3 thuốc tác dụng lên hệ thần kinh thực vật đh dược Hà Nội

Phân loại được các thuốc tác dụng trên các hệ phản ứng của TKTV.. - Kích thích α 2 : Tác dụng tương tự “hủy giao cảm”: Giảm huyết áp, giãn mạch, tăng kết dình tiểu cầu... Đáp ứng khi kíc

Hệ TK

TKTƯ

Não Tủy sống

TK ngoại vi

Dây cảm giác Dây vận động

Hệ TK

TK tự động (TK thực vật)

TK giao cảm TK phó giao cảm

TK không tự động (TK vận động)

3 – Thuốc tác dụng lên TKTV

1 Đặc điểm giải phẫu TKTV

2 Sơ đồ hệ TKTV

- Trung tâm giao cảm: Chất xám sừng bên tủy sống, từ đốt cổ VII tới đốt thắt lưng III

- Trung tâm phó giao cảm: Não giữa, hành não và tủy cùng

3 Chất dẫn truyền và receptor của hệ TKTV

4 Sinh tổng hợp và chuyển hóa chất dẫn truyền thần kinh

4.1 STH và chuyển hóa catecholamin

- STH: Tyrosin  L-dopa  Dopamin  Noradrenalin (NE) (chủ yếu)  Adrenalin

- Bị chuyển hóa bởi:

+ COMT ở tuần hoàn => Ức chế COMT  Kéo dài td của NE ngoại lai

+ MAO ở trong tế bào => Ức chế MAO  Tăng NE nội sinh ở trong tế bào TK

4.2 STH và chuyển hóa acetylcholin

- STH: Acetyl-coA + Cholin  Ach => Tổng hợp nhanh  Tạo ra đáp ứng nhanh

- Bị chuyển hóa bởi: Acetylcholinesterase ở tuần hoàn => Ach hết td nhanh, thời gian tác dụng ngắn

5 Các hệ phản ứng của hệ TKTV: Đ/n, vị trí

- Tập hợp các R (hệ thống các thụ thể) có pứ đặc hiệu với 1 loại chất dẫn truyền TK gọi là hệ phản ứng

- Tập hợp các R có pứ đặc hiệu với adrenalin/noradrenalin  Hệ adrenergic Gồm 2 hệ nhỏ: α và β + Hệ α -adrenergic gồm các receptor α1 và α2:

• R α1 có ở màng sau synap sợi sau hạch giao cảm, trên cơ trơn mạch máu ngoại vi, dưới da, nội tạng, cơ vòng tiêu hóa, tiết niệu, cơ tia mống mắt

• R α2 nằm ở màng trước synap sợi sau hạch giao cảm đi tới cơ trơn mạch máu, tiểu cầu, tbào mỡ + Hệ β-adrenergic có 3 loại receptor β1, β2 và β3:

• R β1 có ở màng sau synap sợi sau hạch giao cảm chi phối hoạt động của tim

• R β2 có ở màng sau synap sợi sau hạch giao cảm ở cơ trơn mạch máu, phế quản, tiêu hóa, tiết niệu, cơ vân, hệ chuyển hóa glucid

• R β3 có ở các mô mỡ

- Tập hợp các R có pứ đặc hiệu với Ach  Hệ cholinergic Gồm 2 hệ nhỏ:

+ Hệ muscarinic: Tập hợp R ngoài pứ với Ach, còn bị kích thích bởi muscarin, bị phong bế bởi atropin Gồm 5 loại R:

• R M1, M3, M5 có ở cơ trơn khí phế quản, tiêu hóa, tiết niệu, hạch và tuyến

• R M2, M4 có ở cơ tim và cơ trơn mạch máu

+ Hệ nicotinic: Tập hợp R ngoài pứ với Ach, còn bị kt bởi nicotin liều thấp, bị pbế bởi nicotin liều cao Gồm 2 loại R:

• R Nn có ở hạch giao cảm, hạch phó giao cảm, tuyến tủy thượng thận (nằm trên neuron)

• R Nm có ở bản vận động cơ vân

A Đại cương thần kinh thực vật Mục tiêu:

1 Tb đ/n, vị trí, cơ chế phân tử và đáp ứng khi kích thích các hệ α và β adrenergic, muscarinic, nicotinic

2 Phân loại được các thuốc tác dụng trên các hệ phản ứng của TKTV

1 Hệ adrenergic:

1.1 Cơ chế phân tử khi kích thích hệ adrenergic

a Receptor α 1: Cặp đôi với protein GP => Kích thích receptor α1  Kích thích Gp  Hoạt hóa phospholipase C  Tăng thủy phân polyphosphoinositid thành IP3 và DAG  Tăng nồng độ Calci tự

do, tăng hoạt tính Calci  Co cơ trơn mạch máu, THA, co cơ trơn tiết niệu

b Receptor α 2 và β 1,2,3 :

