8 ca LS ngộ độc thuốc tê TS thuỳ

SỐC PHẢN VỆ HAY NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ ?... Chẩn đoán, điều trị và dự phòng Ngộ độc thuốc tê 2.. Chẩn đoán phân biệt Ngộ độc thuốc tê và Sốc phản vệ thuốc tê... NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ ≠ DỊ ỨNG THUỐC

CA LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

CA LÂM SÀNG 1

▪ BN nữ 18 tuổi tới PK cấp cứu vì một nhọt

nhỏ (nghi do abces) ở vùng mông trái

▪ BN được kê Bristopen 500mg x 3 lần/ngày

▪ 04/04 tới chích rạch dẫn lưu theo hẹn

▪ Huyết động trước thủ thuật: NT: 70, HA:

102/56, SpO2: 96%

▪ 200 mg Lidocaine được sử dụng để gây tê,

100ml mủ được dẫn lưu

▪ Toàn bộ thủ thuật diễn ra trong 15 phút và BN

được giữ tại PK Cấp Cứu để theo dõi

• 10 phút sau khi kết thúc thủ thuật (20 phút từ lúc gây

▪ Mạch tiếp tục giảm xuống 50 l/p, HA bt

▪ BN hoảng loạn, Rung giật cơ tiếp tục

CA LÂM SÀNG 1

SỐC PHẢN VỆ HAY NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ ?

MỤC TIÊU

1 Chẩn đoán, điều trị và dự phòng Ngộ độc thuốc tê

2 Chẩn đoán phân biệt Ngộ độc thuốc tê và Sốc phản vệ thuốc tê

THUỐC TÊ

Local Anesthetics

Thuốc Tên thương phẩm đầu tiên Năm tổng hợp đầu tiên Sử dụng lâm sàng

❖ Procain (1904) → LAST → Mayer công bố 43 ca tử

vong liên quan sử dụng thuốc tê (1924).

❖ Ngày nay: tỉ lệ LAST ít hơn, và cấp cứu LAST ngày

càng cải thiện

Prentiss JE: Cardiac arrest following caudal anesthesia Anesthesiology1979;50:51–53

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Becker DE, Reed KL Essentials of Local Anesthetic Pharmacology Anesth Prog 2006:53;98-109.

▪Chặn dòng đi vào của

CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ

Loco Regional Anesthesia

spray, kem EMLA

chỗ)

Đám rối, thân thần kinh

SỐC PHẢN VỆ THUỐC TÊ

NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ ≠ DỊ ỨNG THUỐC TÊ

Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) ≠ Local Anesthetic Allergic Drug Reaction

thân (NĐTTTT) do

nồng độ thuốc tê trong

máu cao gây ra

❖ Phản ứng mẫn cảm với thuốc tê

hay chất bảo quản cực hiếm

❖ Đại đa số là phản ứng không dị

ứng (Nonallergic Reaction)

Allergy to local anesthetics: Reality or myth?

● Most cases involve a psychogenic reaction rather

than an allergic reaction.

● Additives and preservatives added to local

anesthetics may cause allergic reactions.

● Vascular resorption of epinephrine-containing

local anesthetics may produce cardiovascular

signs similar to an allergic reaction.

● Diagnosis of allergy to local anesthetics must be

established by skin testing and provocative

challenge.

Jean-MarcMalinovsky1Anca M.Chiriac2CharlesTacquard3Paul MichelMertes3PascalDemoly2

https://doi.org/10.1016/j.lpm.2016.05.011

DỊ ỨNG THUỐC TÊ LÀ VÔ CÙNG HIẾM HOI

Điều Tra 2004-2013

● 409 BN điều tra tại Trung Tâm Nghiên Cứu Dị Ứng Gây Mê Đan Mạch (DAAC) Tất Cả Các TH Nghi Ngờ Dị Ứng Thuốc Tê & Dị ứng Trong Mổ

● 162 (40%) nghi ngờ dị ứng với ít nhất một thuốc tê

● Làm Skin Test, Intradermal Test

● Provocative Subcutaneous Test

● Không có bênh nhân nào dị ứng thuốc tê

● DỊ ỨNG VỚI THUÔC TÊ PHẢI ĐƯỢC COI LÀ VÔ CÙNG HIẾM

No cases of perioperative allergy to local anaesthetics in the Danish Anaesthesia Allergy Centre Kvisselgaard AD1, Krøigaard M1, Mosbech HF1, Garvey LH1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27878813

Allergic Reactions to Local Anesthetics in Dental Patients: Analysis of Intracutaneous and Challenge Tests

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3170934/

Linsey E Christie, John Picard, Guy L Weinberg, Local anaesthetic systemic toxicity

Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, Volume 15, Issue 3, 1 June 2015,

● Seizure (53%-61% from case reports and registries, respectively) was the

most common presenting feature.

