Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính kháng kháng sinhtại khoa phòng cấp cứu khoa nhi bên

Các VK gây NKBV thường gặp trong các đơn vị ĐTTC nhiều nhất là VK gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas.. Các VK gram dương chiếm khoảng 20% tro

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện nay đang được các nhà y họctrong và ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt Đây là những nhiễm khuẩnmắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiệntriệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những BN có nguy cơ caonhư: bệnh nặng, trẻ đẻ non, BN nằm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, ….NKBV ở các khoa ĐTTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần, tỉ lệNKBV ở ĐTTC trung bình là 9,2% và NKBV ngày càng trở lên đặc biệtnghiêm trọng

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị, tăng tỉ lệ tửvong, tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế.Tại Hoa Kì, ước tính NKBV làm kéo dài thời gian điều trị lên 4 ngày, phải chithêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 đô la, là nguyên nhân của

99000 trường hợp chết mỗi năm Hàng năm Hoa Kì phải chi tới 5- 10 tỉ USDcho việc mua KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra

Các VK gây NKBV thường gặp trong các đơn vị ĐTTC nhiều nhất là

VK gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci Các

VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng Theo số liệu

của Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), S.aureus kháng methycillin là 59,5%, Enterococus kháng vancomycin 28,5%, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng imipenem 21,1%.

Nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn NKBV cao nhấtở trẻ sơ sinh, thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên [ 59] Tại Việt Nam theo một

số nghiên cứu trên trẻ em NKBV vẫn mắc tỉ lệ cao: nghiên cứu của HoàngTrọng Kim và cộng sự tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi Đồng I, tỉ lệ NKBVchiếm 19,6%; một điều tra ngang vào 04/2005 tại BV Nhi Trung ương thấy tỉlệ NKBV là 12,1%, trong đó cao nhất ở khoa HSCC và sơ sinh.

Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm.Việc sử dụng KS tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều cácchủng VK kháng thuốc Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự, luôn được sựquan tâm của các nhà y học Nghiên cứu NKBV ở các khu vực khác nhau, ởcác mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu được những nét đặc thù riêng củaNKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được phác đồ riêng biệt, đặc trưnggiúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV Với quan điểm đó chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính kháng kháng sinh tại khoa phòng cấp cứu khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định là nhiễm khuẩn được phát triểntrong thời gian BN điều trị tại BV không có sự biểu hiện và ủ bệnh vào thờiđiểm BN nhập viện Nguyên nhân có thể do VK, virus và kí sinh trùng

Hầu hết các nhiễm khuẩn biểu hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện thìđược coi là NKBV (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng) Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh cóthể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và tùy thuộc vào BN Vì vậymỗi nhiễm khuẩn phải được đánh giá riêng biệt và gắn liền với quá trình điềutrị tại BV

Các tình huống đặc biệt sau được coi là NKBV: các bằng chứng lâmsàng ghi nhận từ quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ như vết thương)hoặc tổng hợp các thông tin ghi lại từ BN về lâm sàng hoặc các bảng biểutheo dõi, bác sĩ hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn ghi nhận từ quansát trực tiếp trong quá trình phẫu thuật, trong nội soi hoặc các nghiên cứuchẩn đoán khác hoặc từ các đánh giá lâm sàng là một tiêu chuẩn có thể chấpnhận, trừ khi có bằng chứng thuyết phục để bác bỏ, nhiễm khuẩn sơ sinh dohậu quả khi lọt qua đường dưới

Nhiễm khuẩn trong các trường hợp sau thì không được xem là do BV:nhiễm khuẩn có liên quan đến biến chứng hoặc lan rộng của một ổ nhiễmkhuẩn đã sẵn có từ lúc nhập viện, trừ khi có sự thay đổi về tác nhân hoặc triệuchứng gợi ý mắc phải một nhiễm khuẩn mới; đối với trẻ sơ sinh, một nhiễmkhuẩn được biết hoặc được chứng minh là mắc phải qua rau thai

(Toxoplasmosis, Rubella, Herpes simplex, Cytomegalovirus, …) và biểu hiện

rõ ràng ≤48 giờ sau sinh; (3) sự hoạt động trở lại của một nhiễm khuẩn tiềm

tàng (Herpes zoster, Syphylis, Tuberculosis…)

Các tình trạng sau không được coi là nhiễm khuẩn: sự cư ngụ của VKtrên da, niêm mạc, các vết thương hở, các dịch tiết mà không gây ra các dấuhiệu và triệu chứng lâm sàng; các phản ứng viêm do đáp ứng của mô với tổnthương hoặc kích thích không nhiễm khuẩn như hóa chất

1.2 Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện

Thuật ngữ NKBV (Nosocomial Infection) có nguồn gốc từ tiếng Hi

Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc Lịch sử của NKBV

gắn liền với sự phát triển của BV Các BV ở Châu Âu thời kì Trung Cổ vàPhục Hưng quá đông đúc và không hợp vệ sinh, trẻ em phải chịu hậu quả củacác bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các BV trong thời kì này Tới thế kỉXVIII và XIX các kiến thức thô sơ về NKBV ở bệnh nhi bắt đầu được hình thành

Đầu thế kỉ XX người ta quan tâm tới việc nghiên cứu các nhiễm khuẩnchéo trong BV như: sởi, thủy đậu, ho gà, bạch hầu, … đặc biệt trong các phòngchăm sóc sơ sinh và đưa ra các biện pháp can thiệp để giảm thiểu vấn đề này

Sự bùng nổ của nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng ( S.aureus) ở trẻ sơ sinh

nằm viện đã được ghi nhận từ cuối thế kỉ XIX và đầu thế kỉ XX Tới thậpniên 50 và 60 của thế kỉ XX các vụ dịch lớn trong BV do tụ cầu vàng đã lôicuốn sự chú ý đặc biệt Nhiễm khuẩn do tụ cầu là nguyên nhân quan trọnggây bệnh tật và tử vong, đặc biệt trong các phòng chăm sóc sơ sinh

Năm 1934, cuộc họp chính thức ở Stockholm đã cung cấp bằng chứngNKBV là nguyên nhân gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ em nằm viện một cáchđáng kể

Năm 1970, một chương trình theo dõi và kiểm soát NKBV được thànhlập tại BV Trẻ em ở Boston và các số liệu mới về nghiên cứu NKBV quốc gia

được báo cáo ở trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) Tỉ lệ mới mắc của

NKBV là 4,6% S.aureus là nguyên nhân phổ biến nhất nhưng hơn 60% là trực khuẩn gram âm bao gồm P.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia.

