Bệnh thận cấp do thuốc

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP - Tổn thương thận cấp acute kidney Injury, AKI: là hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng giảm cấp tính độ lọc

PHẢN ỨNG BẤT LỢI VÀ BỆNH

THẬN DO THUỐC GÂY RA

MỤC TIÊU

- Trình bày được phân loại, nguyên nhân, cơ chế, yếu

tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng các loại tổn thương thận cấp do thuốc

-   Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng phân tích được nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, cơ chế gây bệnh và loại tổn thương thận cấp do thuốc

-   Đề xuất biện pháp xử trí, cách giám sát tổn thương thận cấp do thuốc

Xấp xỉ 1,200ml máu hoặc 25% cung lượng tim đi qua

thận trong 1 phút

Động mạch đi nhỏ hơn động mạch đến tạo áp lực thuỷ tĩnh trong cầu thận

Thải trừ qua thận là đường

thải trừ chính của các thuốc

à Nguy cơ độc tính với thận

của thuốc là rất lớn

THẢI TRỪ THUỐC QUA THẬN

Chức năng thận

Chức năng bài xuất

Bài xuất nước tiểu

Chức năng bài tiết

Bài tiết 3 loại hormon

- Renin: điều hoà huyết áp

- Erythropoietin: điều hoà tạo máu

- Vitamin D: điều hoà tái hấp thu calci

Xét nghiệm đánh giá chức năng thận

Lượng nước tiểu trong 24 giờ

Xét nghiệm đánh giá chức năng thận

BUN

(Urea Nitrogen blood ) 5 - 25 mg / dL (2.8 - 8,6 mmol / L)

Ure máu 15 – 40 mg/dL 2,5 - 6,7 mmol/L Ure niệu 0,9 – 3,0 g/dL

(20 – 35 g/24h)

150 – 500mmol/ L (250 – 500mmol/24h) Creatinin máu 0.6 – 1.2 mg/dl 70 - 106 µmol/L

Creatinin niệu 90 - 300mg/dL

(0,6 – 2,0 g/24h )

8 - 27mmol/L (5,6 – 8,6 mmol/24h)

Clcr

(Creatinine Clearance ) Nam: 90 - 140 mL/ph Nữ: 85 - 135 mL/ph

Thông số sinh hoá bình thường

Các chất điện giải trong máu bình thường :

•  Tỉ lệ mắc

–  Cộng đồng : 1%

–  Bệnh viện: 2 - 7%

–  ICU/ hậu phẫu: 4 - 25%

•  Tỉ lệ tử vong 25 - 30% tuỳ thuộc vào các yếu tố nguy cơ

- ICU: tỉ lệ tử vong có suy thận 43-88%

- Yếu tố tăng tử vong : suy nhiều cơ quan

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Tình hình mắc bệnh

Tổn thương thận cấp do thuốc chiếm tới 25%

trường hợp suy thận cấp

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

-  Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI): là

hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng giảm cấp tính

độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT trong vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu

Khái niệm

Mối liên quan giữa GFR với

creatinin huyết thanh

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

GFR giảm đột ngột nhưng creatinin huyết tương chỉ bắt

đầu tăng sau tổn thương cấp 24- 36 giờ

Mối liên quan giữa GFR với creatinin

Phân loại tổn thương thận cấp theo RIFLE

Phân loạI tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012

Bảng so sánh tiêu chuẩn tổn thương thận cấp

theo RIFLE, AKIN, KDIGO 2012

Tiển triển của tổn thương thận cấp

Trước thận

Do thay đổi huyết động

NSAID, ACE/ARB, lợi tiểu, tacrolimus, cyclosporin

Tại thận

Hoại tử ống thận cấp Viêm thận kẽ cấp

Sau thận

Do tắc nghẽn

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC

Phân loại

Khi lượng máu tới thận giảm

Điều hoà: Tăng PGE2; tăng

angiotensin II

à Duy trì mức lọc

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

Cơ chế gây tổn thương thận

Thuốc tác dụng lên hệ RAA

Biểu hiện lâm sàng

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

Giảm thể tích nước tiểu

Tăng cân

Giảm mức lọc cầu thận cấp

Tăng creatinin huyết thanh

Tăng ure huyết

Tỉ lệ tăng BUN : Creatinin > 20

Tăng K+ huyết

Giảm Na+niệu <20mEQ/L

Không có máu và protein niệu

–   Trước thận: ↑ BUN/ ↑ Cr >20

–   Sau thận : ↑ BUN/ ↑ Cr 10 – 20

–   Tại thận: ↑ BUN/ ↑ Cr < 10

Xác định loại tổn thương thận cấp

•   Tacrolimus và cyclosporin

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

Là thuốc ức chế miễn dịch dùng chống thải ghép

Độc thận thường xảy ra trong vòng vài ngày sau khi

dùng thuốc

Cơ chế:

