KHOA DƯỢC – BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TỔ DƯỢC LÂM SÀNG – THÔNG TIN THUỐC

Ngoài ra, đã có hai nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên các nghiên cứu cũ và một nghiên cứu đối chứng thuộc một nghiên cứu đoàn hệ từ dữ liệu điện tử của hệ thống chăm sóc sức khỏe tạ

- DS Nguyễn Huy Khương

- DS Phan Sơn Dương

MỤC LỤC

PHẦN 1: ĐIỂM TIN CẢNH GIÁC DƯỢC 4

Thuốc chống viêm không Steroid (NSAID) và bệnh lý tim mạch 4

Esomeprazol và phản ứng vú to 6

PHẦN 2: BẢN TIN THÔNG TIN THUỐC 10

Điều trị nhiễm trùng tiểu ở người lớn 10

Methotrexat và thuốc ức chế bơm proton 24

FDA phê duyệt cấp tốc thuốc Zanubrutinib là lựa chọn thay thế trong điều trị u lympho tế bào vỏ (Mantle cell lymphoma) 28

PHẦN 1: ĐIỂM TIN CẢNH GIÁC DƯỢC

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID (NSAID)

VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH

1 Thông tin chung:

Ủy ban Phản ứng có hại của thuốc (New Zealand) (MARC) đã xem xét độ an toàn trên tim mạch của các NSAID tại cuộc họp lần thứ 177 vào ngày 14/3/2019

2 Các nghiên cứu về độ an toàn trên tim mạch gần đây:

Từ khi MARC thảo luận về độ an toàn trên tim mạch của diclofenac (2013) và ibuprofen (2015), một số nghiên cứu mới về độ an toàn trên tim mạch của NSAID đã được công bố

Những nghiên cứu này bao gồm hai thử nghiệm lâm sàng và hai nghiên cứu quan sát lớn sử dụng dữ liệu chăm sóc sức khỏe quốc gia Ngoài ra, đã có hai nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên các nghiên cứu cũ và một nghiên cứu đối chứng thuộc một nghiên cứu đoàn hệ từ dữ liệu điện tử của hệ thống chăm sóc sức khỏe tại châu Âu nhằm kiểm tra nguy

cơ nhập viện do suy tim trầm trọng ở những người mới sử dụng NSAID

MARC đã xem xét các nghiên cứu này và kết luận rằng hiện tại không thể phân biệt các NSAID dựa trên các hồ sơ nguy cơ tim mạch của mỗi thuốc Tất cả các NSAID đều làm tăng nguy cơ tim mạch, dù sử dụng ngắn hạn hay dài hạn

3 Cơ chế tác dụng:

NSAID làm giảm viêm bằng cách ức chế tổng hợp cyclo-oxygenase (COX), một loại enzyme quan trọng trong tổng hợp prostaglandin Có hai dạng chính của enzyme COX: COX-1 và COX-2 Mặc dù COX-1 có mặt trong hầu hết các mô, COX-2 chỉ xuất hiện trong phản ứng viêm Cả hai dạng này đều xúc tác chuyển đổi acid arachidonic, thành thromboxane A2 (chất kích thích tạo huyết khối) và prostacyclin (chất chống huyết khối)

4 Độ chọn lọc của COX là tương đối, không phải tuyệt đối:

Các NSAID được chia làm 2 nhóm: NSAID truyền thống không chọn lọc và chất ức chế chọn lọc COX-2 Những so sánh giữa NSAID truyền thống và chất ức chế chọn lọc COX-2 thường được thự hiện trong các nghiên cứu lâm sàng, tuy nhiên, có nhiều sự chồng chéo giữa hai nhóm về mức độ ức chế COX-2 VD: Trong các NSAID truyền thống,

indomethacin và naproxen tương đối chọn lọc trên COX-1, trong khi diclofenac và meloxicam tương đối chọn lọc trên COX-2 Ngoài ra, celecoxib (thuốc ức chế chọn lọc COX-2) và diclofenac (một NSAID truyền thống) có mức độ chọn lọc trên COX-2 tương đương nhau