Những tiến bộ về chẩn đoán virus vào những năm 70 của thế kỷ XXcho thấy NKBV do virus là nguyên nhân quan trọng nhất là ở bệnh nhi Virus

hợp bào hô hấp và Rotavirus được phát hiện trở thành vấn đề lớn, đặc biệt

trong các phòng điều trị nhi khoa

Các VK ngày càng trở lên kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, Enterococci kháng vancomycin và trực khuẩn gram âm tiết β-

lactamase phổ rộng ngày càng trở lên phức tạp Ngoài ra, còn có sự gia tăng

của nhiễm khuẩn do nấm như Candida và Aspergillus Những nguy cơ của

nhiễm khuẩn đường máu do HIV, viêm gan B,C đối với BN và nhân viên y tếcũng đã được ghi nhận

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị ĐTTC trên thế giới

Tỉ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các đơn vịchăm sóc BN khác nhau Nhưng nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ởngười lớn Ở trẻ em, cao nhất ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ càng thấp cân NKBVcàng cao; thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên NKBV đã trở lên đặc biệt nghiêmtrọng ở các đơn vị ĐTTC, nơi có tỉ lệ cao hơn nhiều so với những khoa khác.Các đơn vị hồi sức là một môi trường thuận lợi cho NKBV phát triển Nhữngtình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng miễn dịch của cơ thể(tiểu đường, suy thận, sốc, các thuốc ức chế miễn dịch,…), kết hợp với cácbiện pháp điều trị tăng cường bao gồm việc sử dụng các kĩ thuật chẩn đoán vàđiều trị xâm nhập (ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch, thông

tiểu, ống NKQ,… ) đã loại bỏ một loạt các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể,làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở các BN hồi sức.

Tại Mĩ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị ĐTTC nhi trongthời gian từ 1992 đến 1997 cho thấy tỉ lệ NKBV là 5,68%; trong đó nhiễmkhuẩn máu chiếm 28%, là nhiễm khuẩn phổ biến nhất; viêm phổi 21%; nhiễmkhuẩn tiết niệu 15% Trong đó hơn 70% xảy ra ở trẻ < 5 tuổi và hầu hết (39%)xảy ra ở trẻ < 2 tháng tuổi

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỉ lệ NKBV ở các đơn vị ĐTTC là20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiếtniệu 17,6%

Tại Ấn Độ, một nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỉ lệ NKBV trong đơnvị ĐTTC nhi là 27,3%, trong đó nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất là56,52%, tiếp đến nhiễm khuẩn đường hô hấp (34,78%) và nhiễm khuẩn liênquan đến ống thông nội mạch (10,52%)

Nghiên cứu tại đơn vị ĐTTC sơ sinh ở Hàn Quốc, tỉ lệ NKBV là30,3% Trong đó viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm 28%, nhiễmkhuẩn máu 26%, viêm kết mạc 22% Nguyên nhân gây bệnh chính là VK

gram dương như S.aureus, Coagulase negative Staphylococci (NC

Staphylococci-tụ cầu không đông huyết tương)

Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là48,7% Viêm phổi và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm 28%, nhiễmkhuẩn máu 23,3%, nhiễm khuẩn đường tiểu 15,7%

1.3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trangthiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ

do đó là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV

Qua điều tra tình hình NKBV tại một số BV thuộc Sở y tế Thành phốHà Nội, tỉ lệ NKBV là 10% Nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ vànhiễm khuẩn tiêu hóa là 3 loại nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất theo trình tựlà: 36,5%, 29,9% và 19,6% Tỉ lệ NKBV cao nhất ở khoa HSCC (25,8%), caohơn so với những khu vực khác.

Nghiên cứu tại khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ NKBV là 20,9%,viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thôngtĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3%

Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệNKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là nhiễm khuẩn hô hấp,41,7% tổng số nhiễm khuẩn tập chung tại khu vực HSCC

Tại BV Chợ Rẫy, nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa Săn sóc đặcbiệt, NKBV thường gặp nhất là viêm phổi (27,3%), kế đến là nhiễm khuẩn vếtmổ (17,1%), nhiễm khuẩn huyết nguyên phát (11,9%) và nhiễm khuẩn đườngtiểu (9,8%), tần xuất NKBV chung của 4 loại nhiễm khuẩn là 53,2/ 1000ngày- BN

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệNKBV là 19,3%, trong đó tỉ lệ nhiễm khuẩn ở các vị trí phổi phế quản, đườngtiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là64,3%, 24,7%, 6% và 5%

Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích chothấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 4,2% Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hảivà CS tại khoa ngoại BV Chợ Rẫy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 14,3%

Các nghiên cứu trên bệnh nhi cho thấy tỉ lệ khác nhau ở từng vị trí địalí, từng thời điểm Nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và CS tại khoa Hồi sứctăng cường BV Nhi Đồng I, tỉ lệ NKBV là 19,6% trẻ nhập khoa ĐTTC, viêm

phổi BV chiếm tỉ lệ cao nhất (62,3%), kế đến là nhiễm khuẩn tại vị trí ốngthông mạch máu (18%), nhiễm khuẩn huyết BV (16%) Một nghiên cứu kháccũng tại BV Nhi Đồng I, tỉ lệ NKBV ở BN HSCC là 22,9%, trong đó viêmphổi BV cũng chiếm tỉ lệ cao nhất (49,3%) Điều tra của Khu Thị KhánhDung và CS tại BV Nhi Trung ương vào 04/2005, tỉ lệ NKBV hiện mắc là12,1%, viêm phổi và nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 72,7%, nhiễm khuẩn tiêu hóa15,2%, nhiễm khuẩn máu 4,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3%, nhiễm khuẩn vếtmổ 1,5%, nhiễm khuẩn da 3% HSCC và sơ sinh có tỉ lệ NKBV cao

1.4 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuấtphát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Cáctác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên

ngoài sau khi BN nhập viện

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với nhiễm khuẩn ở BNnằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chếmiễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàngrào bảo vệ của vật chủ: tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương, các thủthuật xâm nhập, các ống thông nội mạch, …

Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trởthành phần lớn là trực khuẩn gram âm Phân và da cũng trở thành nơi cư ngụcủa các VK bất thường Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các

VK mắc phải sau khi BN nhập viện

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm: nhân viên y tế, BN khác, ngườinhà, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi

do thuốc ),…

1.5 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, quacác giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Mộtsố tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp vớinguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩnhoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc lànguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con đường này bao

gồm các VK đa kháng, các tác nhân đường ruột như: Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và Varicella-zoster virus.