- Receptor α 2 cặp đôi với G i => Kích thích receptor α2  Kích thích Gi  Ức chế adenylcyclase  Giảm AMPv  Ức chế tim, giãn mạch, hạ HA, tăng kết dính tiểu cầu

- Receptor β 1,2,3 cặp đôi với G s => Kích thích receptor β  Kích thích Gs  Hoạt hóa adenylcyclase

 Tăng AMPv  Kích thích tim, giãn cơ trơn và tăng chuyển hóa (tăng phân hủy glycogen và lipid)

1.2 Đáp ứng khi kích thích các hệ α và β adrenergic

a Hệ α – adrenergic

- Kích thích α 1  co:

+ Co cơ trơn mạch máu ngoại vi  tăng huyết áp

+ Co cơ tia mống mắt  giãn đồng tử làm chèn ép lên ống thông dịch nhãn cầu gây tăng nhãn áp + Co cơ vòng tiêu hóa tiết niệu

- Kích thích α 2 : Tác dụng tương tự “hủy giao cảm”: Giảm huyết áp, giãn mạch, tăng kết dình tiểu cầu

- Ở ngoại vị, α1 chiều ưu thế nên khi kt hệ α – adrenergic ở ngoại vi thường gây co mạch và THA

b Hệ β – adrenergic

- Kích thích β1  tăng mọi hoạt động của tim: tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim…

- Kích thích β2:

+ Giãn cơ trơn các tạng: hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, tử cung

+ Tăng chuyển hóa glucid  tăng đường huyết

- Kích thích β3  tăng phân hủy lipid  mỡ máu

2 Hệ cholinergic:

2.1 Cơ chế phân tử khi kích thích hệ cholinergic

a Receptor M1: Có nhiều ở cơ trơn KPQ, tiêu hóa, tiết niệu và tuyến tiết Receptor M1 cặp đôi với Gp

b Receptor M2: Có nhiều ở cơ tim và cơ trơn mạch máu Receptor M2 cặp đôi với Gi

c Receptor N: Cặp đôi với kênh ion => Kích thích N  Mở kênh Na+ gây khử cực màng tế bào, tạo điện thế sau synap  Co cơ vân, kích thích hô hấp, kích thích tim, co mạch và tăng huyết áp

2.2 Đáp ứng khi kích thích hệ cholinergic:

- Kích thích M1,3,5  Co cơ trơn; tăng hoạt động tuyến ngoại tiết (tăng tiết dịch)

- Kích thích M2,4  giảm hoạt động của tim

- Kích thích Nm  Co cơ vân

- Kích thích Nn  Bđ cường phó gcảm, sau cường gcảm: Kích thích tim, co mạch, THA giãn đồng tử

Tóm tắt vị trí – cơ chế tác dụng – đáp ứng khi kích thích R adrenergic

Tóm tắt vị trí – cơ chế tác dụng – đáp ứng khi kích thích R cholinnergic

3 Phân loại được các thuốc tác dụng trên các hệ phản ứng của TKTV

3.1 Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic

3.2 Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic

B Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic Mục tiêu:

1 Phân tích được tác dụng, chỉ định, tác dụng không mong muốn và chống chỉ định của: adrenalin, heptaminol, isoprenalin, salbutamol, propranolol, prazosin

2 So sánh được tác dụng, CĐ, TDKMM, CCĐ giữa: Các thuốc kt hệ adrenergic (adrenalin-noradrenalin, adrenalin-isoprenalin, isoprenalin-salbutamol); Các thuốc ức chế không chọn lọc và chọn lọc trên β1

I Thuốc kích thích hệ adrenergic

1 Thuốc kích thích hệ α và β-adrenergic : Adrenalin (ái lực với β >> α)

1.1 Tác dụng:

a Trên thần kinh giao cảm: Kích thích β mạnh hơn α

- Mắt: Co cơ tia mống mắt  giãn đồng tử, làm chèn ép lên ống thông dịch nhãn cầu  tăng nhãn áp

- Trên tuần hoàn:

+ Trên tim: : Kích thích β1  tăng nhịp tim, sức co bóp, lưu lượng tim  tăng công của tim, tăng mức

độ tiêu thụ oxy của tim  Dùng liều cao có thể gây loạn nhịp

+ Trên mạch:

• Kích thích α1  co mạch ngoại vi: mạch da, mạch tạng

• Kích thích β2  giãn mạch não, phổi, mạch vành, mạch máu đến bắp cơ

+ Trên huyết áp:

• THA tâm thu, ít ảnh hưởng đến HA tâm trương  HA trung bình chỉ tăng nhẹ

• Gây hạ huyết áp do phản xạ (tai biến tiêm IV): Adrenalin kích thích β1 trên tim làm tim đập nhanh, mạnh  THA tâm thu, tăng đột ngột áp lực ở cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh  Gây phản xạ giảm áp qua dây Cyon và Hering  Cường trung tâm phế vị  Hạ HA

- Trên hô hấp: Kích thích β2  giãn cơ trơn phế quản, giảm phù nề niêm mạc (kt α1)  cắt cơn hen

- Trên tiêu hóa: Kích thích β2  giãn cơ trơn tiêu hóa, giảm tiết dịch tiêu hóa

- Trên hệ tiết niệu: Giảm máu tới thận, giãn cơ trơn nhưng co cơ vòng bàng quang  bí tiểu

- Tuyến ngoại tiết: Giảm tiết dịch: nước bọt, nước mắt, dịch vị

- Chuyển hóa: Tăng chuyển hóa lipid, chuyển hóa glycogen, tăng ACTH, cortison

b Trên thần kinh trung ương:

- Liều điều trị ít ảnh hưởng

- Liều cao kích thích gây hồi hộp, lo âu

1.2 Chỉ định:

- Kích thích tim => Cấp cứu sốc phản vệ, cấp cứu ngừng tim đột ngột

- Co mạch ngoại vi => Phối hợp thuốc gây tê để tăng td, dùng tại chỗ để cầm máu niêm mạc, trị viêm mũi, viêm mống mắt

- Giãn cơ trơn hô hấp => Đtrị hen phế quản: Hiện nay ít dùng do đã có thuốc chọn lọc hơn

1.3 TDKMM - Thận trọng:

- Kt TKTƯ  Run rẩy, lo âu, căng thẳng, hoang tưởng, ảo giác => Thận trọng: Khi dùng chung với thuốc gây mê halogen; BN tổn thương não

- Kt tim quá mức  Loạn nhịp tim => Thận trọng: BN suy tim, THA, vữa xơ ĐM (do giãn mạch lớn)

- Co cơ tia mống mắt => Thận trọng: Glaucom góc đóng

- Co cơ vòng tiết niệu => Thận trọng: BN bí tiểu do tắc nghẽn

- Tăng phân hủy glycogen => Thận trọng: BN ĐTĐ; cường giáp (tăng hđ tim, tăng CH)

2 Thuốc kích thích α 1 : Heptaminol

2.1 Tác dụng:

- Co mạch ngoại vi và kéo dài hơn adrenalin, làm tăng lực co bóp cơ tim nhưng ít ả/h tới nhịp tim

- Thuốc không gây giãn mạch thứ phát, không ả/h tới chuyển hóa và không kích thích TKTƯ

2.2 Chỉ định:

Co mạch ngoại vi => Đtrị hạ huyết áp thế đứng, chống sốc, phối hợp thuốc gây tê để tăng td, dùng tại chỗ để cầm máu niêm mạc, trị viêm mũi, viêm mống mắt

2.3 TDKMM – Thận trọng

- Co mạch ngoại vi => Thận trọng: Tăng huyết áp nặng

- Co cơ tia mống mắt => Thận trọng: Glaucom góc đóng

- Co cơ vòng tiết niệu => Thận trọng: BN bí tiểu do tắc nghẽn

2.4 Lưu ý: Gây tác dụng điều hòa xuống trên receptor

3 Thuốc kích thích không chọn lọc β: Isoprenalin

3.1 Tác dụng:

- Trên hệ giao cảm:

+ Trên tim: Kích thích β1  tăng hoạt động của tim (mạnh hơn adrenalin)

+ Trên mạch: Giãn mạch, đặc biệt các mạch máu tới cơ vân

+ Trên huyết áp: Tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương  Gây phản xạ hạ huyết áp do phản

xạ mạnh hơn adrenalin

+ Trên cơ trơn: Kích thích β2  Giãn cơ trơn hầu hết các tạng, tác dụng mạnh hơn adrenalin và rõ hơn khi cơ ở trạng thái co thắt Đồng thời giảm tiết dịch khí phế quản  cắt cơn hen tốt