Gitman, Marina*; Barrington, Michael “Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Recent Case Reports and Registries”, Regional Anesthesia and Pain Medicine: February 2018 - Volume 43 - Issue 2 - p 124–130

TỶ LỆ GẶP LAST

Gặp LAST ngoài phạm vi của Bs gây mê:

- Gây tê hậu nhãn cầu (nhãn khoa)

Thuốc tê → khoang dưới nhện → gây tê thân não

→ ↓ý thức, ngừng thở, co giật.

- Gây tê dưới ổ răng (nha khoa)

Hiếm hơn, nguy cơ tiềm tàng.

Chân bướm hàm giàu mạch máu → ↑ nguy cơ tiêm trực tiếp vào mạch máu.

Tỷ lệ tiêm mm 15,3% (Dentist có kinh nghiệm).

Dahle JM, Iserson KV, Am J Emerg Med 2007;25:105–106 Tatum PL, Defalque RJ, Am Assoc Nurse Anesth J 1994;62:49–52.

Zenous AT, Ebrahimi H, Mahdipour M, et al, J Dent Res Dent Clin Prospects 2008;2:38–41 Hahn C, Nagdev A, West J Emerg Med

2014;15:703–705 Harvey M, Cave G, Chanwai G, et al, Emerg Med Australas 2014;23:209–214.

TỶ LỆ LAST Ở VIỆT NAM ???

Số liệu thực tế???

+ Biểu hiện TK có thể nhẹ (tê quanh miệng, ù tai, kích thích)

bị che mờ do thuốc an thần trước mổ

+ Lo sợ thông báo biến chứng

NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

- Thuốc tê: đúng → an toàn, thuốc ở vị trí tác dụng.

độc.

- Thuốc tê vào hệ tuần hoàn:

✓ Tiêm vô ý vào mạch máu (gây tê, giảm

đau)

✓ Hấp thu từ vị trí tiêm có nhiều mạch máu.

Weinberg GL, Palmer JW, VadeBoncouer, et al: Bupivacaine inhibits acylcarnitine exchange in cardiac mitochondria Anesthesiology 2000;92:523–528

Weinberg GL, Palmer JW, VadeBoncouer, et al: Bupivacaineinhibits acylcarnitine exchange in cardiac mitochondria Anesthesiology 2000;92:523–528

Weinberg GL, Palmer JW, VadeBoncouer, et al: Bupivacaineinhibits acylcarnitine exchange in cardiac mitochondria Anesthesiology 2000;92:523–528

CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

Weinberg GL, Palmer Anesthesiology 2000;92:523–528

-Thuốc tê: ↓ dòng Na+, Ca++, K+

-Nồng độ cao → (-) kênh

carnitin-acylcarnitin ở ty thể

-(-) vận chuyển mỡ qua màng ty

thể → TB không tạo năng lượng

thuốc tê tích luỹ trong ty thể & mô tim với tỷ lệ

Di Gregorio, A review of published cases, 1979–2009 Reg Anesth Pain

Med 2010;35:181–187.

Becker DE, Reed KL Essentials of Local Anesthetic Pharmacology Anesth Prog 2006:53;98-109.

TÁC DỤNG TOÀN THÂN CỦA LIDOCAIN

huyết tương 3-5 mcg/ml, T.C

khách quan khi nồng độ > 5

mcg/ml

YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Rối loạn CN tạng, protein thấp, tuổi cao

• Bệnh tim mạch → dễ RL nhịp, (-) cơ tim

• Suy tim mất bù, bệnh van tim nặng

• ↓ chức năng gan, thận → ↓ chuyển hoá & thải trừ → ↑ lượng thuốc tự do trong máu

• ↓ albumin → ↑ lượng thuốc tự do

Calenda E, Baste JM, Hajjej R, et al: J Clin Anesth 2014;26:149–151.

Fagenholz PJ, Bowler GM, Carnochan FM, et al: Br J Anaesth 2012;109:260–262.

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Vị trí gây tê nhiều mạch

máu

• LAST gặp theo thứ tự:

chi trên, chi dưới

Rosenberg P, Veering BT, Urmey W Maximum Recommended Doses of Local Anesthetics: A Multifactorial Concept Reg Anes Pain Med 2004;29(6):564-75.

Barrington MJ, Kluger R Reg Anesth Pain Med 2013;38:289–299.

YẾU TỐ NGUY CƠ

BN già, trẻ nhỏ: dễ bị LAST

↓khối lượng cơ liều/kg cao hơn

Trẻ em: Hầu hết gây tê sau khi đã gây mê

→ không biết được các t.chứng sớm

→ biểu hiện tim mạch or hệ TKTW:

dấu hiệu đầu tiên của LAST

Lonnqvist PA: Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric

perspective Paediatr Anaesth 2012;22:39–43.