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắthơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,nội soi phế quản Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí vàđọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN Các tác nhân lây truyền

theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu

Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh.Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nướcphát triển

1.6 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp trong đơn vị ĐTTC

Trong các đơn vị ĐTTC, NKBV thường gặp là nhiễm khuẩn huyết,viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu Các thiết bị xâm nhập là nguyên nhân

chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh Các thiết bị liên quan đến nhiễmkhuẩn trong các đơn vị ĐTTC hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan đến ốngthông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm khuẩn tiết niệu liênquan đến thông tiểu

1.6.1 Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

1.6.1.1 Một số khái niệm

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổnhiễm khuẩn từ các nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi, …),loại này chiếm khoảng 30 – 40% nhiễm khuẩn huyết BV

Nhiễm khuẩn huyết không xác định được đường vào cụ thể được gọi lànhiễm khuẩn huyết tiên phát Nhiễm khuẩn huyết BV tiên phát có liên quanhầu hết đến các thiết bị nội mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quanđến ống thông tĩnh mạch trung tâm

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông được xác định khi tácnhân phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùngthời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng cănnguyên đó

Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệuchứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặc có ít nhất15CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông

1.6.1.2 Tần số

Tại Mĩ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 người mắc nhiễm khuẩnhuyết BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7 ngày và là nguyênnhân của khoảng 62000 người chết hàng năm Ở trẻ em, tỉ lệ mắc thay đổi:nghiên cứu ở Mĩ cho thấy nhiễm khuẩn huyết BV chiếm tỉ lệ cao nhất trongcác đơn vị ĐTTC nhi Trong các đơn vị ĐTTC sơ sinh nhiễm khuẩn huyết

cũng phổ biến nhất Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dungnhiễm khuẩn huyết là 4,5% sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hóa;một nghiên cứu khác tỉ lệ là 27,3% sau viêm phổi (49,4%).

1.6.1.3 Nguyên nhân

Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết BV là do

trực khuẩn gram âm và Candida Ở Hoa Kì, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết

tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: NC Staphylococci, S.aureus, Enterococcus spp, Candida spp, E.coli và K.pneumoniae Các nguyên nhân

gây nhiễm khuẩn huyết thứ phát thông thường bao gồm E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, và P.aeruginosa Theo Sarvikivi E và CS thì các nguyên nhân hay gặp là: NC Staphylococci (52%), S.aureus (7%) và Candida (6%).

Nghiên cứu tại BV St Louis Children’s Hospital, Staphylococcus là nguyên nhân dẫn đầu Theo Lakshmi và CS, K.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến

nhất trong đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi [54]

1.6.1.4 Sinh bệnh học

Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ các VK định cư trên da BN Tạivị trí đặt ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồivào máu Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị nhiễmbẩn Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông Quan sát VKbằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ởmặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ởvị trí đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuậthoặc trong duy trì dịch truyền cho BN

1.6.1.5 Lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh nhân có sốt, khám thấy có viêm, mưng mủ tại vị trí đặt ốngthông Tuy nhiên, các biểu hiện tại chỗ bình thường không loại trừ nhiễm

khuẩn tại chỗ và hệ thống liên quan đến ống thông Tìm các dấu hiệu nhiễmkhuẩn cơ quan, tổ chức như: võng mạc, da, xương, gan, thận, lách, phổi, cácrối loạn chức năng cơ quan gây ra do lắng đọng phức hợp miễn dịch BNnhiễm khuẩn huyết có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ, thở nhanh,hạ huyết áp, có thể lú lẫn Ở trẻ sơ sinh: ngừng thở, nhịp tim chậm có thể làtriệu chứng nổi bật Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết có thể ở các mức độkhác nhau như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng nhiễm khuẩn,nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn Những BN mang ống thông nội mạchcó sốt và không có biểu hiện nhiễm khuẩn ở vị trí nào khác có giá trị tiênđoán nhiễm khuẩn máu liên quan đến ống thông Tuy nhiên trong số các BNcó mang ống thông ở khoa ĐTTC xuất hiện sốt, có tới 75-80% không liênquan đến nhiễm khuẩn ống thông.

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnhphẩm từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệupháp KS được thực hiện Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm khuẩnnội mạch Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống thông gợiý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc Nguy cơ viêm nội tâmmạc cao nhất ở BN có catheter Swan-Ganz và thấp ở các catheter ngoại biên Siêu âm rất có ích để phát hiện các huyết khối mạch máu hoặc sự hình thànhcác nốt sùi trong tim Ở người trưởng thành siêu âm qua thực quản làm tăngkhả năng phát hiện các nốt sùi trong tim, trẻ em khó khăn hơn thường đòi hỏiphải gây mê trước khi siêu âm

Kĩ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thường được thực hiện đểchẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông, chẩn đoán dương tính khi

VK mọc trên 15CFU ở môi trường thạch Một phương pháp khác ít sử dụng làcấy định lượng VK bằng cách cho đầu ống thông vào dịch lỏng và đánh bậtcác VK ra nhờ sử dụng năng lượng sóng âm

1.6.1.6 Điều trị

Điều trị nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thôngphụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN Nhiễm khuẩn tại chỗ có thể xử líbằng cách loại bỏ ống thông và chăm sóc tại chỗ Dùng KS theo kinh nghiệmnếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trong khi đợi kết quả nuôi cấy, cần dựa trêntần số hay gặp và mức nhạy cảm của tác nhân gây NKBV Trong hầu hết các

trường hợp nên dùng KS có hiệu quả với VK gram dương ( S.aureus, NC Staphylococcus) như: oxacillin, vancomycine kết hợp với KS có hiệu lực với