- Trên thần kinh trung ương: Kích thích thần kinh trung ương nhẹ hơn adrenalin

3.2 Chỉ định:

- Kích thích tim => Cấp cứu sốc phản vệ, cấp cứu ngừng tim đột ngột

- Giãn cơ trơn hô hấp => Đtrị hen phế quản

3.3 TDKMM – Thận trọng

- Kt TKTƯ  Run rẩy, lo âu, căng thẳng, hoang tưởng, ảo giác => Thận trọng: Khi dùng chung với thuốc gây mê halogen; tổn thương não

- Kt tim quá mức  Loạn nhịp tim => Thận trọng: BN suy tim, THA, vữa xơ ĐM (do giãn mạch lớn)

- Tăng phân hủy glycogen => Thận trọng: BN ĐTĐ; cường giáp (tăng hđ tim, tăng CH)

4 Thuốc kích thích chọn lọc β 2 : Salbutamol

4.1 Tác dụng:

- Kích thích chọn lọc khi dùng ngắn hạn (dùng dài hạn  Điều hòa xuống trên R)

- Kích thích β2  Tăng tổng hợp AMPv  Giãn cơ trơn phế quản, tử cung, mạch máu; kt cơ vân

- Kích thích lên thần kinh trung ương

4.2 Chỉ định:

- Giãn cơ trơn hô hấp => Đtrị hen phế quản

- Giãn cơ trơn sinh dục => CĐ: Dọa đẻ non (co cơ trơn tử cung quá mức)

4.3 TDKMM – Thận trọng

- Kt TKTƯ  Run rẩy, lo âu, căng thẳng, hoang tưởng, ảo giác => Thận trọng: Khi dùng chung với thuốc gây mê halogen; tổn thương não

- Tăng phân hủy glycogen => Thận trọng: BN ĐTĐ;

- Kích thích β2 quá mức ở cơ vân  Run chân tay

- Dùng thuốc nồng độ cao  Kích thích không chọn lọc β1  Kt tim  Đánh trống ngực, loạn nhịp Kích thích β3  Tăng phân hủy lipid

- Dùng kéo dài gây điều hòa xuống trên R => Cách khắc phục: Dùng thuốc theo đường hít (td tại chỗ),

kết hợp với corticoid hít (để giảm liều), dùng đúng cách (lắc ktra bình  chỉnh liều  BN thở ra  đưa bình vào họng  ngậm miệng  hít vào thật sâu  nhịn thở 10-15s  thở ra  súc miệng kĩ)

II Thuốc ức chế hệ adrenergic (thuốc hủy giao cảm)

1 Thuốc ức chế trực tiếp β-adrenergic: Propranolol

1.1 Tác dụng:

- Trên tim:

+ Giảm hđ của tim: giảm sức co bóp, nhịp, dẫn truyền, mức tiêu thụ oxy…  chống loạn nhịp tim + Giảm tiết renin và giảm huyết áp ở người bị tăng huyết áp, ít ảnh hưởng tới người bình thường + Tác dụng trên hệ tim mạch càng rõ khi hệ giao cảm ở trạng thái kích thích

- Trên cơ trơn: làm tăng co cơ trơ khí phế quản, cơ trơn tiêu hóa

- Trên ngoại tiết: làm tăng tiết dịch khí phế quản, dịch tiêu hóa

- Trên chuyển hóa: làm giảm chuyển hóa, ức chế thủy phân glycogen và lipid, ức chế tác dụng gây tăng đường huyết của các catecholamine

- Ngoài ra thuốc còn có tác dụng ổn định màng tế bào thần kinh, tế bào cơ tim và cơ vân nên cũng có tác dụng chống loạn nhịp, gây tê và an thần nhẹ

1.2 Chỉ định:

- Giảm hđ của tim => Đtrị THA (t/gian đầu, sức cản ngoại biên tăng nhẹ do co mạch máu lớn nhưng

dùng lâu dài sức cản ngoại biên sẽ về bt/giảm nhẹ), loạn nhịp tim nhanh (ức chế nút xoang, ức chế dẫn

truyền), đtrị ổn định cơn đau thắt ngực(giảm công tim, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy nhưngco mạch vành)

- Giảm tiết thủy dịch từ thể mi vào nhãn cầu => Đtrị glaucom góc mở

- Một số bệnh thần kinh: đau nửa đầu, run cơ, căng thẳng…

- Giải độc thuốc cường β

1.3 TDKMM – Thận trọng

- Giảm hđ của tim => Thận trọng: Suy tim, loạn nhịp chậm, block nhĩ thất độ 2, 3 (do ngừng dẫn truyền)

