thể gặp cơn THAkịch phát do tăng trương lực giao cảm (buồn nôn, nhịp tim nhanh,nhức đầu, vả mồhôi) Cần giảm liều dần dần và dùng thuốc thay thế

Liều lượng: Viên 0,1 mg ngày đầu uống 1 viên sau tăng dần theo kết quả, liềuduy trì 2-4 viên (có thể dùng đến 10 viên/ngày) chia 2 lần

B. NHÓM THUỐC GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP:

Các thuốc có tác dụng giãn mạch trực tiếp có tác động khác nhau trên động mạch

và tĩnh mạch.Dựa trên tính chất này các thuốc được chỉ định khác nhau Sự phân loạiđược mô tả như bảng sau:

Hyralazin Giúp giải phóng Nito oxide, kích thích GMP vòng trên

cơ trơn mạch máu, cho tác dụng dãn mạch Hydralazin

là thuốc giãn mạch ngoại vi chọn lọc trên động mạch.Nó

làm giảm mạch cản bằng cách giảm trương lực cơ.Trong điều trị tăng huyết áp, giảm mạch cản sẽ dẫn đếngiảm sức cản ngoại vi và làm hạ huyết áp Tuy nhiênhydralazin vẫn duy trì lưu lượng máu đến thận và não,thông qua cơ chế điều hòa cân bằng nội mô (tăng tần số

và tăng lưu lượng tim) Dùng hydralazin đơn trị liệu,uống dài ngày chỉ hạ huyết áp vừa phải, vì vậy nên cầnphải phối hợp với các thuốc chẹn betavà/hoặc các thuốc lợi tiểu

Minoxidil Ức chế phosphodiesterase làm chậm quá trình thuỷ

phân adenosin monophosphat vòng, gây tác động giãnmạch trực tiếp

Nitroprudsside

• Khi vào cơ thể giải phóng Nito oxide, kích thíchGMP vòng trên cơ trơn mạch máu, cho tác dụngdãn mạch

• Dephosphryl hoá MCL và làm giảm nồng độ ionkali huyết tạo tác động dãn mạch

Diazoxide Tác động trên sự phân cực của màng tế bào ở động

mạch nhờ sự hoạt hoá của K+/ATP, làm dãn mạch ởngoại biên

Tác dụng không mong muốn:

Nhóm dãn mạch trực tiếp cho tác dụng hạ áp nhanh và mạnh, chính vì như thếchúng khá nguy hiểm và cần phải được theo dõi kỹ càng trong điều trị Bên cạnh đó,chúng còn mang những tác dụng phụ cần được quan tâm đến như:

Hyralazin

• Nhức đầu

• Tim nhanh

• Hội chứng giống như lupus ban đỏMinoxidil

• Tăng đường huyết

• Tăng lưu giữ muối – nước nên có thể tăng phù ở bệnhnhân suy tim

Liều lượng:

Hydralazine -Tăng huyết áp hoặc suy tim: Ban đầu uống 40 mg/ngày, chia thành

nhiều lần (4 lần) trong 2 - 4 ngày Sau đó, liều có thể tăng theo đápứng của người bệnh, nhưng không vượt quá 100 mg/ngày

-Thuốc tiêm:

Cơn tăng huyết áp: Tiêm tĩnh mạch 5 - 10 mg trong thời gian trên

20 phút hoặc truyền tĩnh mạch 200 - 300 microgam/phút Có thể nhắc lại sau 20 - 30 phút, nếu cần Liều duy trì thông thường từ 50 –

150 microgam/phút

-Trẻ em: 1,7 - 3,5 mg/kg/ngày, chia làm 4 - 6 lần Liều đầu tiên

không được vượt quá 20 mg

-Suy thận, hoặc suy gan: Liều hydralazin phải giảm hoặc kéo dài

khoảng cách 2 liều

Minoxidil -Người lớn:

Liều khởi đầu: uống 5mg/ngày đầuLiều duy trì: 10 to 40 mg/ngàyLiều tối đa: 100 mg /ngày

-Trẻ em:

Ít hơn 12 tuổiLiều khởi đầu: 0.2 mg/kg 1 duy nhất trong ngàyLiều duy trì: 0,25-1 mg/kg/ngày

Liều tối đa: 50 mg /ngày

-Trên 12 tuổi:giống người lớn

Nitroprudsside -Người lớn tăng huyết áp:

Liều khởi đầu: 0.3mcg/kg/phút truyền tĩnh mạchLiều duy trì: Chỉnh theo từng bệnh nhân , tối đa 10mcg/kg/phút

-Người lớn suy tim sung huyết:

Liều khởi đầu: 10-15mcg/phút truyền tĩnh mạchLiều duy trì: Tùy cỉnh 10-200mcg/phút

Tối đa: 280mcg/phút(4mcg/kg/phút)Diazoxide -Người lớn tăng huyết áp khẩn cấp:

Tĩnh mạch: 1-3 mg/kg tới tối đa là 150 mg mỗi 5 phút(15 phút), sau

chuyển Ca2+ Tuy nhiên các hoạt chất khác nhau thì có tính chọn lọc tế bào mô cơ thểkhác nhau Nhóm Dihdropyridin (DHP) chủ yếu gắn vào tế bào cơ trơn động mạch,đặc biệt là các tiểu động mạch trước mao mạch Nhóm không phải là Dihydropyridin(Non-DHP) có ái lực nhiều với các tế bào thần kinh tự động của tim đặc biệt là các nút( nút xoang, nút nhĩ thất) và mạng lưới Purkinje, còn đối với cơ tim thuốc ít tác dụnghơn trên các nút, nhưng cũng làm giảm khả năng co bóp của cơ tim Mặc dù cũng cótác dụng trên cơ trơn động mạch nhưng nhóm Non-DHP không có tác dụng gây hạhuyết áp nhiều như nhóm DHP.

Typ L là loại kênh vận chuyển Ca2+ có nhiều ở màng tế bào cơ trơn thành động mạch( đặc biệt ở các tiểu động mạch), cơ tim Ngoài ra nó còn có thể có trong một số môkhác như: phế quản, dạ dày – ruột, tử cung

Khi vào cơ thể thuốc chẹn kênh can xi sẽ gắn vào vị trí N của kênh vận chuyển Ca2+

typ L nằm trên màng tế bào Khi kênh mở cho dòng Ca2+ vào tế bào, dòng Ca2+xâmnhập vào tế bào qua kênh này bị cản trở Kết quả là nồng độ Ca2+ trong tế bào giảm,dẫn tới giảm thể Calci-calmodulin, một phức chất của Ca2+ với Troponic có tác dụngkích thích men Kinase của chuỗi nhẹ sợi myosin, làm myosin có thể trượt trên sợiactin gây co cơ

Một số cơ chế tác dụng của thuốc chẹn dòng Ca2+ trên một số mô của cơ thể:

1.1. Đối với động mạch: Khi thuốc gắn vào vị trí N của kênh vận chuyển ion can xi

typ L của tế bào cơ trơn thành động mạch làm giảm lượng ion can xi xâm nhậpvào tế bào, làm giảm tính co của cơ trơn, làm giảm sức cản thành mạch, gâygiảm huyết áp và chống co thắt động mạch (vành)

1.2. Đối với tim: Khi thuốc vào cơ thể, chúng sẽ gắn với các kênh vận chuyển ion

can xi của các loại tế bào của mô tim làm giảm nồng độ Ca2+ trong tế bào Đốivới tế bào cơ tim cũng như cơ trơn thành động mạch thuốc làm giảm khả năng

co của tế bào cơ tim làm giảm công của cơ tim dẫn đến giảm nhu cầu oxy của

cơ tim Đối với các tế bào thần kinh tự động của các nút tim và mạng dẫntruyền purkinje chúng làm giảm nồng độ Ca2+ trong tế bào làm thay đổi điện thếmàng tế bào, làm giảm tính khử cực của các tế bào thần kinh tự động này vàtăng thời gian dẫn truyền trong tim Như vậy thuốc đã làm giảm nhịp tim, tăngthời kỳ tâm trương cũng như giảm nhu cầu oxy của cơ tim Do thay đổi điệnthế màng tế bào làm giảm tính tự khử cực của các đám tế bào những ổ ngoại vị( vùng nhĩ) trong ngoại tâm thu

2.Chuyển hoá:

Các thuốc chẹn kênh can xi được hấp thu dễ ràng qua đường tiêu hoá, rồi được gắn vớiprotein mang để vận chuyển đến các mô Tại các mô, thuốc được gắn chủ yếu lên vị trí

