3 THUỐC CHỮA SUY VÀNH phat SV đh dược Hà Nội

Phân tích được vai trò của các nhóm thuốc trên trong điều trị đau thắt ngực... Đau thắt ngực ?Đau thắt ngực là những cơn đau tạm thời ở vùng ngực do mạch vành không cung cấp đủ oxy cho c

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

3 Phân tích được các chỉ định và tác dụng không

mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế

4 Phân tích được vai trò của các nhóm thuốc trên

trong điều trị đau thắt ngực

1.1 Đau thắt ngực ?

Đau thắt ngực là những cơn đau tạm thời ở vùng ngực

do mạch vành không cung cấp đủ oxy cho cơ tim.

1 ĐẠI CƯƠNG

1.2 Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực

Sự cung cấp oxy

cho cơ tim

Nhu cầu oxy

1.4 Môc tiªu ®iÒu trÞ

Cung cấp oxy < Nhu cầu oxy

 Tăng cung cÊp oxy cho c¬ tim

Gi¶m nhu cầu oxy cña c¬ tim

Ph©n bè l¹i m¸u cã lîi cho vïng c¬ tim bÞ thiÕu

B¶o vÖ tÕ bµo c¬ tim khi thiÕu oxy

1 ĐẠI CƯƠNG

•Yếu tố ảnh hưởng tới cung và cầu về oxy

của cơ tim

Cung cấp oxy < Nhu cầu oxy

Cung lượng mạch vành

-Xơ vữa

-Co thắt

Sức căng thành tâm thất-Áp xuất tâm thu

-Thể tích tâm thất tráiHiệu động- tĩnh mạch về oxy

trong tuần hoàn mạch vành

• Các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim

Yếu tố quyết định mức

tiêu thụ oxy của cơ tim

Biện pháp giải quyết

1.5 Ph©n lo¹i thuèc chèng c¬n ®au th¾t ngùc

Nhåi m¸u c¬ tim

Tan huyÕt khèi

1 ĐẠI CƯƠNG

2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

NO2O

 Dược động học

 Uống  sinh khả dụng thấp

 Ngậm dưới lưỡi  tác dụng nhanh, ngắn

 Chất chuyển hóa còn hoạt tính

 Nitroglycerin  glycerin dinitrat

 Isosorbid dinitrat  isosorbid 2- mononitrat

& isosorbid 5- mononitrat

 Quen thuốc

2.1 NITRAT HỮU CƠ

 Dược động học

2.1 NITRAT HỮU CƠ

cGMP

Myosin-LC

Giãn co

Tế bào nội mô

 Tác dụng (?)

• Mạch?

- Gây đỏ bừng, đau đầu

- Met - Hb*(nitrit)

 Chỉ định

• Đau thắt ngực các thể

• Suy tim, tăng huyết áp

2.1 NITRATE HỮU CƠ

- Tăng tiết dịch vị

- Quen thuốc

 Vì sao nitrat được CĐ điều trị CĐTN?

• Cơ trơn? • Kết tập tiểu cầu?

• Giảm cầu?

• Tăng cung?

• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?

Giãn m¹ch vµnh, chống kết tập tiểu cầu Giãn TM , ĐM

- Hạ huyết áp

- Nhịp nhanh

 Gión mạch: giãn tĩnh mạch > động mạch > mao mạch

- Giãn TM  giảm tiền gánh

- Giãn ĐM, giảm hậu gánh

  sức cản động mạch, lưu lượng tim hạ huyết ỏp

- Giãn mạch vành cung lượng vành tạm thời

- Chống kết tập tiểu cầu chống huyết khối

- Thay đổi phân phối máu,  tuần hoàn phụ cho vùng timthiếu máu

Nghiên cứu GISSI- 3

Không thấy cải thiện ở nhóm dùng nitroglycerin ở tuần 6 so với chứng

Thử nghiệm 6 tuần trên 19.394 bệnh nhân nhồi máu cơ timcấp với 2 thuốc: nitroglycerin (IV, trong 24 h đầu uốngqua da) và Lisinopril ( khởi đầu 5mg sau đó 10mg/ngày)

Có hiệu quả trong nhồi máu cơ tim cấp ?

