DLS giam dau k70 part 2 gui SV đh dược Hà Nội

Các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi 5 Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh Tránh vượt quá mức liều giới hạn Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau Lưu ý các biện pháp h

Mục tiêu bài học

1 Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi trong điều trị đau cấp tính, đau mạn tính và đau do ung thư.

2 Áp dụng được các biện pháp phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ liên quan đến các tác dụng không

Nội dung bài học

1 Đau và Đánh giá đau trên bệnh nhân

2 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và

giảm đau ngoại vi

3 Áp dụng các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

trong điều trị đau cấp tính, đau ung thư và đau mạn tính

4 Giảm thiểu nguy cơ liên quan đến các tác dụng

không mong muốn điển hình của các thuốc giảm đau trên lâm sàng

3

Các nguyên tắc sử dụng thuốc

giảm đau trung ương

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong

máu ổn định với đau ung thư

TƯ1

TƯ2

TƯ3

Các nguyên tắc sử dụng thuốc

giảm đau ngoại vi

5

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

Tránh vượt quá mức liều giới hạn

Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

NV1

NV2

NV3

NV4

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc

để giảm tác dụng không mong muốn

TƯ4

Kể tên các tác dụng không mong muốn

của nhóm giảm đau opioid ?

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc

để giảm tác dụng không mong muốn

TƯ4

KIỂM SOÁT TÁO BÓN DO DÙNG OPIOID

(opioid-induced constipation)

- Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều

- Không dung nạp theo thời gian

Yếu tố làm tăng nguy cơ và mức độ táo bón

- Bệnh nhân: Tuổi cao, ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý thần kinh

- Thuốc: dùng cùng thuốc gây táo bón khác (chống trầm cảm

3 vòng), hóa trị liệu (VD Vinca alkaloid)

- Bệnh lý ung thư có liên quan: khối u trong đường ruột

TÁO BÓN DO OPIOID

- Khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc

NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019, Uptodate 2.2019

- Cân nhắc áp dụng trừ khi có chống chỉ định

- Tăng lượng nước sử dụng trong ngày

- Tăng chế độ ăn có chất xơ hòa tan (tránh dùng nếu suy nhược nặng hoặc nghi ngờ tắc ruột)

- Khuyến khích vận động

- Đảm bảo sự thoải mái và riêng tư khi đại tiện

Biện pháp hạn chế táo bón do opioid

Biện pháp không dùng thuốc

Biện pháp hạn chế táo bón do opioid

Điều trị táo bón bằng thuốc nhuận tràng

Kể tên các nhóm thuốc nhuận tràng

Biện pháp hạn chế táo bón do opioid

- Dùng ngắt quãng phác đồ thuốc đường trực tràng như dạngthuốc đặt trực tràng có bisacodyl hoặc glycerin

- Dùng ngắt quãng (mỗi 2-3 ngày) thuốc nhuận tràng thẩmthấu như polyethylen glycol, magnesium hydroxid hoặc citrat

- Thử dùng thuốc nhuận tràng làm mềm phân như docusat

Các lựa chọn phác đồ thuốc nhuận tràng

Biện pháp hạn chế táo bón do opioid

Các lựa chọn phác đồ thuốc nhuận tràng (tiếp)

Biện pháp hạn chế táo bón do opioid

Lưu ý

- Luôn đánh giá nguyên nhân khác gây táo bón (vd phải loại

bỏ nguyên nhân tắc ruột)

- Điều chỉnh liều lượng và khoảng cách liều phác đồ opioid đang dùng phù hợp để đạt mục tiêu kiểm soát táo bón

- Nếu táo bón nặng hơn có thể cân nhắc chuyển thuốc opioid khác như fentanyl dán hoặc methadon

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc

để giảm tác dụng không mong muốn

TƯ4

KIỂM SOÁT BUỒN NÔN/NÔN

DO DÙNG OPIOID (opioid-induced nausea)

BUỒN NÔN VÀ NÔN

- Phụ thuộc liều

- Tần suất: dao động cá thể lớn về tác dụng bất lợi này ở các opioid khác nhau

- Hậu quả: làm khó khăn trong khởi đầu điều trị

- Thường xảy ra trong tuần đầu điều trị, dung nạp nhanh và hiếm khi kéo dài khi điều trị opioid lâu dài