Pertrar S Anesthesiology 2014;121:1130–1131.

Barrington MJ, Kluger R Reg Anesth Pain Med 2013;38:289–299.

BIỂU HIỆN TRÊN LÂM SÀNG TÙY THUỘC LOẠI THUỐC TÊ VÀ NỒNG ĐỘ THUỐC TÊ TRONG MÁU

LAST: TRIỆU CHỨNG THẦN KINH

LAST: BIỂU HIỆN TIM MẠCH

LAST: biểu hiện điển hình

tiêm thuốc tê

CƠ QUAN ĐÍCH CỦA NGỘ ĐỘC

THUỐC TÊ

93 ca LAST trong hơn 30 năm (1979-2009)

▪ Chỉ có 60% số ca có biểu hiện kinh điển

▪ 40% còn lại: xuất hiện muộn, và/hoặc chỉ có

biểu hiện tim mạch mà không có biểu hiện thần kinh

THỜI GIAN XUẤT HIỆN CỦA NGỘ ĐỘC

THUỐC TÊ

• 67 ca LAST (2010-2014)

▪ Tỷ lệ phân bố các ca có biểu hiện kinh điển giống báo cáo trên

▪ 42% xuất hiện muộn hơn 10 phút sau tiêm (so với 13%)

▪ 22% xảy ra 30 phút sau tiêm

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

TOÀN THÂN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ CPR CỦA LAST VÀ SPV

• Đặc điểm không giống sốc phản vệ:

▪ Không có biểu hiện da.

CA LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nhanh chóng được truyền 100mL Lipofundin 20%

▪ Hết cảm giác kích thích lo âu, thấy khỏe hơn

▪ Mạch bắt đầu tăng trở lại, vẫn còn giật cơ

• Tiếp tục truyền thêm 50mL/100mL Lipofundin 20%

▪ Hết giật cơ, SpO2 trở lại 98%

▪ Mạch lên 100 lần/phút, HA 125/75mmHg

• BN được cho xuất viện sau 10 giờ theo dõi và tái khám ngày hôm sau để

kiểm tra vết dẫn lưu

CA LÂM SÀNG 1

Phác đồ phản vệ trong gây mê, gây tê

(thông tư số 51/2017/TT-BYT)

NẾU XỬ TRÍ THEO HƯỚNG NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ?

LIPID 20% trong ngộ độc thuốc tê

2006 Rosenblalt và cộng sự công bố ca đầu tiên sử dụng

lipid 20% trong cấp cứu ngưng tim do ngộ độc bupivacaine

trên người

✓ BN 58 TUỔI, GÂY TÊ ĐRTK CÁNH TAY ĐƯỜNG

LIÊN CƠ BẬC THANG

✓ 20 ML MARCAINE 0,5%, 20 ML MEPIVACAINE

1,5%

✓ 20 PHÚT CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN ( CƠ BẢN

VÀ NÂNG CAO) KHÔNG CÓ TÁC DỤNG

✓ 100 ML INTRALIPID 2O% BOLUS, 0,5ML/KG/MIN

DUY TRÌ

✓ HỒI PHỤC HOÀN TOÀN

CASE REPORT

Ropivacaine 1% 40 ml was mistakenly injected as part of an axillary

plexus block in an 84-year-old woman After 15 min the patient

complained of dizziness and drowsiness and developed a generalised

tonic-clonic seizure followed by an asystolic cardiac arrest After 10 min

of unsuccessful cardiopulmonary resuscitation, a bolus of 100 ml of

Intralipid 20% (2 ml.kg) was administered followed by a continuous

infusion of 10 ml.min After a total dose of 200 ml of Intralipid 20% had been given spontaneous el ectrical activity and cardiac output was

restored The patient recovered completely We believe the

cardiovascular collapse was secondary to ropivacaine absorption

following the accidental overdose This case shows that lipid infusion

may have a beneficial role in cases of local anaesthet ic toxicity when

conventional resuscitation has been unsuccessful

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2044.2006.04740.x

❖BV Việt Đức: trung tâm ngoại khoa đầu ngành, phẫu thuật 65.000 ca/năm (2017)

❖TT Gây mê và HS ngoại khoa: 52 phòng mổ, 48 giường HSTC, 40 giường Hồi tỉnh, 420 nhân viên

➢ Gây mê 200-250 ca/ngày, gây tê 100-150 ca/ngày

CA LÂM SÀNG 3

- BN nam 75 tuổi, cao 170 cm, 60 kg

- CĐ: vết thương dập nát bàn tay do tai nạn lao động.

- Dự kiến PT cắt lọc vết thương.

- Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn (siêu âm)

- Liều 6mg lidocain /kg + 1 mg ropivacain /kg.

- Hút không có máu trước mỗi lần tiêm 3 ml thuốc tê.

- Sau gây tê 5 phút: BN bắt đầu thấy tê cánh tay, ức chế vận động mức độ 2.

- Theo dõi sát: M, HA, SpO2

- Dùng Intralipid 20% 3ml/kg bolus/2 phút.

- Diễn biến sau 5 phút: BN mở mắt, đáp ứng mọi yêu cầu ngay khi tiêm xong Phẫu thuật tiếp tục, BN ra viện sau 8 ngày điều trị.

DỰ PHÒNG NĐTT

LỰA CHỌN THUỐC TÊ

LIỀU KHUYẾN CÁO CÓ ĐẢM BẢO AN TOÀN

KIỂM SOÁT ĐỒNG NGHIỆP

J McKevith, S.Rathi, H.El Sayed, K.Mills, “Awareness of local anaesthetic toxicity

issues among hospital staff,” Anaesthesia, vol 65, no 9, pp 960–961, 2010 Livepool

Heart and Chest Hospital, U.K

1 Anh Quốc

➢ 50% Bác sỹ ngoại khoa biết cách tính

liều

➢ 25% nhân viên y tế không phải

BSGMHS biết liều tối đa

➢ 7% Bác sỹ biết Intralipide là thuốc sử

Aivalability of lipid

emultion in obstetric units in US

GMHS: Gây tê hướng dẫn của siêu âm

• BN nam 24 tuổi, tai nạn sinh hoạt (đá bóng)

• CĐ: đứt dây chằng chéo trước

• PT: tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối

• Kế hoạch vô cảm: Tê thần kinh hiển trong ống

Hunter để giảm đau sau mổ + Tê tuỷ sống

• Tê TK Hiển : adductor canal block or Hunter Block dưới SÂ Marcaine 0,5% 20ml

CA LÂM SÀNG 4

Tê thần kinh hiển

Di ễ n bi ế n: sau 5 phút

• Bn kích thích, co giật toàn thân,

• Hô hấp: ngưng thở, tím tái, SpO2: 85%

• Tình trạng tuần hoàn: Mạch 130l/p, HA 100/60 mmHg

• Còn mạch cảnh, mạch bạn đập rõ

CA LÂM SÀNG 4

• Tìm LE 20%: thời gian từ lúc yêu cầu đến khi có 30 min

(Lipofundine 20%)

về khoa chấn thương.

CA LÂM SÀNG 4

DỰ PHÒNG

- Cách điều trị LAST tốt nhất là dự phòng

- Dù có LE, không nên ↓ mức độ cảnh báo về LAST:

+ Tuân thủ quy trình gây tê.

+ Sử dụng siêu âm (chuyên ngành GMHS) + Chỉ thị tiêm nhầm mạch máu,

+ Chia nhỏ tiêm từng liều, + Hút xilanh trước khi tiêm thuốc tê, + Thuốc ít độc tính hơn,

+ Liều thấp nhất được khuyến cáo.

Neal JM: Local anesthetic systemic toxicity Improving patient safety one step at a time Reg Anesth Pain Med 2013;38:259–261.

DỰ PHÒNG

-Tối ưu hoá: lựa chọn BN → lựa chọn hình thức

vô cảm, thuốc và liều → theo dõi sát

- Nâng cao nhận thức bs chuyên ngành # về

sử dụng thuốc tê, nguy cơ & cấp cứu LAST

-Không dựa vào 1 cách dự phòng duy nhất, kết hợp → an toàn cho người bệnh

Neal JM: Local anesthetic systemic toxicity Improving patient safety one step at a time Reg Anesth Pain Med 2013;38:259–261.

CHECKLIST 2018

✓ Những điểm cần lưu ý

- Dùng lipid 20% ngay khi có

dấu hiệu đầu tiên của LAST

mức độ nặng (?).

- IntraLipid 20% điều trị LAST

gây ra do bất cứ thuốc tê nào

https:/ /w w w.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

- Liều chuẩn adrenalin (1mg) làm ↓ hiệu quả của việc cấp cứu LAST, làm ↓ hiệu quả của LE

CHECKLIST 2018

▪ Nếu dấu hiệu ngộ độc thuốc tê

xuất hiện trong thời gian ngắn, không có bất kỳ dấu hiệu nào về tim mạch,

➙cân nhắc tiếp tục PT sau 30 phút theo dõi.

https:/ /w w w.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

NO LIPID 20%,

NO CHÍCH THUỐC TÊ.

VAI TRÒ CỦA TRUYỀN THÔNG

KẾT LUẬN

thuốc tê.

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN CÁC THẦY CÔ