Mức độ ức chế COX-1 và COX-2 có thể thay đổi trong khoảng thời gian dùng thuốc, tùy thuộc vào hiệu lực và thời gian bán hủy trong huyết tương của NSAID Đối với diclofenac, mức độ ức chế COX-1 giảm xuống khi nồng độ thuốc trong huyết tương giảm còn mức độ ức chế COX-2 thì không tăng lên Ngược lại, đối với ibuprofen và naproxen, mức độ ức chế COX-1 luôn cao hơn nhiều so với mức độ ức chế COX-2 trong suốt thời gian dùng thuốc

Khi COX-2 bị ức chế nhiều hơn so với COX-1, chất kích thích tạo huyết khối nhiều hơn chất chống huyết khối, do đó làm tăng nguy cơ biến cố bất lợi do huyết khối tim mạch

Sự chọn lọc COX tương đối cũng ảnh hưởng đến phản ứng có hại trên đường tiêu hóa của NSAID

5 Độc tính trên tim của NSAID là do nhiều cơ chế:

Ngoài nguy cơ gây huyết khối, những cơ chế khác góp phần gây độc tính trên tim mạch của NSAID bao gồm tăng huyết áp, giảm tưới máu thận, tăng giữ nước và làm trầm trọng suy tim

Khuyến cáo:

Tài liệu tham khảo

1 NSAIDs and cardiovascular risk Prescriber Update 40(2): 26-28

https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2019/NSAIDs-and-cardiovascular-• Tránh sử dụng NSAID cho những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và những

người có yếu tố nguy cơ tim mạch

• Trường hợp cần thiết phải sử dụng, cần sử dụng ở liều điều trị thấp nhất

trong thời gian ngắn nhất có thể

• Thông báo cho bệnh nhân, kể cả những người không có tiền sử tim mạch về

nguy cơ tim mạch của NSAID và những triệu chứng, dấu hiệu cần chú ý

ESOMEPRAZOL VÀ PHẢN ỨNG VÚ TO

Vú to thường là hệ quả của sự gia tăng tỷ

lệ oestrogen / androgen lưu hành tự do hoặc

những tác động của chúng trên những receptors

đáp ứng nội bào trong mô tuyến vú đã bị biến đổi

Phần lớn các trường hợp vú to có nguyên

nhân sinh lý (vú to sơ sinh, vú to ở tuổi dậy thì và

vú to tuổi già) Khoảng một phần tư có thể là vô

căn hoặc thứ phát do các bệnh lý ảnh hưởng đến

nồng độ hoocmon sinh dục lưu hành trong máu

(ví dụ như u tinh hoàn hay u tuyến thượng thận,

xơ gan, cường giáp, suy sinh dục, béo phì) Một

tỷ lệ nhất định (20%) các trường hợp vú to liên

quan đến việc sử dụng thuốc như bổ sung nội tiết tố hoặc do tác dụng phụ của thuốc

Một số thuốc được cho là có nguy cơ gây vú to gồm oestrogen ngoại sinh, thuốc kháng androgen, thuốc ức chế 5-alpha-reductase, spironolactone và thuốc chống loét dạ dày

tá tràng (cimetidine, thuốc ức chế bơm proton) [1] Esomeprazole là một chất ức chế bơm proton được sử dụng để điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), phối hợp với kháng sinh để điều trị loét do vi khuẩn Helicobacter pylori, cũng như để điều trị và phòng ngừa loét do NSAID Esomeprazole ức chế enzyme H + K + -ATPase và từ đó ức chế quá trình tiết acid dạ dày

1 Tổng hợp các trường hợp vú to trong cơ sở dữ liệu ADR toàn cầu (Vigibase)

Khi tiến hành rà soát cơ sở dữ liệu VigiBase - cơ sở dữ liệu toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về các báo cáo an toàn thuốc, Trung tâm giám sát thuốc quốc tế Uppsala đã phát hiện ra tín hiệu nguy cơ về tình trạng vú to liên quan đến esomeprazole, đặc biệt là trên đối tượng người lớn béo phì (BMI> 30)

2 Xem xét y văn và thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Vú to được coi là một phản ứng bất lợi đối với esomeprazole và đã được cả Cục quản

lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) và Cơ quan quản lý an toàn dược phẩm tại Vương quốc Anh đề cập trong tờ Tóm tắt đặc tính sản phẩm (SmPC) Tuy nhiên, thông tin riêng cho nhóm đối tượng bệnh nhân béo phì chưa được mô tả đầy đủ

