HÓA SINH lâm SÀNG cơ bản

Điều này khác hoàn toàn nội dung từ “mỡ” dùng trong sinh hoạt hằng ngày làm ta hiểu không đúng khi nói về chữ “mỡ máu” • Lipid không tan trong nước, là chất kỵ nước, nó chỉ có thể hòa ta

HÓA SINH LÂM SÀNG

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Ths.BS Nguyễn Văn Hòa

ĐẠI CƯƠNG

• Lipid máu toàn phần không đơn thuần mà gồm nhiều chất có cấu tạo và thành phần hóa học khác nhau Điều này khác hoàn toàn nội dung từ “mỡ” dùng trong sinh hoạt hằng ngày làm ta hiểu không đúng khi nói về chữ “mỡ máu”

• Lipid không tan trong nước, là chất kỵ nước, nó chỉ có thể hòa tan trong các dung môi không cực như Ether, Chloroform

• Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật các phương pháp lý hóa, kỹ thuật tách chiết, phân tích định lượng đã giúp chúng ta hiểu sâu hơn về lipid và các thành phần của chúng, đó là:

1 Các acid béo

2 Các triglyceride

3 Các Sterid (gồm cholesterol và este của cholesterol)

4 Các phospholipid

PHÂN BỐ CỦA LIPID

Trong cơ thể Lipid phân bố thành 3 khu vực:

1 Các Lipid cấu trúc: Lipid có ở các tế bào (màng tế bào, bào tương )

chủ yếu là Cholesterol, các Lipid phức tạp như Phopholipid.

2 Các Lipid dự trự: Chủ yếu là các Triglycerid ở trong các tổ chức mỡ.

3 Các Lipid lưu hành: Gồm các Lipid chủ yếu ở dạng Lipoprotein trong

máu

NGUỒN GỐC CỦA LIPID

Lipid trong cơ thể có 2 nguồn:

1 Nội sinh: Do cơ thể tự tổng hợp qua con đường chuyển hóa chất,

chủ yếu từ các Glucid

2 Ngoại sinh: Từ các nguồn thức ăn đưa vào, các mỡ động vật và dầu

thực vật

CHỨC NĂNG CỦA LIPID

1 Là nguồn dự trữ và cung cấp năng lượng quan trọng của cơ thể,

đặc biệt khi có nhu cầu cao, kéo dài như khi chịu lạnh, chống rét, đói kéo dài hoặc bệnh lý như Đái tháo đường

2 Là thành phần tham gia cấu tạo tế bào, các màng tế bào, ty thể, bào

tương, các tế bào và tổ chức thần kinh Hoặc tập trung trong các tổ chức mỡ như lớp mỡ đưới da, mỡ ở mạc treo, mỡ bao quanh thận dưới dạng dữ trữ, bảo vệ khi có va đập, đễ dàng di động

3 Là dung môi hòa tan các vitamin tan trong dầu như vitamin A, D, E,

K carotene và cung cấp cho cơ thể các acid béo không no cần thiết

4 Tạo nên các chất hoạt động sinh học (vitamin D3, các hormone

steroid, các chất vận chuyển

CÁC TYPE TĂNG LIPID MÁU

Loại

Type chính về Lipid Bất thường nhỏ về Lipid Bất thường Thay đổi điện di Bất thường về Lipoprotein vữa động mạch Nguy cơ Xơ

IIb ↑↑↑ C: ↑TG ↑ băng β và Preβ ↑ LDL và ↑ VLDL Cao

V ↑↑↑ TG ↑ C ↑ băng preβ và băng CM ↑VLDL và có CM Chưa rõ

ĐIỆN DI ĐỒ LIPOPROTEIN

TYPE I – Tăng Cholesterol hay tăng

Triglycerid ngoại sinh

• Huyết tăng đục như sữa, Lipid TP tăng 2-10 g/dL TG tăng rất cao gấp 20-30 lần, độ thanh lọc Creatinin rất chậm

• Hình ảnh điện di thấy: CM rất đậm, Preβ LP có thể tăng nhưng α và β giảm

• Siêu ly tâm: CM tăng, HDl và LDL giảm

• Type I chịu ảnh hưởng của cơ chế ăn nguyên nhân do thiếu LPL bẩm sinh, thiếu apoprotein (yếu tố hoạt hóa LPL) hoặc ở huyết tương có chất ức chế LPL

• Hiếm có nguy cơ xơ vữa động mạch

Type II – Tăng β LP máu

Type IIa:

• Đặc trưng ở sự tăng β LP (LDL), LDL-C và apo B tăng cao

• HDL-C và apo AI bình thường hoặc giảm Cholesterol tăng rất cao

• TG hầu như bình thường hoặc tăng ít.