Đặc điểm

BIỆN PHÁP HẠN CHẾ BUỒN NÔN VÀ NÔN

Dự phòng buồn nôn/nôn

- Đảm bảo nhu động ruột được ổn định

- Bệnh nhân nên được kê đơn opioid đồng thời cùng thuốcchống nôn nếu có tiền sử buồn nôn/nôn khi dùng opioid

NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019

BIỆN PHÁP HẠN CHẾ BUỒN NÔN VÀ NÔN

Xử trí buồn nôn/nôn xảy ra trong tuần đầu

- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ

- Dùng thuốc chống nôn theo nhu cầu (as needed) như:

Procloperazin, metoclopramid, haloperidol Thuốc kháng serotonin: ondansetron, granisetron, olanzapin

- Nếu vẫn buồn nôn khi đã dùng theo nhu cầu, trong tuần đầu

BIỆN PHÁP HẠN CHẾ BUỒN NÔN VÀ NÔN

Nếu tiếp tục buồn nôn/nôn sau

1 tuần dùng opioid

- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ vì tác dụng này thường dung nạp sau khi dùng

- Điều chỉnh liều opioid từ từ khi phải tăng liều

- Thay đường dùng khác VD chuyển từ uống sang tiêm dưới da

- Thay opioid khác nếu không đỡ

Uptodate 2.2019; NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc

để giảm tác dụng không mong muốn

TƯ4

KIỂM SOÁT ỨC CHẾ HÔ HẤP

DO DÙNG OPIOID (opioid-induced respiratory depression)

ỨC CHẾ HÔ HẤP

- Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều, dung nạp nhanh

- Tần suất: hiếm gặp với liều thông thường, thường gặp khi quá liều

- Hậu quả: Là tác dụng bất lợi nghiêm trọng, có thể nguy hiểm tính mạng

- Đối tượng BN cần lưu ý: có hội chứng ngưng thở khi ngủ,

có bệnh lý tim phổi dẫn đến hạn chế dự trữ thông khí, dùng đồng thời với thuốc an thần, gây ngủ khác

Đặc điểm

Uptodate 2.2019; NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019

BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ỨC CHẾ HÔ HẤP

- Không tăng liều opioid nhanh

- Buồn ngủ thường là tiền triệu của ức chế hô hấp, cần lưu ýđặc biệt bệnh nhân có tăng tác dụng gây buồn ngủ sau khidùng opioid

- Khi xảy ra ức chế hô hấp cần dùng ngay Naloxon cho

đến khi triệu chứng cải thiện

- 2013: FDA đã yêu cầu bổ sung chống chỉ định codein trong trường hợp giảm đau sau thủ thuật cắt amidan và/hoặc V.A ở trẻ em

Có thể gây ra vấn đề hô hấp nghiêm trọng, nguy hiểm đến tính mạng trên trẻ em

LƯU Ý VỚI CODEIN VÀ TRAMADOL

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm

- 2017: FDA bổ sung chống chỉ định codein (giảm ho và đau)

và tramadol (giảm đau) cho trẻ dưới 12 tuổi

- 2017: FDA bổ sung chống chỉ định và tramadol cho trẻ dưới

18 tuổi để giảm đau sau thủ thuật cắt amidan và/hoặc V.A

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc

để giảm tác dụng không mong muốn

TƯ4

CÁC VẤN ĐỀ VỀ DUNG NẠP, PHỤ THUỘC

VÀ NGHIỆN KHI DÙNG OPIOID

DUNG NẠP, PHỤ THUỘC VÀ NGHIỆN

• Dung nạp opioid (Tolerance):

– Bệnh nhân dùng opioid lâu dài thường đòi hỏi một liều cao hơn

để duy trì giảm đau như cũ mà không có bất cứ thay đổi về điều kiện bệnh lý nào.

– Đây là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh

• Phụ thuộc opioid về thể chất (Physical dependence):

– Giảm hoặc ngừng đột ngột opioid có thể xuất hiện hội chứng cai

– Đây là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh.