-  Tăng co mạch và gây tổn thương động mạch đến: Tăng thromboxan A2, hoạt hoá hệ giao cảm, hoạt hoá hệ RAA

-  Giảm các chất gây giãn mạch: NO và prostacyclin

Xét nghiệm: tăng Cr, giảm Clcr; tăng huyết áp, tăng K+,

ứ Na+, hạ Mg++

Tacrolimus gây suy thận cấp

~3,5%; cyclosporin tỉ lệ thấp hơn: Yếu tố nguy cơ:

-  Nam giới, tuổi >60

-  Thời gian uống thuốc < 1tháng

-  Liều khởi đầu cao

-  Có bệnh khác: Hạ huyết áp, nhiễm trùng, có bệnh thận mạn

-  Dùng đồng thời thuốc độc thận

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

Mất nước Suy tim

Có sẵn bệnh

thận

Dùng cùng thuốc độc thận

•  Trước điều trị:

-  Đánh giá yếu tố nguy cơ, đảm bảo thể tích tuần hoàn trước điều trị

-  Không dùng thuốc NSAID trên bệnh nhân bệnh thận mạn và có yếu

tố nguy cơ cao và đang dùng thuốc độc với thận,

-  Không dùng lợi tiểu (hoặc giảm liều) trước điều trị bằng UCMC

CLCr(ml/min) = (140-tuổi)×cân nặng × 0 85 (nữ)

72 x creatinin HT

Thu thập nước tiểu trong 24 giờ

Đo nồng độ creatinin trong nước tiểu

Đo nồng độ creatinin trong huyết tương

Xác định BUN hoặc ure

Tính độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft and Gault

Dự phòng và giám sát

•  Giám sát chức năng thận :

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

- Kiểm tra Cr huyết thanh 1-2 tuần khi bắt đầu điều trị sau

đó mỗi 2 - 4 tuần

+ Cr tăng <30%: tiếp tục điều trị không cần điều chỉnh liều + Cr tăng >30%: giảm 50% liều ACEI/ARB và kiểm tra lại creatinin trong 4 tuần (Hạ kali máu, NSAID)

+ Cr tăng > 50%: ngừng thuốc

Dự phòng và giám sát

•  Giám sát chức năng thận :

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

- Kiểm tra K máu:

+ Tăng K+ máu <6mEq/L, dùng natri polystyren

sulfonat để hạn chế hấp thu K

+ Tăng K+ máu kèm triệu chứng: tăng ure huyết, thay

đổi điện tâm đồ à Thẩm tách máu

Dự phòng và giám sát

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

- Ngừng thuốc hoặc thay thuốc ít độc với thận

-  Bù đủ dịch để khôi phục tưới máu thận

+ Acid chuyển hoá: Na bicarbonat nếu Na+ <15meq

+ Tăng phosphat máu: chất gắn PO4

+ Hạ calci máu: calcicarbonat

Vị trí: tế bào ống lượn gần

Vận chuyển các chất qua tế bào ống thận

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THẬN

Cô đặc và tái hấp thu chất

•   Các thuốc gây tổn thương ống thận cấp

Các aminosid (gentamicin)

Amphotericin

Ciclosporin Rifampicin Ciprofloxacin Methotrexat Ciplastin Thuốc cản quang

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THẬN

Aminoglycosid

Gây 10 - 30% và 50% bệnh nhân suy thận do thuốc tại bệnh viện

•   Cơ chế gây tổn thương

Thuốc gây tổn thương ống thận cấp

Aminoglycosid

Tích lũy tại không bào trong lysosom, liên kết với phospholipid màng,

à kết tập phospholipid-protein (myeloid) à Tổn thương ty thể

à Chết tế bào theo chương trình

Khác: Aminosid còn gây co mạch thận

Thuốc gây tổn thương ống thận cấp

•   Bằng chứng lâm sàng

•  Giảm mức lọc cầu thận;