VK gram âm như aminoglycoside hoặc cephalosporin thế hệ 3 Một số bác sĩmuốn hạn chế sử dụng vancomycin, chỉ sử dụng vancomycin khi tác nhân gâybệnh được ghi nhận Do đó lựa chọn KS ban đầu là điều trị các VK gram âmbao gồm cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với aminoglycoside Bởi vì nguyênnhân do VK gram âm sẽ gây tử vong nhanh chóng Kháng sinh chống nấmđược sử dụng từ đầu trong số ít trường hợp khi có nghi ngờ khả năng nấm

huyết cao như: BN bị bệnh rất nặng, có sự xâm nhập của Candida ở BN đang

dùng KS phổ rộng

1.6.1.7 Dự phòng các nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông nội mạch

Hình thức đơn giản nhất để làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đếnống thông nội mạch là tránh đặt ống thông Tuy nhiên nếu ống thông cầnthiết phải đặt, nhiều biện pháp thực hành có thể làm giảm nhiễm khuẩnnhư thực hiện vô khuẩn chặt chẽ (mang găng vô khuẩn, áo choàng dài tay

vô khuẩn, mang mặt nạ, mũ, khăn vô khuẩn, …), vô khuẩn da trước khiđặt ống thông rất quan trọng Chăm sóc ống thông rất cần thiết để phòngngừa nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sẽ giảm nếu được chăm sóc bởi nhânviên có tay nghề

1.6.2 Viêm phổi bệnh viện

1.6.2.1 Tỉ lệ mắc và tử vong

Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS),nhìn chung ở người lớn, viêm phổi BV là nguyên nhân phổ biến nhất trongcác đơn vị ĐTTC Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy, gọi làviêm phổi liên quan đến thở máy Tại Mĩ, viêm phổi chiếm khoảng 15% tất cảcác NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao nhất trong các NKBV chiếmtới 30% Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9 ngày, chi phí ước tính trên 1,2tỉ đô la hàng năm Cũng theo NNIS, tỉ lệ viêm phổi ở trẻ em thấp hơn ở đơn vịĐTTC 5,9 trường hợp cho 1000 ngày thở máy (người trưởng thành là 9,4), lànguyên nhân đứng thứ hai trong tất cả các nhiễm khuẩn sau nhiễm khuẩn máuchiếm 20,4% Tuy nhiên, tỉ lệ mắc viêm phổi BV rất khác nhau theo cácnghiên cứu Nghiên cứu tại BV trẻ em St Louis Children’s Hospital, tỉ lệ viêmphổi liên quan đến thở máy là 3,3%; một nghiên cứu tại Ấn Độ, tỉ lệ viêmphổi BV là 30,4%

Tại Việt Nam, viêm phổi BV đứng hàng đầu trong các loại NKBV cảtrên người lớn và trẻ em Tỉ lệ mắc viêm phổi BV ở trẻ em cũng thay đổi.Theo Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim tỉ lệ viêm phổi trên BN đượcthông khí nhân tạo là 46,7% tại khoa HSCC BV Nhi Đồng I Một nghiên cứukhác tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương, tỉ lệ viêm phổi mắc phải sau đặtống NKQ ở trẻ em là 68 %

Candida cũng phân lập được trong số ít các trường hợp Tại Việt Nam,

nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim thì VK gây bệnh

chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là Acinetobacter Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ thì Klebsiella là nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là P.aeruginosa.

1.6.2.3 Sinh bệnh học

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do

BN hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ(microaspiration) nhiễm bẩn từ vùng hầu họng Phần lớn viêm phổi là do BNhít phải tác nhân gây bệnh định cư ở đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa

do sự trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp Nghiên cứu thấy rằng các

VK đường tiêu hóa có liên quan tới sự xâm nhập vào đường hô hấp ở BN

thông khí nhân tạo (Enterobacteriaceae và VK gram dương cư trú ở đường

hô hấp vài giờ sau đặt ống NKQ) Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quảnđược cho rằng là cơ chế sinh bệnh chính, đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ Cácchất tiết có thể bị hít vào đường hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo tronglúc thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo cuff của ống NKQ Ở bệnh nhi,ống NKQ thường là không cuff do đó luôn luôn tiềm ẩn nguy cơ hít vàođường hô hấp

Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dàykhông thuận lợi cho sự phát triển của VK Việc sử dụng các thuốc khánghistamin ở thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày

do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dàyruột và thường là VK gram âm VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấptrên và được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi Tuy nhiên, theo nhiềunghiên cứu thì VK cư ngụ ở vùng hầu họng có vai trò quan trọng hơn VK ởdạ dày trong cơ chế sinh bệnh của viêm phổi liên quan đến thở máy và viêm

phổi liên quan đến thở máy ở BN hít phải các hạt khí dung bị nhiễm bệnhcũng ít phổ biến hơn sự liên quan của VK cư trú tại vùng hầu họng.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp do nấm như Aspergillus, Candida xuất

hiện chủ yếu ở BN giảm bạch cầu hạt đặc biệt ở những BN ghép tủy xương.Sự hít trực tiếp các bào tử nấm là cơ chế chính của nhiễm khuẩn này

Virus cũng là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi có nguồn gốcngoại sinh và có khả năng lan truyền rộng trong BV Có nhiều loại virus, bao

gồm: Adenovirus, Influenza, virus quai bị, Parainfluenza virus, vius hợp bào

hô hấp (RSV), Rhinoviruses, Varicella-zoster virus,…có thể gây viêm phổi Trong các tác nhân virus, phương thức lây truyền của RSV được nghiên cứu

nhiều hơn cả, niêm mạc mũi và kết mạc là đường vào chính Nhiễm khuẩn từsự tiếp xúc trực tiếp và không trực tiếp qua các đồ vật nhiễm bệnh cùng với

chất tiết có chứa RSV Tay bị nhiễm bẩn có chứa RSV là nguyên nhân quan

trọng nhất

1.6.2.4 Lâm sàng và chẩn đoán

Viêm phổi do VK thường chẩn đoán khó Các triệu chứng của viêm phổibao gồm: sốt, ho, đờm mủ, hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang Trên