Nghiên cứu ISIS- 4

Không làm thay đổi tỉ lệ tử vong đến ngày 35 ở nhóm dùngisosorbid mononitrat so với chứng

Nghiên cứu trên 58.050 Bn vào viện trong vòng 24h saunghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp, đánh giá 3 thuốc: isosorbidmononitrat, captopril, magie sulfat

Tác dụng trung bình và kéo dài

Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài 6,5-13mg trong 6-8 h 6-8h

Nitroglycerin, mỡ 2% 1,2- 5cm, trong 4h 3-6h

Nitroglycerin, miếng dán da 10-25mg trong 24h 8-10h

Isosorbid dinitrat, ngậm dưới lưỡi 2,5- 10mg trong 2h 1,5- 2h

Isosorbid dinitrat, viên uống 10- 60mg trong 4-6h 4- 6h

Isosorbid dinitrat, viên nhai 5- 10mg trong 2- 4h 2- 3h

Isosorbid mononitrat 20mg trong 12h 6- 10h

*From Basic & Clinical Pharmacology, 8 th edition, pg 189

2.1 NITRATE HỮU CƠ

Ca ++ - Calmodulin

MLCK* Myosin-LC-Kinase

(MLCK) Myosin-LC Myosin-LC-PO4

Co bóp Giãn cơ

Actin

Ngoài tế bào

Trong tế bào

Vai trò của canxi trên tim, mạch

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Thuốc chẹn kênh canxi

(-)

Ca++ - Troponin-tropomyosin Trên mạch

Trên tim

Phân loại thuốc chẹn kênh canxi?

Nhóm dẫn xuất Thế hệ 1 Thế hệ 2

Dihydropyridin

Amlodipin, nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin….

Benzothiazepin Diltiazem Clentiazem

Phenylalkylamin Verapamil Gallopamid, anipamid

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Tác dụng trên tim, mạch?

• Trên tim  các hoạt động của tim

 tưới máu cho vùng dưới nội mạc

giãn mạch não giãn mạch ngoại vi

• Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau

Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim < Mạch

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Nhu cầu oxy

Nhu cầu oxy

cung cấp oxy

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Tác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi?

Vì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN?

• Tăng cung?

• Giảm cầu?

• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?

CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong  CĐTN?

• Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất

• Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác

• Không ổn định: dùng phối hợp với các nhóm

khác

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

- Ýt lµm chËm dÉn truyÒn nhÜ - thÊt, øc chÕ

co bãp tim vµ kh«ng øc chÕ dÉn truyÒn tim

- Gi·n mạch nhẹ

- Lµm chËm dÉn truyÒn nhÜ-thÊt, gi¶m co bãp c¬ tim; gi¶m dÉn

truyÒn, lµm nhÞp tim chËm

Gi·n m¹ch m¹nh

 G©y ph¶n x¹ nhÞp tim nhanh, nặng thªm thiếu m¸u cơ tim

Ức chế tim mạnh

Nghẽn nhÜ thất, Kh«ng cã t©m thu, suy tim, ngừng tim

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

- Hấp thu tốt qua đờng tiêu hoá

- Chuyển hoá nhiều ở gan SKD thấp.