3 Bàn luận

Loạt 6 case trong Vigibase bao gồm 5 case vú to sau khi dùng esomeprazole và 1 case

vú to sau khi dùng ranitidine kéo dài 7,5 năm, trong đó có 2 bệnh nhân hồi phục sau khi ngừng sử dụng esomeprazole

Tuy số lượng case trong Vigibase là tương đối nhỏ để phân tích thống kê, nhưng nếu xét trên nhóm bệnh nhân béo phì thì tín hiệu trở nên rõ nét hơn đáng kể so với toàn bộ bệnh nhân nói chung Béo phì ở nam có thể liên quan đến tình trạng vú to gynaecomastia vì tình trạng này là do mất cân bằng giữa estrogen thể hoạt động so với androgen ở mô vú

Trong béo phì còn có hiện tượng tăng cường chuyển đổi nội tiết tố androgen thành oestrogen bằng men aromatase ở mô [4] Tuy nhiên, đôi khi mô mỡ tích lũy ở mô vú có thể

bị nhầm lẫn với vú to thực sự Tình trạng này đặc biệt thường xuyên xảy ra ở các đối tượng thừa cân và được gọi là giả vú to (pseudo-gynaecomastia) Vú to và giả vú to đều có thể cùng xuất hiện trên 1 bệnh nhân [5]

Bệnh nhân có BMI thấp nhất (30,4) bị vú to kéo dài, đã và đang dùng ranitidine trong hơn 7 năm rưỡi Ranitidine, như cimetidine, là một thuốc chẹn thụ thể histamin H2, đây là một trong những nhóm thuốc có liên quan với gynaecomastia, với nguy cơ tương đối (relative risk)> 7 Omeprazole và và đồng phân esomeprazole ở nồng độ cao sẽ để ức chế cytochrom P450 (CYP) 3A4 - xúc tác mạnh mẽ oxy hóa estradiol, dẫn tới làm tăng nồng độ estradiol [7]

Omeprazole được chuyển hóa rộng rãi bởi CYP2C19, trong đó có trên 15 alen biến thể liên quan đến giảm chuyển hóa đã được xác định (tần suất người giảm chuyển hóa ở châu

Âu dao động từ 1% đến 6% 8,9) và những bệnh nhân này, khi được điều trị trong thời gian dài với liều cao omeprazole có nguy cơ cao bị vú to

Trong VigiBase, mối liên quan giữa vú to và thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole

và omeprazole) cũng bắt đầu được hình thành Mối liên quan của esomeprazole và vú to cũng

đã được thể hiện qua thống kê dữ liệu cảnh giác dược gần đây tại Hoa Kỳ (hình 1)

Hình 1 Thống kê về Nexium và vú to trong cơ sở dữ liệu Cảnh giác dược Hoa Kỳ

4 Kết luận

Vú to là một phản ứng có hại đã được ghi nhận với esomeprazole và đã được đề cập trong nhãn thuốc Esomeprazol thức đẩy quá trình oxy hóa estradiol, do đó làm tăng nồng độ estradiol trong máy và đây là tác dụng phụ thuộc vào liều

Béo phì có liên quan đến sự tăng chuyển đổi androgen ngoại bào thành estrogen bởi aromatase mô, dẫn đến làm tăng nồng độ estrogen máu, làm tăng nguy cơ xuất hiện vú to Điều này khiến bệnh nhân khó hồi phục về trạng thái ban đầu sau khi đã ngừng thuốc Tuy nhiên dữ liệu về phản ứng có hại này của esomeprazole vẫn còn hạn chế và cần có những nghiên cứu và đánh giá tiếp theo để tìm hiểu rõ hơn về phản ứng này

Tài liệu tham khảo

1 Meyboom, RH et al Proton-pump inhibitors and gynecomastia Nederlands

Bijwerkingen Centrum Lareb, August 2005

2 electronic Medicines Compendium: Summary of Product Characteristics for

esomeprazole (Emozul®)

Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/4727 Truy cập ngày 30/10/2019

3 US Food and Drug Administration: Product label for esomeprazole (Nexium®)

Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo 4037-688bfdf533a11d96 Truy cập ngày 30/10/2019

cfm?etid=f4853677-1622-4 Johnson RE, Murad MH Gynecomastia: Pathology, Evaluation and Management Mayo