BN thông khí nhân tạo theo kinh nghiệm, dấu hiệu khởi đầu của viêm phổi làkhi có hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang kết hợp với sốt, đờm mủhoặc tăng chất tiết đường hô hấp, tăng bạch cầu trung tính hoặc chuyển tráitheo phương pháp đếm Arneth, giảm độ bão hòa oxy không giải thích được rấtcó ích trong chẩn đoán Soi tìm VK bằng phương pháp nhuộm Gram và cấychất tiết đường hô hấp thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán

Chẩn đoán tin cậy khi các bệnh phẩm được lấy qua nội soi phế quản,sinh thiết phổi, lấy bằng chổi quét có bảo vệ, hút qua ống NKQ,…Các VKphân lập được có thể không giúp được cho kết luận cuối cùng bởi vì chúng có

thể là nguyên nhân viêm phổi hoặc chỉ có thể là sự cư ngụ của VK Sử dụngcác tiêu chuẩn lâm sàng cùng với tăng tiết đờm dãi hoặc cấy NKQ có giá trịđặc hiệu không cao trong chẩn đoán viêm phổi Phương pháp chẩn đoán xâmnhập như rửa phế quản phế nang và cấy định lượng có thể giữ vai trò quantrọng trong chẩn đoán viêm phổi ở BN được đặt NKQ nhưng phương phápnày ít được dùng ở trẻ em.

Viêm phổi do nấm hay gặp ở BN có tổn thương hệ thống miễn dịch

như nấm Candida, Aspergillus Những trẻ có bệnh như giảm bạch cầu trung

tính nặng cùng với bệnh máu ác tính, BN sốt kéo dài dùng KS phổ rộng, phần

nửa số này có thể bị viêm phổi do một trong các loại nấm trên C.albicans là

nguyên nhân viêm phổi hay gặp nhất

Chẩn đoán viêm phổi do virus, chúng ta có thể cấy phân lập hoặc pháthiện kháng nguyên virus ở đường hô hấp kết hợp với dấu hiệu lâm sàng vàchiếu chụp có thể xác định chẩn đoán Các virus tiềm tàng có thể hoạt động

trở lại như Herpes simplex, CMV, Adenovirus làm cho xác định nguyên nhân

có thể khó khăn hơn

1.6.2.5 Điều trị

Điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả nuôi cấy Ở những BNphải thông khí nhân tạo những trường hợp này được xếp loại nặng, do đó

thường kết hợp hai KS và KS được dùng có khả năng chống lại P.aeruginosa.

Vài nghiên cứu có sử dụng một thuốc có thể kết hợp được cùng vớicephalosporin thế hệ 3 hoặc carbapenem Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộcvào tác nhân nghi ngờ Imipenem-cilastatin tác dụng tốt chống lại nhiều VKgây viêm phổi nhưng sẽ làm phát triển vấn đề kháng thuốc khó giải quyết.Ticarcillin-clavulanate đã được sử dụng điều trị thành công viêm phổi ở BNĐTTC Piperacillin-tazobactam có hiệu quả như imipenem-cilastatin khi dùng

đơn độc và piperacillin-tazobactam kết hợp với amikacin có hiệu lực nhưceftazidime phối hợp với amikacin ở một số nghiên cứu.

1.6.3 Nhiễm khuẩn liên quan đến thông tiểu

1.6.3.1 Tần số

Nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng phổ biến nhất của thông tiểu.Viêm bàng quang đơn độc thường hay gặp nhất nhưng viêm thận bể thận vànhiễm khuẩn máu thứ phát có thể xảy ra Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trongkhi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên ngoài ống thông từ vùng đáy chậu hoặctúi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên theo lòng trong ống thông Nhiễm khuẩntiết niệu được phát hiện khoảng 11% trong tất cả các BN đặt ống thông Theosố liệu của NNIS, khoảng 5,6 trường hợp trong 1000 ngày đặt thông tiểu.Nhiễm khuẩn sẽ lên tới 25% ở những BN yêu cầu phải lưu thông tiểu trên 7ngày Nhiễm khuẩn bàng quang sẽ xảy ra nhanh chóng khi hệ thống dẫn lưuđược mở, lưu lượng nước tiểu ít hoặc ứ trệ nước tiểu Chưa có số liệu về tỉ lệnhiễm khuẩn đường tiểu do các loại ống thông khác nhau ở trẻ em Theo kinhnghiệm của các tác giả nhiễm khuẩn hay gặp khi thời gian lưu ống thông kéodài, không liên quan đến loại ống thông được sử dụng

1.6.3.2 Nguyên nhân

Vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiểu theo thống kê của

NNIS thì một phần tư là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm, Enterococcus, Candida Nghiên cứu của Akkoyun S, E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất 40,8%, tiếp sau là Candida spp 23%, Enterococcus spp 11%, P.aeruginosa 7,6%, K.pneumoniae 6,8%, Acinetobacter spp 4,2% Bệnh

nhân sử dụng KS có nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc cao và nấm Một nghiên

cứu trong 55 đơn vị ĐTTC ở 8 quốc gia thì Enterobacteriaceae chiếm tới 44% nhiễm khuẩn liên quan đến thông tiểu, Candida spp 30%, Acinetobacter

4% Nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì Candida là

nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là các VK gram âm Khoa ĐTTC

BV 175 và khoa ĐTTC BV Nhi Đồng I thì E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất.

1.6.3.3 Lâm sàng và chẩn đoán

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông thường không cótriệu chứng Các triệu chứng có thể gặp như: đái khó, đái rắt, đái buốt, nướctiểu đục và có mùi hôi, … Xét nghiệm và cấy nước tiểu có ích cho chẩn đoánxác định Xét nghiệm nước tiểu có thể phát hiện ra mủ niệu, nhưng mủ niệuthường không có trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quanđến ống thông Mủ niệu là triệu chứng viêm có thể ở bàng quang, niệu quản,thận, hoặc niệu đạo như vậy nó không đặc hiệu cho vị trí của nhiễm khuẩn.Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thông tiểu chắc chắn khi phânlập được VK với trên 102CFU trong 1ml nước tiểu lấy qua ống thông tiểu

