2 THUỐC SUY TIM phat SV đh dược Hà Nội

Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chếtác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định,chống chỉ định của digoxin, sự khác nhau về tácdụng, cơ chế tác dụng, chỉ định của digoxin và cá

THUỐC ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân loại được các thuốc điều trị suy tim

2 Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chếtác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định,chống chỉ định của digoxin, sự khác nhau về tácdụng, cơ chế tác dụng, chỉ định của digoxin và cácthuốc làm tăng AMPv

3 Phân tích được chỉ định và tác dụng không mongmuốn của digoxin từ tác dụng và cơ chế

4 Phân tích được vai trò của các thuốc: lợi tiểu, ứcchế enzym chuyển, đối kháng thụ thể AT1, chẹnbeta adrenergic và giãn mạch trong điều trị suy tim

1 ĐẠI CƯƠNG

C¸c lo¹i suy tim

Theo vÞ trÝ

- Suy tim tr¸i

- Suy tim ph¶i

- Suy tim toµn bé

Theo cung lượng

- Cung lượng thÊp

- Cung lượng cao

1.1 Định nghĩa suy tim?

Cung lượng tim 

 Cung cấp oxy < nhu cầu oxy

Theo thì

- -ST tâm thu

- - ST tâm trương

• Hậu quả?

–  cung cấp oxy cho cơ thể  mệt mỏi, tím

– ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn  khó thở, ho

– ứ đọng máu ở đại tuần hoàn  gan to, phù

– ứ đọng máu ở tim  tim to

1 ĐẠI CƯƠNG

Phân độ suy tim theo tiến triển

GIAI ĐOẠN A

Nguy cơ cao suy

tim nhưng không

GIAI ĐOẠN D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Có nguy cơ suy tim Suy tim

chứng

Có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt mỏi, giảm gắng

sức

TC cơ năng rất nặng lúc nghỉ, nhập viện nhiều lần, xuất viện với các BPHT đặc biệt…

Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường

không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

Phân độ suy tim theo NYHA

Phân độ suy tim

Cung lƯîng tim

Søc co bãp c¬ tim

TÇn sè tim

HËu g¸nhTiÒn g¸nh

Søc c¶n cña ĐMM¸u TM vÒ tim

Cung lượng tim là gì?

Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu

Các yếu tố ảnh hưởng đến CLT?

1.2 Cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng

Độ giãn tâm thất

1.3 Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?

 cung lượng tim

 cung lượng tim

Hoạt hoá hệ RAA

Hoạt động bù trừ của cơ thể

Tiết aldosteron Giữ Na +

1.3 Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?

 cung lượng tim

 cung lượng tim

Hoạt hoá hệ RAA

Hoạt động bù trừ của cơ thể

Cung lƯîng tim

 Søc co bãp c¬ tim

 TÇn sè tim

HËu g¸nh

TiÒn g¸nh

Môc tiªu ®iÒu trÞ suy tim

Gi·n TM, Lîi tiÓu

Thuốc làm tăng co bóp cơ tim

• Glycosid tim: digitoxin, digoxin

• Thuốc làm tăng AMPv

 Nhóm cường - adrenergic: dobutamin, dopamin

 Nhóm ức chế phosphodiesterase: amrinon, milrinon

Thuốc không làm tăng co bóp cơ tim

• Thuốc lợi niệu

• Thuốc ức chế men chuyển: catopril, enalapril, lisinopril…

• Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrat

• Thuốc huỷ - adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol

1.4 Phân loại các thuốc điều trị suy tim

2 CÁC THUỐC

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

2.1 GLYCOSID TIM

• Nguồn gốc

Digitalis purpuria (Dương địa hoàng tía)

Digitoxin

Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông)

Digoxin

Nerium oleander

(Trúc đào)

Neriolin

O O

H3C

• Cấu trúc hóa học

Digoxin

genin

Digitoxin Digoxin Uabain

-Hấp thu qua đờng tiêu hoá > 90% 60- 75%

Lu lại trong cơ thể 2- 4 tuần 1 tuần 1-2 ngay

• Dược động học

 Hấp thu qua đường tiờu húa tỉ lệ thuận với độ tantrong lipid

 Cú khả năng tớch luỹ do: gắn protein huyết tươngcao, cú chu kỳ gan- ruột, cú ỏi lực cao đối với tổchức  khả năng gõy độc cao

Đặc biệt khi K+ mỏu giảm, Ca++ mỏu tăng thuốc

gắn mạnh với tim  tăng độc tớnh.