Những khái niệm liên quan

NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019

Những khái niệm liên quan

• Sự phụ thuộc opioid về tinh thần (nghiện- Addiction):

– Sử dụng thuốc bằng mọi cách cho dù có gây ra các vấn đề

nguy hiểm cho bản thân và xã hội.

– Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc.

– Mất hứng thú trong các hoạt động mang lại niềm vui thích

• Giả nghiện (Pseudoaddiction):

– Hành vi tìm kiếm thuốc gây ra bởi điều trị đau không đầy đủ – Có thể hết đi khi đau được điều trị đầy đủ

– Cần phải phân biệt với nghiện thực sự

NGHIỆN KHI DÙNG OPIOID

Nghiện rất hiếm khi xảy ra nếu chỉ dùng với mục đích giảm đau

Clinical pharmacy and therapeutics 5 th +

Biện pháp hạn chế

1 Tuân thủ nghiên tắc 1 dành cho đau ung thư dùng opioid dài ngày (chỉ dùng opioid cho đau vừa và đau nặng khi nhóm ngoại vi không có tác dụng) Không cần phải sợ nghiện nếu như bệnh nhân sắp qua đời

2 Theo dõi sát bệnh nhân về số thuốc dùng, liều lượng và mức độ đau

NGHIỆN KHI DÙNG OPIOID

Các nguyên tắc sử dụng thuốc

giảm đau ngoại vi

33

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

Tránh vượt quá mức liều giới hạn

Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

NV1

NV2

NV3

NV4

Kể tên các tác dụng không mong muốn

của nhóm giảm đau ngoại vi?

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

NV4 NV4 hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốnLưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc

35

ADR của các thuốc giảm đau ngoại vi

Trên tiêu

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

NV4

Cảnh báo trong thông tin sản phẩm của các NSAID

- Biểu hiện: ợ nóng, khó tiêu, đau thượng vị, nôn ra

máu, đi ngoài phân đen…

- Có thể gặp với cả NSAID chọn lọc và không chọn

lọc COX2 (15-30% có trợt loét, 3-4,5% có biểu hiện và biến chứng [2]), aspirin (gần 50% BN có trợt loét sau 3 tháng điều trị với liều thấp) [1]

- Phụ thuộc liều, thường gặp do quá liều hay dùng

thuốc kéo dài (Uptodate)

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trên đường tiêu hóa

Loét dạ dày tá tràng và NSAID

Biến cố tim mạch VÀ NSAIDS

• Nguy cơ huyết khối tim mạch: nhồi máu cơ tim, đột quỵ,

suy tim, rung thất, thuyên tắc phổi, tai biến mạch máu não, hoại thư ngoại biên, huyết khối, viêm mạch

• Có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu và có thể tăng

lên theo thời gian dùng thuốc, chủ yếu ở liều cao

• Tăng nguy cơ cả với

NSAID chọn lọc và

không chọn lọc COX-2,

bệnh nhân có tiền sử/

mắc kèm bệnh tim mạch,

bệnh tự miễn, tuổi cao, nam giới…

Cập nhật TTSP theo công văn 5749/QLD-ĐK của Cục QLD

Biến cố tim mạch VÀ NSAIDS

Naproxen ít gặp nguy cơ trên

tim mạch (tuy nhiên nguy cơ trên tiêu hóa >>

!!)

Loét dạ dày tá tràng và NSAID

Nguy cơ cao

1 Tiền sử có bệnh lý loét dạ dày có biến chứng HOẶC

2 Có >2 yếu tố nguy cơ (ở dưới)

Nguy cơ trung bình (có từ 1 đến 2 yếu tố nguy cơ)

1.Tuổi > 65

2 NSAID liều cao

3 Tiền sử có tình trạng loét không biến chứng

4 Các thuốc dùng kèm: aspirin (kể cả liều thấp), corticosteroid hoặc các thuốc chống đông

Lưu ý: BN có tiền sử loét tiêu hóa mà phải dùng NSAID, cần

được xét nghiệm H pylori Nếu có nhiễm cần phải được điều trị

Khuyến cáo phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID

Nguy cơ trên tiêu hóa

Nguy cơ

tim mạch thấp

NSAID đơn độc (loại NSAID ít gây loét nhất với liều thấp nhất)