Clin Proc 2009;84(11):1010-15

5 Roberto G, Melis M, Biagi C Drug-induced gynecomastia Focus Farmacovigilanza

2013;77(7):2

6 Satoh T, Munakata H, Fujita K, Itoh S, Kamataki T, Yoshizawa I Studies on the

interactions between drug and estrogen: II On the inhibitory effect of 29 drugs reported to induced gynaecomastia on the oxidation of estradiol at C-2 or C-17 Biol Pharm Bull

2003;26(5):695-700

7 Carvajal A, Macias D, Gutierrez A, Ortega S, Sáinz M, Martín Arias LH, et al

Gynaecomastia associated with proton pump inhibitors: a case series from the Spanish Pharmacovigilance System Drug Saf 2007;30(6):527-31

8 Goldstein JA, Ishizaki T, Chiba K, de Morais SM, Bell D, Krahn PM, et al Frequencies

of the defective CYP2C19 alleles responsible for the mephenytoin poor metabolizer phenotype in various Oriental, Caucasian, Saudi Arabian and American black populations Pharmacogenetics 1997;7:59-64

9 Desta Z, Zhao X, Shin JG, Flockhart DA Clinical significance of the cytochrome

P4502C19 genetic polymorphism Clin Pharmacokinet 2002;41(12):913-58

10 Lardinois CK, Mazzaferri EL Cimetidine blocks testosterone synthesis Arch Intern

Med 1985;145(5):920-2

11 Nexium and Gynaecomastia - from FDA reports [histogram] 2018

Available from: https://www.ehealthme.com/ds/nexium/gynaecomastia/ Truy cập ngày 30/10/2019

Nguồn dịch: WHO Pharmaceuticals Newsletter: Esomeprazol và phản ứng vú to Trung tâm DI&ADR Quốc gia

http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1394/WHO-Pharmaceuticals-to.htm

Newsletter-Esomeprazol-v%C3%A0-ph%E1%BA%A3n-%E1%BB%A9ng-v%C3%BA-PHẦN 2: BẢN TIN THÔNG TIN THUỐC

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở NGƯỜI LỚN

Nhiễm trùng tiểu (UTI) là nguyên nhân khiến gần mười triệu người đến khám bệnh mỗi năm.14 Các triệu chứng thường gặp bao gồm tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần, cảm giác đau khi đi tiểu, nước tiểu đục, đau bụng hoặc đau vùng xương chậu.2,14 Tần suất phụ nữ mắc UTI cao hơn so với nam giới.2 Trên thực tế, UTI không biến chứng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến việc sử dụng kháng sinh ở phụ nữ.1 Việc đưa ra quyết định điều trị khá phức tạp và chịu ảnh hưởng bởi sự đề kháng kháng sinh cũng như các yếu tố khác (tuổi tác, chức năng thận, mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, sử dụng ống thông, thai kỳ) Dưới

đây là một số nội dung phổ biến về UTI ở người lớn

Từ viết tắt: ADR: phản ứng có hại của thuốc; BID: 2 lần/ngày; CrCl: độ thanh thải creatinin,

C&S: cấy và kháng sinh đồ; IV: tiêm tĩnh mạch; PO: đường uống; QID: 4 lần/ngày; q6h: mỗi

6 giờ; q8h: mỗi 8 giờ; q12h: mỗi 12 giờ; TID: 3 lần/ngày; TMP/SMX: trimethoprim/ sulfamethoxazol; UTI: nhiễm trùng tiểu

1 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến UTI:

− Giới tính nữ2

− Hoạt động tình dục2,3

− Các biện pháp tránh thai (màng ngăn âm đạo, chất diệt tinh trùng)2,3

− Thời kì mãn kinh2,3

− Bất thường đường tiểu (hội chứng bàng quang thần kinh)2,3

− Tắt nghẽn đường tiểu (sỏi thận, phì đại tuyến tiền liệt)2,3

− Suy giảm miễn dịch (hóa trị, đái tháo đường)2

− Sử dụng ống thông2,3

− Gần đây có thực hiện các thủ thuật đường tiểu2

− Tiểu không kiểm soát3

2 Điều trị viêm bàng quang không biến chứng (uncomplicated cystitis)