•  Tăng creatinin huyết thanh dần dần

•  Giảm Clcr sau 6-10 ngày điều trị

•  Ngừng thuốc hồi phục

Thuốc gây tổn thương ống thận cấp

Aminoglycosid

Thuốc gây tổn thương ống thận cấp

Aminoglycosid

- Loại thuốc: gentamicin>tobramycin>amikacin>netilmicin

- Liều dùng, chế độ liều, thời gian điều trị

Nguy cơ tích luỹ gây độc tăng khi dùng liều >3g/ngày

Nồng độ thuốc trong huyết tương cao

2 chế độ liều cho hiệu quả tương đương Liều 1lần/ngày nguy cơ độc tính ít hơn

Nồng độ thuốc trong huyết tương sau khi tiêm tĩnh mạch 5,1 mg/kg gentamicin

liều đơn (q24) và chia thành 3 liều nhỏ (q8)

Nguồn: Goodman & Gilman 2008

Ngưỡng độc

- Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ

- Có PAE

Dự phòng độc thận của

aminosid

Liều 1lần/ngày

Giám sát chức năng thận

Bù dịch

Giám sát nồng độ thuốc trong máu

Thuốc gây tổn thương ống thận cấp

•  Amphotericin A:Thay đổi tính thấm của màng tế bào

à ly giải tế bào Truyền tĩnh mạchàtăng sức cản ngoại vi, giảm lưu lượng máu qua thận

à Giảm mức lọc cầu thận và tổn thương tế bào ống thận

Thuốc gây tổn thương ống thận cấp

•  Cisplatin: liên kết trực tiếp với ADN của ty thể, giảm

khả năng tổng hợp năng lượng ATP của ty thể à tế bào bị hoại tử hoặc chết theo chương trình

•  Thuốc cản quang: thải trừ qua thận, tích luỹ tại ống

thận xâm nhập vào trong tế bào hình thành các không bào chứa thuốc làm thay đổi cấu trúc tế bào và chức năng của lysosom

Viêm thận kẽ do thuốc

•  Viêm thận kẽ là phản ứng quá mẫn đặc trưng bởi

sưng viêm trong khoảng kẽ và tổn thương ống thận

•  Viêm thận kẽ chiếm 3% nguyên nhân gây suy

thận cấp

Cơ chế gây viêm thận kẽ của thuốc

Viêm thận kẽ do thuốc

Phản ứng quá mẫn cảm dị ứng Thường là đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào, đôi khi qua trung gian miễn dịch dịch thể

•   Triệu chứng của viêm thận kẽ

Viêm thận kẽ do thuốc

- Sau dùng thuốc 7-14 ngày (6 tháng với NSAIDs)

- Các triệu chứng lâm sàng

Sốt Phát ban, ngứa Đau khớp

Tiểu ra máu, mủ

- Các xét nghiệm

Tăng bạch cầu ưa eosin Tăng creatinin nhanh Nước tiểu có protein, máu (ít)

Viêm thận kẽ do thuốc

Dự phòng và giám sát

•  Là phản ứng đặc ứng, nguy cơ có thể gặp ở người có

cơ địa dị ứng với thuốc

•  Bệnh nhân cần giám sát để nhận ra các triệu chứng

Suy thận cấp do tắc nghẽn

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

•  Bệnh thận tắc nghẽn là kết quả của tắc cơ học

dòng nước tiểu ra khỏi thận, niệu quản, bàng quang,

-  Kết tủa trong ống thận các sản phẩm thoái hoá của mô (Viêm thận do acid uric sau hóa trị liệu khối u)

-  Thuốc gây tiêu cơ vân: kết tủa myoglobin/ống thận (statin, fibrat, )

-  Giảm pH nước tiểu: tăng kết tủa trong ống thận: Acyclovir, methotrexat, sulfadiazin, triamteren, foscarnet, indinavir, acid ascorbic…

Suy thận cấp do tắc nghẽn

Nguyên nhân gây tắc nghẽn

Dự phòng và giám sát

Suy thận cấp do tắc nghẽn

- Thiểu niệu hoặc vô niệu cấp tính nhanh chóng

- Cung cấp nước đầy đủ trước khi dùng thuốc

- Duy trì lượng nước tiểu hợp lý

-  Kết tủa do pH nước tiểu acid được ngăn ngừa bằng truyền nước muối sinh lý

-  Kiềm hoá nước tiểu để pH 7.0

-  Duy trì lượng nước tiểu > 2,5 L / ngày

-  Do acid uric: Allopurinol 300-600 mg hàng ngày bắt đầu 2-3 ngày trước khi hóa trị