- Qua hàng rào máu não, nhau thai và sữa mẹ

2.3 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC

Dược động học

Dược động học của thuốc chẹn  không chọn lọc

Thuốc Tan trong

lipid

Gắn protein (%)

CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ

Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22

1 : CĐ cho tăng huyết áp 2 : CĐ cho suy vành 3 : CĐ cho nhịp nhanh thất

nguy hiểm, đe dọa tính mạng

2.3 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC

Dược động học của thuốc chẹn 1 chọn lọc

Thuốc Tan trong

lipid

Gắn protein (%)

CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ

Bisoprolol 1

(Zebeta) + 30 0 9-12 Gan, thận

Metoprolol 1,2

(Lopressor) + 12 ++ 3-7 Gan

Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22

1 : CĐ cho tăng huyết áp 2 : CĐ cho suy vành

2.3 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC

(-) 1

(-) 2

Tụy, gan

Ức chế phân huỷ glycogen

 Giảm đường huyết

Tăng LDL, triglycerid Hội chứng Raynaud

Có hoạt tính cường giao cảm nội tại

Không có hoạt tính cường giao cảm

nội tại

Ức chế chọn

lọc trên 1 Acebutolol

Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmolol

Ức chế không

chọn lọc Pindolol

Propranolol, nadolol,

sotalol, timolol Labetolol*, carvedilol*

Phân loại các thuốc chẹn - adrenergic?

2.3 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC

(*) thuốc ức chế cả 1

Vì sao thuốc chẹn  được CĐ điều trị CĐTN?

• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?

Chỉ định trong những trường hợp ĐTN nào?

• ĐTN ổn định và không ổn định

• ĐTN không đáp ứng với nitrat

• Trong và sau nhồi máu cơ tim

Không dùng trong ĐTN Prinzmetal

2.3 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC

 nhịp, co bóp tim

 nhịp,  cuối tâm trương tưới máu nội tâm mạc (lớp sâu của cơ tim)

Lancet 2005;366:1622

Ảnh hưởng của việc sử dụng sớm metoprolol trong NMCT cấp

Cơ sở điều trị nhồi máu cơ tim của chẹn beta

 ACC/ AHA 2013 KC ĐT nhồi máu cơ tim có ST chênh

- Chẹn beta nên bắt đầu trong 24 giờ đầu

- Tiếp tục điều trị kéo dài tới 3 năm sau NMCT

Sau nhồi máu cơ tim: Giảm đột tử sau nhồi máu cơtim, giảm tái phát nhồi máu cơ tim không tử vong

Trong nhồi máu cơ tim: Giảm nhu cầu oxy của cơ tim,chống loạn nhịp, thu hẹp diện hoại tử, giảm đột tử

ĐT nhồi máu cơ tim

 ESC 2017: Nhồi máu cơ tim có ST chênh

Bảng phối hợp thuốc trong điều trị CĐTN

3 LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN

Phối hợp thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngực

Chẹn adrenergic (III)

-Kết quả

I + III

co bóp cơ tim &nhịp tim phản xạ

co bóp cơ tim & nhịp

tim

Loại bỏ tác dụng KMM của nhau

phản xạ nhịp tim

Loại bỏ tác dụng KMM của nhau

gánh

Giảm hậu gánh

Tăng cường tác dụng của

nhau

gánh

Giảm hậu gánh

co bóp cơ tim & nhịp

tim

 tác dụng chính,  tác dụng phụ

3 LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN

Case study:

Bệnh nhân nam 58 tuổi, vào viện với lý do

đau tức ngực nhiều, liên tục

Khám: nhịp tim 90 CK/phút, HA: 100/70mmHg

Chẩn đoán tại khoa:

Cơn đau thắt ngực không ổn định/COPD

Hội chẩn tại khoa:

yêu cầu chụp động mạch vành

(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)

Kết quả chụp động mạch vành:

Động mạch vành chung bình thườngĐộng mạch liên thất trước hẹp nhẹĐộng mạch mũ hẹp vừa  nhiều, 60-80% đoạn 2Động mạch vành phải: hẹp nhiều 90% đoạn 2

Chỉ định:

Can thiệp đông mạch vành  đặt stent động mạch vành

Đơn thuốc tại khoa

(Trimethazidin)(Nitroglycerin)

(Artovastatin)