N của kênh vận chuyển Ca2+ typ L

Một số thuốc thuộc thế hệ mới (thế hệ thứ 3) như Lacidipin có tính ái mỡ nên có thểngấm sâu vào màng tế bào nội nạc và được giải phóng từ từ để gắn vào kênh vậnchuyển ion Ca2+

Các thuốc đều được chuyển hoá ở gan và thải trừ qua phân dưới dạng bất hoạt

3. Phân loại các thuốc chẹn kệnh Calci:

Có 2 cách phân loại các thuốc chẹn kênh Calci:

3.1 Phân loại thuốc dựa vào sự lựa chọn tế bào mô cơ quan: gồm 2 nhóm:

3.1.1 Nhóm Dihydropiridin(DHP): Những thuốc thuộc nhóm này tác dụng chủ yếuvào tế bào cơ trơn của thành động mạch, thuốc làm giảm sức cản thành mạch làm hạhuyết áp nên thường dùng điều trị tăng huyết áp như Nifedipin, Amlodipin, lacidipin

3.1.2 Nhóm Non - Dihydropiridin: Thuốc thuộc nhóm này có ái lực cao với các tế bàothần kinh tự động của mô các nut của tim( nút xoang, nút nhĩ thất) Thuốc làm giảmtính tự động khử cực của các tế bào thần kinh tự động tim làm chậm nhịp tim, giảmtính co của cơ tim, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, chống co thắt động mạch vành vàchống các ngoại tâm thu đặc biệt xuất phát từ nhĩ.… Nhóm này gồm Verapamin vàDitiazem

3.2 Phân loại theo thời gian (thế hệ):

3.2.1 Thế hệ thứ nhất: bao gồm Verapamin, Ditiazem, Nifedipin, Vanicordin: Nhữngthuốc này có tác dụng nhanh, thời gian bản huỷ ngắn do vậy cần phải dùng thuốc 2-3lần/ngày

3.2.2 Thế hệ thứ 2, gồm 2 phân nhóm:

• Phân nhóm 1 là các thuốc thuộc thế hệ thứ nhất được bào chế dạng phóng thích chậm

để thuốc có tác dụng từ từ và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc , khắc phục đượctình trạng huyết áp giảm quá nhanh và giảm được số lần dùng trong ngày (2 lần)

• Phân nhóm 2 bao gồm các hoạt chất như Nisodipin, Manidipin, Nitrendipin… Cácthuốc này có tác dụng chọn lọc cao với tế bào cơ trơn thành động mạch, đồng thời tácdụng kéo dài hơn nhóm thứ nhất và quan trọng hơi là ít tác động đến dẫn truyền nhĩthất, nhịp tim và sức co của cơ tim.

3.2.3 Thế hệ thứ 3: gồm Amlodipin, Lacidipin Những thuốc thuộc thế hệ mới này có

ái lực rất cao với kênh vận chuyển Ca2+ Thuốc có tác dụng khởi phát từ từ và hiệu lựckéo dài nên chỉ cần uống thuốc một lần/ ngày Lacidipin còn có tính ưa lipid nên đượcphân bố rất nhiều trong màng tế bào đặc biệt ở nội mạc động mạch như được dự trữ ở

đó và được khuếch tán dần vào lớp màng kép có kênh vận chuyển Ca2+

4.Chỉ định điều trị:

Những chỉ định chính:

4.1 Điều trị tăng huyết áp, cả bệnh tăng huyết áp và cơn tăng huyết áp Thuốc làmgiảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, có tác dụng cho nhiều nhóm tuổi,đặc biệt đối với người già có tăng huyết áp tâm thu đơn độc, Thuốc không làm giảmhuyết áp ở người bình thường , ít chống chỉ định và ít tác dụng phụ

4.2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ Nhóm Non - DHP được chỉ định trong cơn đau thắtngực ổn định, thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực do co thắt động mạch vành

Có thể dùng phối hợp với các nhóm thuốc điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ khácnhư chẹn giao cảm beta, ức chế men chuyển dạng angiotensin

4.3 Loạn nhịp tim: Nhóm Non- DHP được dùng trong điều trị một số loạn nhịp nhĩnhư nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ

4.4 Một số chỉ định khác:Thuốc được áp dụng trong điều trị một số bệnh khác:

• Tăng áp động mạch phổi tiên phát

• Co mạch não sau xuất huyết dưới màng nhện

• Bệnh cơ tim phì đại,

• rối loạn chức năng tâm trương thất trái

• Bệnh Migraine

• Hội chứng Raynaud

4.5 Những chỉ định điều trị tăng huyết áp ưu tiên của thuốc chẹn kệnh can xi

4.5.1 Tăng huyết áp người già đặc biệt những người quá già (trên 80 tuổi) thường hay

bị tăng huyết áp tâm trương đơn độc, áp lực mạch đập quá lớn khó hạ huyết áp đạthuyết áp mục tiêu, đồng thời người già dễ có bệnh phổi tiềm ẩn kèm theo cũng như dễ

có suy giảm chức năng thận

4.5.2 Tăng huyết áp có kèm suy thận; Thuốc chẹn kênh can xi không chứng minhđược khả năng bảo vệ thận trong tăng huyết áp, hay đái tháo đường nhưng trong điềutrị tăng huyết áp có suy thận không cần phải giảm liều thuốc chẹn kệnh can xi

4.5.3 Tăng huyết áp có thiếu máu cơ tim cục bộ

D THUỐC ỨC CHẾ HỆ RENIN – ANGIOTESIN:

I Thuốc ức chế men chuyển (ACE):

1 Cơ chế tác dụng:

Ngăn cản Angiotensin I (dạng không hoạt tính) chuyển thành Angiotensin II,Angiotensin II có tác dụng co mạch, tăng tiết Aldosterol => Giãn mạch, hạn chế giữmuối nước làm hạ HA

Ức chế chuyển hóa Bradykinin ( có tác dụng giãn mạch) giúp bradykinin tồn tại lâuhơn, tăng tác dụng hạ huyết áp Ngoài hiệu quả giãn mạch, tác dụng hạ áp của Ức chếmen chuyển còn thông qua các hoạt tính sau:

- Giảm tiết aldossterol, do đó tăng bài tiết Natri

- Tăng hoạt hóa 11b-hydroxyseroid dehydrogenase, do đó bài tiết Natri

- Giảm tăng hoạt tính giao cảm khi giãn mạch, do đó Ức chế men chuyển dùlàm giãn mạch nhưng tần số tim không tăng

- Giảm tiết endothelin (chất co mạch từ nội mạch)

- Cải thiện chức năng nội mạc, chống tái cấu trúc và chết tế bào theo chươngtrình

2 Tác dụng:

- Tác dụng hạ HA từ từ, êm dịu, và kéo dài

- Làm giảm HA tâm thu và tâm trương

- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành

- Làm chậm dày thất trái, giảm hậu quả của tăng HA

- Trên dây thần kinh trung ương : không gây trầm cảm, không gây trầm cảm,không gây rối loạngiấc ngủ và không gây suy giảm tình dục

3 Một số thuốc thường được sử dụng trong điều trị THA:

Thuốc Liều (mg) Tác dụng (h) Thải trừ

5 Chống chỉ định:

- Phụ nữ có thai , đang cho con bú

- Hẹp khít van ĐMC

- Hẹp ĐM thận

- Độ lọc cầu thận < 30mg/ phút (Creatinin máu > 3,4 mg/dl)

- Kali máu > 5,5mmol/l

6 Tác dụng không mong muốn:

- Tăng kali máu do giảm thải Na+ ống góp

- Ho khan, đôi khi khó thở

- Suy thận ở những người hẹp động mạch thận

- Captopril gây rối loạn vị giác

II Thuốc đối kháng tại receptor angiotesin II (ARB):

1 Cơ chế – tác dụng của nhóm ARB:

Bình thường angiotensin II kích hoạt thụ thể đặc hiệu của nó là AT1 tại tế bào cạnh của cầu thận Các thuốc thuộc nhóm ARB ức chế thụ thể angiotensin II, cản trở

sự gắn của angiotensin II lên AT1, từ đó làm mất tác dụng co mạch và tăng lưu giữ muối – nước của angiotensin II

Theo cơ chế trên, có thể thấy rằng các ARB cho tác dụng hạ áp chủ yếu dựa trêntác động đối với kháng lực ngoại vi (sự co giãn động/ tĩnh mạch) Chính vì thế không ảnh hưởng đến nhịp tim hay cung lượng tim và thể tích dịch tuần hoàn, nên không hoặc rất ít tác động trên tim