1.6.3.4 Điều trị

Trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu nên loại bỏ ống thông nếu có thể.Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường xảy ra dai dẳng mặc dù đã điều trị KSvà tái phát nhanh chóng khi ngừng điều trị Đã có những tranh luận về sửdụng KS trong trường hợp VK niệu hoặc viêm bàng quang không triệu chứngbởi vì tình trạng này thường được giải quyết tự nhiên khi ống thông được rút.Trong trường hợp biến chứng viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn máu KS toànthân là cần thiết Sử dụng KS theo kinh nghiệm phải dựa vào sự thường gặpcủa VK gây bệnh Ampicillin và gentamycin thường sử dụng ở BN nuôidưỡng tĩnh mạch, trường hợp thận nhiễm độc do dùng aminoglycoside sửdụng trimethoprim - sulfamethoxazole, cephalosporin thế hệ 3, aztreonamhoặc quinolone ở những trẻ lớn tuổi

1.6.3.5 Phòng ngừa

Chiến lược quan trọng cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đếnống thông tiểu là: hạn chế đặt thông tiểu; kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trongđặt thông tiểu; rút ống thông càng sớm cành tốt.

Liệu pháp KS có tác dụng bảo vệ trong thời gian ngắn Sử dụng KS kéodài sẽ không có lợi vì nguy cơ kháng KS Chăm sóc ống thông chú ý rửa tay,giữ hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, dẫn lưu xuống vị trí thấp hơn bàng quangđể tránh hiện tượng trào ngược Bôi kem hoặc cố gắng rửa vùng đáy chậu sẽlàm tăng nguy cơ của nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nguyên nhân có thể do dichuyển ống thông và tăng sự xâm nhập của các VK vùng đáy chậu dọc theoống thông vào bàng quang

1.7 Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKBV thường gặp

1.7.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng KS trong các đơn vị ĐTTC

1.7.1.1 Sự lây truyền chéo

Tại các đơn vị ĐTTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các

VK kháng thuốc Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thờigian rửa tay và thực hiện đúng quy trình các kĩ thuật vô khuẩn VK có thể lantruyền từ BN này đến BN khác qua bàn tay không được vệ sinh của nhân viên

y tế Một số lượng lớn nhân viên y tế có những sự ưng thuận trái ngược nhautrong việc thực hiện các thói quen cần thiết cho BN như rửa tay, đi găng vàmặc áo choàng Sự sử dụng các chất để rửa tay, mức độ vô khuẩn để duy trìcác thiết bị xâm nhập, BN quá đông trong các đơn vị hồi sức cũng ảnh hưởngđến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh VK kháng thuốc cũng xuất hiệnkhi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức

1.7.1.2 Sự bảo vệ của vật chủ

Các BN ở ĐTTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các VK kháng thuốcbởi vì da và hàng rào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâm nhập.Hơn nữa, các BN tại các khoa hồi sức thường bị bệnh nặng, hệ thống miễn

dịch bị suy giảm, suy dinh dưỡng và thường xuyên phải nằm viện do đó làmtăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc.

1.7.1.3 Sử dụng kháng sinh

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa việc sử dụng KS vàmức độ kháng thuốc của các VK trong BV Sử dụng KS không thích hợp sẽlàm phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức

1.7.2 Các vi khuẩn kháng kháng sinh thường gặp

1.7.2.1 Vi khuẩn gram dương

Các VK gram dương như S.aureus, NC Staphylococci, Enterococci là

hay gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị nội mạch hoặc

nhiễm khuẩn vết mổ S.aureus nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn

nghiêm trọng trong các phòng chăm sóc sơ sinh từ những năm 50 của thể kỉ

XX Đến 1960, ở Hoa Kì, S.aureus kháng methicillin là tác nhân gây bệnh

thường xuyên liên quan đến vấn đề chăm sóc Sự gia tăng của tụ cầu khángmethicillin yêu cầu phải điều trị bằng vancomycin Theo số liệu của NNIS,

vancomycin bị Enterococci kháng lên tới 28,5% Tại Canada, Enterococci

kháng vancomycin tăng từ 0,37 tới 1,32 trường hợp trong 1000 BN nhập viện

từ 1999 tới 2005 Enterococci kháng vancomycin cũng là căn nguyên gây

bệnh ở bệnh nhân nhi Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy trên 40% trẻ sơ

sinh nằm viện có sự định cư của S.aureus kháng methicillin Nghiên cứu

Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram dương ở ĐTTC cho kết quả

47,6% là S.aureus, NC Staphylococci (30,6%), Enterococci (14,3%), Pneumococci (2,8%) và các Streptococci khác (3,5%) S.aureus chưa phát hiện kháng vancomycin, 1,2% NC Staphylococci kháng với vancomycin, 9% trong số các E.faecium kháng với vancomycin, các chủng E.faecium và E.faecalis kháng gentamycin ở mức cao.

Tại Việt Nam, tỉ lệ S.aureus kháng oxacillin đã khá cao Đặc biệt ở BV

Trung ương Huế (64,4%), BV Chợ Rẫy (52,6%) và BV Bình Định (47,8%),tính chung cho cả nước năm 2004 là 38,1% Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ

lệ đa đề kháng KS của các chủng S.aureus ở cán bộ BV cao gấp 3,3 lần so với

các chủng ở cán bộ các cơ quan khác [13] Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh

Thư và CS thì hầu hết các chủng gram dương gây NKBV là Staphylococci (80%), trong đó S.aureus là 60%, NC Staphylococci là 20%, Enterococci chiếm tỉ lệ 14% trong đó chủ yếu là E.faecalis (9%) và E.faecium (5%), Streptococci chiếm tỉ lệ 4%, kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỉ lệ S.aureus kháng methicillin là 83,3%, kháng gentamycin là 78,3%, NC Staphylococci kháng methicillin là 90,5% Nhìn chung các chủng S.aureus ở Việt Nam còn

nhạy cảm cao với vancomycin

1.7.2.2 Vi khuẩn gram âm

Trực khuẩn gram âm thường xuyên kết hợp với NKBV trong những

BN nằm ở ĐTTC, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy và nhiễmkhuẩn tiết niệu liên quan đến thông tiểu Mức độ kháng KS của trực khuẩngram âm đã trở lên nghiêm trọng, aminoglycoside bị kháng lan rộng trongnhiều năm Sự đưa vào và sử dụng các cephalosporin thế hệ ba đã làm nổi lênvà phát tán các trực khuẩn đã biến đổi nhiễm sắc thể dẫn đến đề kháng vớicephalosporin Trong những năm cuối của thập niên 80 và những năm đầuthập niên 90 (thế kỉ XX), các gen kháng thuốc mang trên plasmid và khả năngtiết các β-lactamase phổ rộng làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ ba của