- Co cơ trơn khí phế quản  hen do thuốc => Thận trọng: BN hen

- Tăng tiết dịch ngoại tiết: dịch vị => Thận trọng: BN loét dạ dày, tá tràng tiến triển

- Điều hòa lên trên R: Hiện tượng “bật lại”: Khi ngừng thuốc đột ngột có thể làm nặng thêm tình trạng

bệnh, thậm chí gây đột tử  trước khi ngừng thuốc phải giảm liều dần dần

1.4 Tương tác thuốc

- Dùng cùng thuốc ức chế tim hạ HA: chẹn kênh calci, giãn mạch trực tiếp…  Tăng tác dụng chẹn β

- Dùng cùng cimetidin, thuốc ức chế enzym gan  Tăng nồng độ thuốc chẹn β trong huyết tương

- Thuốc chẹn β che lấp tác dụng hạ HA do quá liều insulin, sulfonylure ( tr/ch: tim đập nhanh)

- NSAIDs làm giảm tác dụng hạ HA của thuốc chẹn β

2 Thuốc ức chế chọn lọc α 1 : Prazosin

2.1 Tác dụng:

- Trên tim mạch: ức chế chọn lọc α1 gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi và hạ huyết áp

- Tác dụng khác: giãn cơ vòng tuyến tiền liệt do đó làm tăng lưu lượng nước tiểu ở người phì đại tuyến

tiền liệt lành tính, giảm cholesterol toàn phần và LDL-cholesterol

2.2 Chỉ định:

- Giãn mạch ngoại vi  hạ HA => Đtrị tăng huyết áp nhẹ, vừa (hạ HA tâm trương)

- Giãn mạch  Giảm hậu gánh cho tim => Đtrị suy tim do sung huyết

- Thư giãn cơ vòng cổ bàng quang => Đtrị bí tiểu BN phì đại tuyến tiền liệt

2.3 Tác dụng không mong muốn:

Chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ gà, đánh trống ngực; Hạ huyết áp tư thế đứng; Khô miệng, táo bón,

sung huyết mũi; Rối loạn tình dục

2.4 Chống chỉ định: Suy tim do tắc nghẽn như hẹp van 2 lá, hẹp động mạch chủ

C Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic Mục tiêu:

1 Pt được td, chỉ định, TDKMM và chống chỉ định của: acetylcholin, pilocarpin, neostigmin, atropin

2 So sánh được về cơ chế, tác dụng, CĐ, TDKMM giữa các thuốc kích thích hệ cholinergic (acetylcholin với pilocarpin, acetylcholin với neostigmin); giữa tubocurarin và suxamethonium

I Thuốc kích thích hệ cholinergic:

1 Thuốc kích thích trực tiếp receptor M và N: Acetylcholin (M >>> N)

1.1 Tác dụng:

- Tác dụng trên hệ M chiếm ưu thế hơn N  thực tế tác dụng của Ach biểu hiện là cường phó giao cảm

- Tác dụng trên hệ M:

+ Trên mắt: Co cơ vòng mống mắt  co đồng tử; gây co thể mi  mở rộng ống thông dịch nhãn cầu  giảm nhãn áp

+ Trên tuần hoàn: Làm giảm hoạt động của tim, gây giãn mạch và hạ huyết áp Tác dụng hạ huyết áp xuất hiện nhanh, mạnh nhưng ngắn nên hầu như không dùng trong lâm sang

+ Trên cơ trơn: Làm tăng hoạt động của cơ trơn

• Liều thấp kích thích làm tăng co bóp cơ trơn tiêu hóa, tiết niệu, đường mật, hô hấp giúp hồi phục chức năng cơ trơn khi bị liệt

• Liều cao gây co thắt cơ trơn mạnh gây khó thở, đau bụng…

+ Trên tuyến ngoại tiết: Làm tăng tiết dịch, tăng tiết mồ hôi, nước bọt, nước mắt, dịch KPQ, dịch dạ dày

• Liều thấp có tác dụng phục hồi chứng năng tuyến tiết

• Liều cao gây rối loạn bài tiết

- Tác dụng kích thích hệ N:

+ Khi dùng liều cao và trên súc vật đã dùng atropin để phong bế hệ M, acetylcholine kích thích hệ N ở hạch giao cảm, phó giao cảm và tủy thượng thận gây tác dụng như cường giao cảm

+ Kích thích hệ N ở bản vận động gân xương gây tăng co cơ

+ Kích thích hệ N ở thần kinh trung ương gây tăng hung phấn