Viêm bàng quang không biến chứng giới hạn trong bàng quang hoặc đường tiểu dưới.1 Bệnh chỉ bao gồm các triệu chứng tại chỗ (tiểu nhiều, tiểu gấp, cảm giác đau khi đi tiểu), không sốt hoặc đau bên sườn, thường điều trị theo kinh nghiệm mà không cấy hoặc làm kháng sinh đồ các vi khuẩn trong nước tiểu

Kháng sinh kinh nghiệm và thời gian điều trị:

− Trimethoprim 100 mg hoặc TMP/SMX 160/800 mg BID trong 3 ngày.1 Tránh sử dụng khi tỷ lệ đề kháng > 20% hoặc đã dùng thuốc trước đó 3 tháng.1

− Nitrofurantoin tinh thể lớn (macrocrystal) 100 mg BID trong 5 ngày (Macrobid) 1,9,30

− Nếu các lựa chọn trên không phù hợp (tỉ lệ đề kháng, tiền sử ADR, dị ứng), xem xét các kháng sinh sau:1

● Beta-lactam 3-7 ngày (amoxicillin-clavulanat 875/125 mg BID, cephalexin 500 mg BID-TID) Tránh sử dụng ampicillin hoặc amoxicillin đơn trị theo kinh nghiệm do hiệu quả thấp.1

● Fosfomycin (Monurol) 3 g đơn liều khi bệnh nhân gặp vấn đề về tuân thủ điều

trị.1,30

● Flouroquinolon trong 3 ngày (ciprofloxacin 250 mg BID, levofloxacin 250 mg/ngày).30 Tránh sử dụng gemifloxacin và moxifloxacin do nồng độ thuốc trong nước tiểu thấp.12

tốt với bác sĩ

− TMP/SMX 160/800 mg BID trong 3 ngày

− Hướng dẫn bệnh nhân liên hệ với bác sĩ khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau 48 giờ điều trị

3 Điều trị UTI biến chứng

− Các yếu tố ảnh hưởng đến UTI biến chứng:3

● Tắt nghẽn đường tiết niệu (do bẩm sinh, phì đại tuyến tiền liệt, sỏi đường tiết niệu)

● Bàng quang không rỗng hoàn toàn do cấu trúc giải phẫu hoặc do thần kinh (tổn thương tủy sống)

+ Tác nhân ngoài cơ thể (ống thông tiểu, ống dẫn lưu, các dụng cụ khác)

+ Tình trạng toàn thân (đái tháo đường, thai kỳ)

+ Nam giới quan hệ tình dục qua hậu môn

− Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng là một trong những biểu hiện phổ biến nhất của UTI biến chứng.18 Hầu hết bệnh nhân UTI không triệu chứng không cần điều trị nhằm tránh sự gia tăng vi khuẩn đề kháng

− Triệu chứng nhiễm trùng có thể thay đổi từ viêm bàng quang không biến chứng đến nhiễm trùng huyết.18

− Có mẫu cấy nước tiểu để xác định số lượng vi khuẩn và khả năng đề kháng.18

Kháng sinh và thời gian điều trị:18

− UTI biến chứng cần điều trị

− Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào tỷ lệ đề kháng ở địa phương và các yếu tố

từ bệnh nhân (mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, chức năng thận, dị ứng)

• Đường uống: xem xét quinolon (ciprofloxacin 500 mg BID, levofloxacin 750 mg/ngày)

• Tiêm tĩnh mạch: xem xét ceftriaxon 1-2 g/ngày, quinolon (ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ, levofloxacin 750 mg/ngày), aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin 5-7 mg/kg sau đó điều chỉnh liều dựa trên dược động học) hoặc ertapenem 1 g/ngày Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân hết sốt và có thể uống được

− Sử dụng kháng sinh phù hợp theo kết quả cấy

− Tiếp tục điều trị trong 7 ngày đối với bệnh nhân chỉ nhiễm trùng đường tiểu dưới

− Tiếp tục điều trị trong 10-14 ngày đối với bệnh nhân nhiễm trùng nghiêm trọng hơn hoặc nhiễm trùng toàn thân

4 Điều trị nhiễm trùng tiểu ở người lớn tuổi

− Triệu chứng có thể không điển hình: do thay đổi trạng thái tinh thần, hôn mê, yếu.11,23