• Tỷ số Cho/TG >2.5 huyết thanh trong, không thấy CM

Type IIb:

• Huyết thanh trong hoặc hơi đục nhưng không tạo thành lớp CM trên bề mặt

• CHO tăng rất cao, LDL-C và apoB tăng cao, HDL-C và apo AI giảm.

• Pre β, β-LP, LDL và VLDL đều tăng.

Cả 2 type IIa, IIb có thể là do di truyền hoặc mắc phải, nguy cơ xỡ vữa động mạc

và bệnh mạch vành cao

Type III- Rối loạn Lipoprotein máu

• Hiếm gặp, CHO và TG đều tăng, tỷ số CHO/TG xấp xỉ 1

• Hình ảnh điện di bang β rộng nằm giữa Pre β và β-LP

• Siêu ly tâm thấy IDL tăng nhiều, VLDL tăng, HDL bình thường

• Huyết thanh trong hoặc hơi đục

• Type III là type do di truyền, đôi khi do thứ phát sau nhược giáp

Type IV- Tăng Glycerid máu nội sinh

• Đặc điểm là tăng Preβ LP, tăng nhiều TG nội sinh, CHO bình thường

Tỷ số CHO/TG <1, thường có giảm dung nạp Glucose Cả α và β LP dưới mức bình thường

• Siêu ly tâm thất VLDL tăng, LDL và HDL bình thường hoặc giảm

• Bệnh có tính chất di truyền và thường phối hợp với bệnh ĐTĐ, béo phì và nghiện rượu

Type V – Tăng TG hỗn hợp hay Lipid máu

• Siêu ly tâm thì CM và VLDL tăng, LDL và HDL giảm

• Tỷ lệ mắc bệnh Xơ vữa động mạch chưa thật rõ ràng

• Dung nạp Glucose giảm và thường phối hợp với béo phì và ĐTĐ

CÁC BỆNH LÝ RỐI LOẠN LIPID

THƯỜNG GẶP

1 Tăng huyết áp (THA)

Tăng huyết áp được định nghĩa theo WHO

- THA là khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, HA tâm trương ≥95 mmHg (HA bình thường khi tâm thu ≤140 mmHg, HA tâm trương ≤90mmHg)

- Căn nguyên của tăng huyết áp có nhiều và được phân chia ra THA nguyên phát và thứ phát

- THA nguyên phát liên quan đến các nguyên nhân thần kinh và các nội tiết tố

- THA thứ phát có liên quan đến rối loạn Lipid máu

CÁC BỆNH LÝ RỐI LOẠN LIPID

THƯỜNG GẶP

2 Xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là một bệnh phổ biến ở người cao tuổi, có tới 90% các trường hợp rối loạn Lypoprotein máu gây xơ vữa động mạch, thuộc typ IIa, IIb, III và IV Xơ vữa động mạch có rối loạn LP máu thường thê hiện ở:

• Tăng CHO, tăng LDL: đặc biệt là LDL III

• Tăng TG (VLDL) và CHO (LDL)

• Tăng CHO và TG, có IDL.

Xỡ vữa động mạch xẩy ra ở các động mạch lớn và vừa, không xẩy ra ở các động mạch nhỏ, động mạch có áp lực thấp như động mạch phổi và tĩnh mạch.

CÁC BỆNH LÝ RỐI LOẠN LIPID

THƯỜNG GẶP

3 Đái tháo đường:

• Thể ĐTĐ phụ thuộc vào Insulin (typ I); Lipid máu bình thường, điều

trị phải dùng Insulin để điều chỉnh đường trong máu

• Thể ĐTĐ không phụ thuộc Insulin (typ II); Do hiện tượng kháng

Insulin vào béo phì kết hợp gây ra, thể này có liên quan đến rối loạn lipid máu Điều trị giảm giảm cân kết hợp với điều trị rối loạn Lipid máu

• Chuẩn đoán ĐTĐ:

- Theo ADA; Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L, HbA1c ≥ 6,5 %

- Theo WHO; Đường máu bất kỳ ≥ 7.0 mmol/L, HbA1c ≥ 6,5 %

CÁC BỆNH LÝ RỐI LOẠN LIPID

THƯỜNG GẶP

4 Bệnh về Gan

• Xơ gan mật nguyên phát và tắc mật ngoài gan có thể gây ra sự tăng CHO máu và tăng cao Phospholipid huyết tương đi kèm với sự tăng của một LP bất thường Tổn thương gan nặng thường dẫn đến sự tnawg cả CHO và TG.

• Viêm gan cấp có thể gây tăng VLDL.

• Gan nhiễm mỡ: Ở gan tích tụ chủ yếu là TG, nguyên nhân do;

- Tăng acid báo tự do huyết tương do ăn chế độ nhiều mỡ, ĐTĐ thiếu kiểm soát, nhiễm độc thai nghén.