Vì angiotensin II không thể gắn vào thụ thể AT1, nên nồng độ của angiotensin IItrong máu tăng lên Tuy nhiên, qua theo dõi lâm sàng vẫn chưa xác định được tác độngnày là có lợi hay bất lợi

Một khác biệt được quan tâm của ARB so với ức chế men chuyển (ACEi) là không gây tác dụng ho khan, do không có cơ chế bảo tồn bradykinin

2 Tác dụng không mong muốn:

Hiện nay, có nhiều nghiên cứu so sánh tác dụng của ARB và ACEi.Kết quả sosánh cho thấy hiệu quả hạ áp của ARB tương đương với ACEi Tuy nhiên, các khuyếncáo đều đưa ra chỉ định sử dụng ARB khi không có dung nạp với ACEi, do đây lànhóm thuốc mới và cần thêm nhiều dữ kiện để khẳng định sự an toàn của nó Một sốtác dụng phụ được tìm thấy của nhóm ARB:

• Hạ huyết áp liều đầu

• Tăng kali huyết

• Tăng bạch cầu

• Phù mạch

Một tác dụng không mong muốn cần lưu ý đó là độc trên thai nhi, nên đây lànhómthuốc tuyệt đối chống chỉ định trên phụ nữ mang thai.

có tác dụng làm giảm thể tích tuần hoàn

2 Phân loại, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn, chế phẩm của thuốc lợi tiểu:

Có nhiều cách phân loại thuốc lợi tiểu:

- Phân loại theo vị trí tác dụng trên ống thận

- Phân loại theo tác dụng lên ion K+ máu

Để tiện theo dõi lâm sàng khi dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, ta phân loại theo tácdụng lên ion K+ máu, chia thành 3 nhóm lớn:

- Thuốc lợi tiểu làm giảm K+ máu ( tăng thải K+)

- Thuốc lợi tiểu giữ K+ máu ( giảm thải trừ K+)

- Thuốc lợi tiểu thẩm thấu ( không gây rối loạn điện giải)

1 Thuốc lợi tiểu làm giảm K+ máu:

Các thuốc này có tác dụng làm tăng thải Na+ ở đoạn trên của ống lượn nên ở đoạncuối của ống lượn có phản ứng tăng thải K+ để giữ Na+

1 Nhóm sulfamid lợi tiểu:

1 Tác dụng và cơ chế:

Thuốc có tác dụng lợi tiểu là do ức chế enzym CA (carbonic anhydrase) là enzymlàm giải phóng H+ vào lòng ống thận, H+ sẽ trao đổi với Na+ được tái hấp thu Khienzym CA bị phong tỏa, lượng H+ bài xuất bị giảm nên Na+ không được tái hấp thu ởống lượn xa, thải trừ ra nước tiểu dưới dạng bicarbonat, kéo theo nước Mặt khác, do

sự bài xuất tranh chấp giữa H+ và K+, khi thiếu H+, sẽ tăng thải trừ K+ Tóm lại, thuốclàm tăng thải trừ Na+, K+ và bicarbonat, do đó làm giảm K+ và gây nhiễm toan chuyểnhóa Tình trạng nhiễm toan này chỉ bù trừ sau 3-7 ngày và sau đó là nguyên nhân tựgiới hạn hiệu quả của thuốc: dùng liên tục, tác dụng bị giảm nhanh

Ngoài ra, ở mắt ( cuộn mí) và thần kinh trung ương cũng có enzym CA Thuốc ứcchế enzym làm giảm tiết thủy dịch của mắt, giảm sản xuất dịch não tủy và gây toanchuyển hóa trên thần kinh trung ương

- Thuốc không làm tăng thải trừ bicarbonat nên không gây toan chuyển hóa

- Các thiazid được thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu cơ của ống thận nên tranhchấp một phần với thải trừ acid uric qua hệ này Do đó thuốc làm nặng thêmbệnh gout

- Dùng lâu, thuốc làm giảm Calci niệu do làm tăng tái hấp thu Ca2+ ở ống lượnnên có thể dùng để dự phòng sỏi thận

- Trong các tác dụng hạ huyết áp ngoài làm tăng thải trừ muối, thuốc còn ức chếcác chất có tác dụng co mạch trên thành mạch như vasopressin, noradrenalin vàlàm giảm dịch khoảng kẽ, làm thông thoáng lòng mạch