− Các vi khuẩn điển hình:24

• Đối với người khỏe mạnh ở cộng đồng: Xem mục Điều trị viêm bàng quang không

triệu chứng

• Đối với bệnh nhân tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe lâu dài (không dùng ống

thông): Xem mục Điều trị viêm bàng quang không triệu chứng

• Đối với bệnh nhân tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe lâu dài (dùng ống thông): Xem

mục Điều trị UTI do ống thông

Liệu pháp Kháng sinh và thời gian điều trị:24

− Điều trị UTI không biến chứng đối phụ nữ lớn tuổi khỏe mạnh ở cộng đồng giống

điều trị viêm bàng quang không biến chứng (Xem mục Điều trị viêm bàng quang

không biến chứng)

− Điều trị UTI biến chứng trong 7-14 ngày (Xem mục điều trị UTI biến chứng hoặc

điều trị UTI do ống thông)

− Viêm bàng quang do viêm tuyến tiền liệt mạn tính có thể cần điều trị trong 6-12 tuần.11,23

Điều chỉnh liều ở bệnh nhân tổn thương chức năng thận

− Dùng nitrofurantoin (liều bình thường) trong thời gian ngắn nếu CrCl từ 30-60 mL/phút Tránh sử dụng nếu CrCl <30 mL/phút, đặc biệt đối với bệnh nhân ≥65 tuổi.20

• Nồng độ nitrofurantoin trong nước tiểu có thể thấp đồng thời tăng nguy cơ gặp phản ứng có hại ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.20

− Dùng ½ liều bình thường TMP/SMX nếu CrCl từ 30-60 mL/phút.21,22 Giảm liều để tránh tích lũy thuốc và gây độc tính (tăng kali máu, suy thận).20

− Tránh sử dụng TMP/SMX nếu CrCl <15 mL/phút.21,22

5 Điều trị UTI trong thai kỳ

UTI không triệu chứng và UTI có triệu chứng cần điều trị nhanh chóng nhằm tránh tiến triển

thành viêm thận-bể thận (xem mục Điều trị UTI không triệu chứng và Viêm thận-bể thận Viêm thận-bể thận liên quan đến hiện tượng trẻ sinh non và nhẹ cân khi sinh (cân nặng

<2500 g).16

Vi khuẩn điển hình:

− Tương tự như ở bệnh nhân không mang thai với tỉ lệ E.coli phổ biến nhất

Kháng sinh và thời gian điều trị:

− TMP/SMX 160/180 mg BID (chống chỉ định ở Canada) hoặc nitrofurantoin tinh thể lớn (macrocrystal) 100 mg BID 3-7 ngày (Canada: nitrofurantoin tinh thể lớn

(macrocrystal) 100 mg BID 5 ngày) ở 3 tháng giữa và giai đoạn sớm của 3 tháng cuối thai kỳ (tới tuần 36 đối với nitrofurantoin, tới tuần 32 đối với TMP/SMX):19,20,31,33,37,39

− Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), xem xét sử dụng TMP/SMX hoặc nitrofurantoin trong 3 tháng đầu thai kỳ khi không có thuốc thay thế an toàn (Mức độ chứng cứ C) TMP/SMX hoặc nitrofurantoin là thuốc điều trị đầu tay trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ (Mức độ chứng cứ C).31

− Khuyến cáo của ACOG phản ánh các nguy cơ sau đây dựa trên dữ liệu không nhất quán:

• Phơi nhiễm TMP trong 3 tháng đầu thai kỳ dẫn đến dị tật ở thai nhi (các dị tật trên tim mạch và ống thần kinh).17

• Phơi nhiễm SMX trong 3 tháng cuối thai kỳ, đặc biệt khi trẻ gần đủ tháng dẫn đến tăng bilirubin máu và có thể gây vàng da nhân não.17,34,38

• Phơi nhiễm nitrofurantoin trong 3 tháng đầu thai kỳ, dù có nhiều bằng chứng khác nhau và thuốc sử dụng an toàn trong thời gian dài, tuy nhiên vẫn có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh thấp (sứt môi/hở hàm ếch, dị tật ở tim).17

• Phơi nhiễm nitrofurantoin ở giai đoạn muộn trong 3 tháng cuối thai kỳ dẫn đến tình trạng thiếu máu tán huyết ở trẻ sơ sinh.17,34