• Dược động học

Trên tim

 (-) Na+- K+ ATPase  Ca++ Tim đập mạnh

 KT cung ĐM chủ, xoang ĐM cảnh (+) PGC, (-)GC  dẫn truyền NT  Tim đập chậm

 (+) K+ tâm nhĩ Ưu cực  thời gian trơ ở nút NT

 Tim đập chậm, đều (chống loạn nhịp nhĩ)

• Tỏc dụng và cơ chế tỏc dụng

cung lượng tim

nhu cầu oxy

Cải thiện suy tim





• Loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, cuồng động nhĩ

• Loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III

• RL tiêu hóa

• RL TKTW

• Block nhĩ thất độ II, III

• Loạn nhịp thất nhất là khi giảm K máu

• Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn.

Liều tấn công, sau 24-36h

chuyển sang liều duy trì

0,25- 0,5mg/ngày

Liều hàng ngày (duy trì) 0,05 – 0,25mg

Phạm vi điều trị an toàn hẹp nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng

(-)2.2 CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG

Không cải thiện được suy tim mạn

Giãn mạch

Điều trị suy tim do sốc, cấp

 nhịp tim

Glycosid tim Thuốc làm tăng AMPv

Suy tim cấp và mạn Suy tim cấp

2.2.2 So sánh glycosid tim và thuốc làm tăng AMPv

2.2.3 Một số thuốc làm tăng AMPv

a) Isoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN

Cường 1, 2, 3  tác dụng?

b) Dobutamin

(+) chọn lọc 1

c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liều

Liều thấp (1-3g/kg/min): (+) D  giãn mạch thận

Liều TB (3-5 g/kg/min): (+) 1  nhịp tim

Liều cao (5-10 g/kg/min): (+) 1  co mạch

2.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC

• Thuốc lợi niệu:

Furosemid, hydrochlorothiazid, spironolacton

• Thuốc ức chế hệ RAA:

Catopril, perindopril, enalapril,

Lorsartan, telmisartan, candesartan, valsartan

2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU

• Vai trò trong điều trị suy tim?:

Giảm ứ Na + và nước

Giảm tiền gánh và hậu gánh

Là thuốc điều trị cơ bản trong suy tim

• Lựa chọn thuốc lợi niệu: quai? thiazid?

• Kháng aldosteron: spironolacton và eplerenon

Thường kết hợp với lợi niệu quai và thiazid

Giảm tiến triển và tỉ lệ tử vong do suy tim

N Engl J Med 1999;341:709-17

2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU

Nghiên cứu RALES: n= 1663

Spironolacton 25mg

(Carvedilol, bisoprolol, metoprolol)

Vai trò trong suy tim?

.- Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng

tưới máu cho cơ tim

- Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi và giảm phì đại

thành mạch.

- Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin trong

huyết tương giảm tác hại của nó với tế bào cơ tim

2.3 4 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC

2.3.4 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Vai trò trong suy tim?

NHẬN XÉT ĐƠN THUỐC

Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện với lý do khó thở

TTBA: Bệnh nhân có tiền sử bệnh suy tim, đã nhiều lần

điều trị tại khoa tim mạch viện BM, lần gần đây nhất điều trịđược 2 tháng, mới ra viện 3 ngày, về nhà điều trị theo đơn Ởnhà thấy khó thở cả 2 thì, mệt mỏi, không ho, không sốt 

vào cấp cứu.

Khám: Môi tím, da và niêm mạc bình thường, không phù

Tim T1, T2 không rõ, HA 90/60mmHg, mạch 93 l/phútBụng mềm, gan ko to, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa (-)

Chẩn đoán: Suy tim

ĐƠN THUỐC

Bệnh nhân suy tim

Digoxin 0,25mg Digoxin ½ ống (cách 3

ngày dùng 1 lần)Furosemid 20mg Furosemid 2 ống (TM)

KCl 0,5g Bổ sung K+ 2 viên

Renitec 5mg Enalapril ½ viên

Verospiron 25mg Spironolacton 1 viên

Nitromint 2,6mg Nitroglycerin 1 viên

Panangin Bổ sung Ca++,

Mg++, K+,…

2 viênAprovel 150mg Ibersartan ½ viên

CÂU HỎI

1 C ho biết tác dụng của từng thuốc trong

đơn Giải thích vì sao dùng các thuốc đó?

2 N hận xét nội dung đơn: số lượng thuốc

dùng? Liều dùng? Tương tác?