VK đã được ghi nhận trên toàn thế giới bao gồm các loài Klebsiella, Enterobacter, E.coli, Citrobacter, Morganella morganii và P.aeruginosa Sự

đề kháng với imipenem và fluoroquinolons cũng là một vấn đề đang nổi lên

Theo NNIS, P.aeruginosa kháng 31,9% với cephalosporin thế hệ ba, kháng 29,5% với quinolone và 21,1% với imipenem, K.pneumoniae kháng

cephalosporin thế hệ ba 20,6%, Enterobacter kháng cephalosporin thế hệ ba

31,1% Nghiên cứu trong 55 đơn vị ĐTTC ở 8 quốc gia khác nhau cho thấy

51% các chủng Enterobacteriaceae phân lập được kháng với ceftriaxone và 59% P.aeruginosa kháng với fluoroquinolons Có nghiên cứu đưa ra kết luận

đối với VK tiết β-lactamase phổ rộng thì KS nhóm carbapenem là lựa chọn đểđiều trị, piperacillin- tazobactam và cefepime không nên lựa chọ để điều trịnhững VK này Một số nghiên cứu còn khuyến cáo sử dụng KS nhómcephalosporin thế hệ ba trước nhiễm khuẩn là một nguy cơ mắc NKBV do

VK tiết β-lactamase phổ rộng

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Klebsiella: Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 cho kết quả

các chủng K.pneumoniae tiết β-lactamase phổ rộng đều kháng lại rất nhiều

KS như: cephalosporin các thế hệ, aminoglycoside, fluoroquinolons, tỉ lệkháng lần lượt là 92,1% đến 100%, 60,2% đến 94,2% và 73,7% Tại BV Bạch

Mai, K.pneumoniae kháng hầu hết với các KS β-lactam, chưa phát hiện chủng nào kháng imipenem Tại BV Nhi Trung ương, K.pneumoniae nhạy cảm 81%

với tienam, 77% với norfloxacin, hầu như các cephalosprin đều kém nhạycảm BV Nhi Đồng I, VK này cũng đã kháng hầu hết với cephalosporin thế hệ

ba, kháng imipenem là 10% Tại BV Nhi Đồng II, kháng 66,7% vớicefotaxime, 65,6% với ceftriaxone, 59,4% với ceftazidime, còn nhạy 70,7%với cefepim, 87,5% với quinolon và 96,6% với imipenem

P.aeruginosa: Tại BV Bạch Mai, chỉ có imipenem là nhạy cảm cao với

P.auruginosa Nghiên cứu của Lê Thị Ánh Hồng cũng thấy VK này chỉ nhạy

cảm cao với imipenem, các chủng gây NKBV kháng 100% với gentamycin,tobramycin, ceftazidime, cefoperazone [Theo nghiên cứu của Bùi Khắc Hậu,tỉ lệ kháng với gentamycin là 54,3%, cefotaxime (53,2%), ceftriaxone(58,9%) và imipenem là 16,4% Tại BV Nhi Trung ương, nhạy cảm 100% với

imipenem, 83% với cefoperazone, 77% với norfloxacin, kháng hoàn toàn vớicác KS như: cefotaxime, ampicillin, chloramphenicol.

Acinetobacter: Nghiên cứu tại BV Bạch Mai thì VK này còn nhạy cảm

với imipenem là 94,5%, neltimycin (60%), các KS khác nhạy cảm dưới 20% Tại BV Nhi Trung ương, VK còn nhạy cảm cao với các KS như imipenem,amikacin, norfloxacin, cefepime, nhạy cảm dưới 50% đối với các KS nhưceftazidime, cefotaxime, gentamycin, ampicillin BV Nhi đồng I, các khángsinh như: ciprofloxacin, cefotaxime, ceftazidime, gentamycin kháng trên60%, kháng 10% với imipenem

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại phòng cấp cứu hồi sức Khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Tiến hành từ 01/08/2015 đến 31/05/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả BN vào điều trị tại phòng cấp cứu hồi sức Khoa Nhi Bệnh ViệnBạch Mai không có biểu hiện nhiễm khuẩn trong vòng 48 giờ đầu trên lâmsàng và xét nghiệm được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Có bằng chứng về nhiễm khuẩn toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờkể từ khi vào cấp cứu hồi sức

- Các BN sơ sinh

- Các BN phẫu thuật

- Các BN không đúng tiêu chuẩn điều trị tại khoa HSCC (theo tiêu chuẩnnhập phòng cấp cứu hồi sức Khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai)

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC

2.3.1 Viêm phổi bệnh viện

Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn X-quang: BN có 2 lần chụp trở lên (nếu BN không mắc các bệnh

cơ bản là tim hoặc phổi thì có thể chấp nhận 1 lần chụp) và có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩn sau:

- Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồn tại dai dẳng

- Hình ảnh đông đặc

- Hang

- Hình ảnh tràn khí (ở trẻ ≤ 1 tuổi)

Tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm:

Đối với trẻ ≤ 1 tuổi: sự trao đổi khí xấu hơn (giảm độ bão hòa oxy, tăng

nhu cầu oxy hoặc đòi hỏi tăng thông khí) và có ít nhất 3 trong các tiêu chuẩnsau:

- Nhiệt độ không ổn định không do nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)

- Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng cácchất tiết của đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi cùng với co kéo thànhngực hoặc thở rên

- Khò khè, ran ẩm/nổ hoặc ran ngáy

- Ho

- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút)

Đối với trẻ > 1 tuổi: có tối thiểu 3 trong các tiêu chuẩn sau:

- Sốt (>38,4oC) hoặc hạ nhiệt độ (<36,5oC) không do nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)

- Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng cácchất tiết của đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

- Ho mới khởi phát hoặc xấu hơn hoặc khó thở, ngừng thở, thở nhanh

- Ran ẩm/nổ hoặc ran phế quản

- Sự trao đổi khí xấu hơn (giảm độ bão hòa oxy tăng nhu cầu oxy hoặcđòi hỏi tăng thông khí)

Tiêu chuẩn nuôi cấy vi sinh: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Cấy dịch màng phổi dương tính

- Cấy định lượng dương tính từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới

Chẩn đoán viêm phổi khi BN có: Tiêu chuẩn X-quang + Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn nuôi cấy vi sinh giúp tìm VK gây viêm phổi đặc hiệu.