- Sự tạo LP huyết tương bị cản trở, có thể là so thiếu apoprotein, thiếu phospholipid, hoặc bài tiết kém, nhiễm độc gan do các chất chlorofam, phosphor, chì, thiếu protein các acid béo cần thiết, các vitamin B6

CÁC BỆNH LÝ RỐI LOẠN LIPID

THƯỜNG GẶP

5 Nhược năng tuyến giáp

• Nhược năng tuyến giáp gây tăng lipid máu, đứng thứ 2 sau ĐTĐ về các nguyên nhân gây tăng lipid máu LDL-C có thể tăng, mặc dù người bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng TSH đã tăng cao nhưng xác xét nghiệm chức năng khác có thể vẫn bình thường

• Nếu có béo phì thì có tăng TG máu, mức HDL-C tăng, có thể do giảm hoạt tính của HTGL (Hepatic TG Lipase), nếu điều trị tốt thì Lipid trở lại bình thường

CÁC BỆNH LÝ RỐI LOẠN LIPID

THƯỜNG GẶP

6 Bệnh về thận

Bệnh về thận có thể gây ra nhiều thay đổi về các Lipid máu, trong HCTH nhiễm mỡ có

sự tăng LDL, VLDL Mức độ nặng của sự tăng Lipid máu có quan hệ với mức độ giảm Protein máu Tổn thương về thận đi kèm với sự tăng Triglycerid máu và sự giảm nồng

độ HDL-C.

7 Nghiện rượu

Rượu ethylic sau khi vao cơ thể chuyển hóa làm tăng mức NADH ở gan, NADH quay trở lại kích thích sự tổng hợp các acid béo và nhập tạo thành TG Nêu uống rượu mức vừa phải thì gây tăng VLDL.

Tăng TG máu nặng và viêm tụy thường phát triển ở những trường hợp có tăng Lipid máu di truyền và uống rất nhiều rượu Vì ethylic kich thích cả sự tổng hợp apo AI và

ức chế CETP (protein vận chuyển cholesterol este), sựu tăng TG máu hợp với rượu ethylic thường đi kèm với mức HDL cao hoặc bình thường

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID

MÁU

1 Triglycerid.

2 Cholesterol máu (toàn phần và este)

3 Cholestorol của HDL (HDL-C)

- HDL tỷ lệ nghịch với nguy cơ tai biến về tim mạch và xơ vữa động mạch

- HDL tốt với chức năng nội mạc (mạch vành), tăng sinh tế bào nội mạc, tổ thương nội mạc dễ lành hơn, làm chậm XVĐM.

- HDL thu gom Cholesterol từ thành mạch về gan để chuyển hóa tiếp

- HDL làm giảm sự tiếp nhận LDL ở thành mạch qua cạch tranh các thụ thể tế bào nội mạc và chống oxy hóa LDL.

- HDL làm giảm sự tạo huyết khối trên nội mạc và trên mãng xơ vữa bằng cách tăng tiêu sợi huyết, giảm kết vón tiểu cầu, tăng prostacyclin ổn định.

- HDL làm giảm hiện tượng viêm ở mảng xơ vữa và tế bào nội mạc vì vậy HDL cao là yếu tố bảo vệ tim

4 Cholesterol của LDL (LDL-C)

- LDL tỷ lệ thuận với nguy cơ xơ vữa động mạch và tai biến tim mạch, có 2 cách để xác định LDL trong huyết tương.

- Kỹ thuật định lượng trực tiếp bằng hóa chất.

- Định lượng gián tiếp theo công thức Fridewwald (chỉ áp dụng khi TG ≤ 4,5 mmol/L)

LDL-C = Cholesterol TP – (TG/2,2 + HDL-C)

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN RỐI

LOẠN LIPID MÁU

5 Xét nghiệm các apoprotein

• Apoprotein có vai trò trong việc vận chuyển Lipid (tạo các LP)

• Hoạt hóa các Enzym chuyển hóa Lipid.

• Là chất chận diện của các thực thể màng tế bào

• Giảm apoprotein AI, tăng apoprotein B có ý nghĩa để chuẩn đoán xơ vữa động mạch, THA, tai biến về tim mạch.

• Việc định lượng các apoprotein dựa trên nguyên lý miễn dịch (RIA, Elisa, FIA, CHIA và ECL)

6 Lipid toàn phần

• Định lượng lipid toàn phần (TG, acid béo, phospholipid, cholesterol ) nhằm đánh giá tình trạng chung, xem Lipid máu có tăng không nên ít được sử dụng như ngày nay.

7 Điện di Lipoprotein

Bảng giá trị tham chiếu

Pre α + α Lipoprotein 25 – 30 % (tương ứng với HDL, VHDL) Pre β + β Lipoprotein 65 – 75 % (tương ứng với LDL, VLDL)