2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

2.3.2.1 Lâm sàng, xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn huyết

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân

phân lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác

Tiêu chuẩn 2: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC),rét run hoặc hạ huyết áp và:

Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới mộtvị trí nhiễm khuẩn nào khác và:

Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK

lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC Staphylococci, Micrococci).

Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt

(>38oC), hạ nhiệt độ (<37oC), ngừng thở hoặc nhịp tim chậm và:

Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới mộtvị trí nhiễm khuẩn nào khác và:

Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK

lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC Staphylococci, Micrococci).

(Chú ý: tiêu chuẩn 1 và 2 cho mọi lứa tuổi bao gồm trẻ ≤ 1 tuổi)

2.3.2.2 Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng

Chỉ sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, không sử dụng cho trẻ lớn vàngười trưởng thành

Trẻ em ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau màkhông có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt độ(<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm và cấy máu không được thực hiện hoặccấy máu âm tính và không có nhiễm khuẩn rõ ràng ở vị trí nào khác và bác sĩlâm sàng quyết định điều trị nhiễm khuẩn máu

2.3.3 Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông phải có ít nhất một trong các tiêuchuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau và không có

nguyên nhân nào khác được phát hiện: sốt (> 38oC), đau, nóng, đỏ tại chỗ vàcấy đầu ống thông mọc trên 15 CFU bằng phương pháp bán định lượng vàcấy máu không được thực hiện hoặc cấy máu âm tính

Tiêu chuẩn 2: BN có mủ tại vị trí ống thông mạch máu và cấy máu

không được thực hiện hoặc cấy máu âm tính

Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau và

không có nguyên nhân nào khác: sốt (>38oC), hạ nhiệt độ (<37oC), ngừng thở,nhịp tim chậm, li bì, nóng, đỏ, đau tại chỗ và cấy đầu ống thông mọc trên 15

CFU bằng phương pháp bán định lượng và cấy máu không được thực hiệnhoặc cấy máu âm tính.

2.3.4 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

2.3.4.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng phải có ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không có

nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt,đau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiềunhất là hai tác nhân

Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà

không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt,đái buốt, đau tức trên xương mu và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitritedương tính

- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy VK

- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh

đường niệu ( vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml

- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường niệu ( VK

gram âm hoặc S.saprophyticus ) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với

nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các triệu chứng lâm

sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), hạ

nhiệt độ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, đái khó, li bì, nôn và cấy nướctiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân.

Tiêu chuẩn 4: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các triệu chứng lâm

sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), hạnhiệt độ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, đái khó,li bì, nôn và có ít nhấtmột trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitritedương tính

- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy VK

- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh

đường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml

- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường niệu (VK gram

âm hoặc S.saprophyticus) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với nhiễm

khuẩn tiết niệu

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu

2.3.4.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng phải có ít nhất mộttrong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: BN có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và

cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và

BN không có sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu

Tiêu chuẩn 2: BN không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy

dương tính lần đầu và có ít nhất hai lần cấy dương tính ≥ 105 VK/ml với cùng

loại VK và nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và BN không có sốt (>38oC),đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.

- Hồi cứu từ 01/08/2015 đến 30/11/2015

- Tiến cứu từ 01/02/2016 đến 30/05/2016

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: lấy tất cả các hồ sơ của BN vào khoa HSCC điều trị trên 48giờ trong thời gian 01/08/2015 đến 31/11/2015 chọn ra những BN đủ tiêuchuẩn nghiên cứu

- Tiến cứu: mỗi BN đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xétnghiệm cần thiết

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thốngnhất Số BN nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm có NKBV và nhómkhông NKBV

2.4.3 Các biến nghiên cứu

2.4.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi bệnh nhân: được chia thành 4 nhóm tuổi

- < 1 tuổi

- Từ 1 tuổi tới < 5 tuổi

- Từ 5 tuổi tới < 10 tuổi

- Từ 10 tuổi tới 15 tuổi

Giới tính: được chia thành trẻ nam và nữ.

Bệnh chính khi vào khoa HSCC: được chia thành các nhóm bệnh dựa theo

chẩn đoán của khoa bao gồm: nhóm bệnh thần kinh trung ương, thần kinh-cơ,chuyển hóa, huyết học, tiêu hóa, hô hấp, ngộ độc,

Kết quả điều trị: được chia thành 2 nhóm:

- Khỏi bệnh/ đỡ chuyển khoa

- Tử vong/ nặng xin về

2.4.3.2 Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính nhạy cảm kháng sinh

Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỉ lệ NKBV = Số BN NKBV/Số BN nghiên cứu (%)

- Tỉ lệ từng vị trí NKBV = Số BN mắc nhiễm khuẩn từng vị trí/Tổng số

BN NKBV (%)

Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh

* Các phương pháp lấy bệnh phẩm

- Phương pháp lấy dịch phế quản qua ống nội khí quản: dùng ống hút

vô khuẩn cỡ 6F luồn ống hút qua ống nội khí quản tới khi không luồn đượcống, sau đó hút dịch rồi rút ống sonde ra, cho dịch hút vào ống canh thang vôkhuẩn đưa ngay về phòng xét nghiệm vi sinh

- Phương pháp lấy bệnh phẩm đầu ống thông tĩnh mạch trung tâm: sátkhuẩn tại chân ống thông bằng cồn 70o, sau đó cắt chỉ, rút ống thông ra cắtmột đoạn khoảng 3-4 cm ở đầu dưới ống thông cho vào ống nghiệm canhthang vô khuẩn đưa về khoa vi sinh nuôi cấy

- Phương pháp lấy nước tiểu: đặt ống thông vô khuẩn, nếu BN chưa cóthông tiểu ta tiến hành đặt thông tiểu theo quy trình sau đó lấy nước tiểu vàoống vô khuẩn và gửi đến khoa vi sinh trong vòng 30 phút