NSAID + PPI/misoprostol

Dùng liệu pháp thay thế nếu có thể HOẶC thuốc

ức COX-2 + PPI/Misoprostol

Naproxen + PPI/misoprostol

Tránh dùng NSAID và thuốc

ức chế COX-2 Dùng liệu pháp thay thế

American College of Cardiology Foundation/American College of

Gastroenterology (ACG)/American Heart Association guideline 2009

American College of Cardiology Foundation/American College of

Gastroenterology (ACG)/American Heart Association guideline 2009

So sánh các biện pháp bảo vệ sử dụng thuốc

Khuyến cáo phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID

Phòng loét do NSAID

- Dạng bào chế đặc biệt

- Cách uống thuốc: uống gần bữa ăn, uống với sữa.

- Chống chỉ định: Loét dạ dày tá tràng tiến triển,

Người bệnh đang được điều trị bằng thuốc chống đông coumarin.

Một số biện pháp khác

Thông tin sản phẩm

ADR của các thuốc giảm đau ngoại vi

Paracetamol và an toàn thuốc

Tổn thương

Pediatric Medicines that Contain

Acetaminophen

Draft Guidance for Industry: Over-the-Counter

Pediatric Liquid Drug Products Containing

Acetaminophen (PDF - 77KB)

FDA Drug Safety Communication: Addition of another

concentration of liquid acetaminophen marketed for

infants

FDA Drug Safety Podcast for Consumers: Addition of

another concentration of acetaminophen marketed for

infants [ARCHIVED]

FDA Consumer Update: Know Concentration Before

Giving Acetaminophen to Infants

Overdosing can be fatal.

Questions and Answers – Important change in

concentration for over-the-counter (OTC) liquid

acetaminophen marketed for infants

FDA Voice: Acetaminophen – It’s Important to Give

the Correct Dose to our Children

May 17-18, 2011: Joint Meeting of the

Nonprescription Drugs Advisory Committee and the

Pediatric Advisory Committee Meeting Announcement

An toàn

trên TE

• Chất chuyển hóa của paracetamol gây độc tính trực tiếp trên gan

• Yếu tố nguy cơ gặp độc tính trên gan với paracetamol: tuổi cao, suy dinh dưỡng, cân nặng <50 kg, đói/ chán ăn, mất nước, nghiện rượu, viêm gan virus, sử dụng đồng

thời các thuốc có tương tác (Uptodate)

• Tác dụng phụ thuộc liều, đặc biệt xuất hiện khi dùng liều cao/ quá liều: 7,5–10 g/ngày x 1-2 ngày [1] hoặc 6-10g [2] hoặc dùng dài ngày

[1] Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015

[2] Meyler’s side effects of Drugs 51

Tổn thương gan VÀ paracetamol

• Chống chỉ định: suy gan nặng

• Dùng liều thấp hơn: suy gan, suy thận, người

nghiện rượu, suy dinh dưỡng mạn tính hoặc mất nước Tránh dùng liều cao, kéo dài và IV cho

người suy gan

Khuyến cáo trong DTQG 2015 về giải độc paracetamol

Phải dùng thuốc giải độc ngay lập tức, càng sớm càng tốt nếu chưa đến 36 giờ kể từ khi uống paracetamol Điều trị với N-acetylcystein có hiệu quả hơn khi cho thuốc trong thời gian dưới 10 giờ sau khi uống paracetamol Khi cho uống, hòa loãng dung dịch N-acetylcystein với nước hoặc đồ uống không có rượu để đạt dung dịch 5% và phải uống trong vòng 1 giờ sau khi pha Cho uống N-acetylcystein với liều đầu tiên là 140 mg/kg, sau đó cho tiếp 17 liều nữa, mỗi liều 70 mg/kg cách nhau 4 giờ một lần Chấm dứt điều trị nếu xét nghiệm paracetamol trong huyết tương cho thấy nguy cơ độc hại gan thấp Cũng có thể dùng N-acetylcystein theo đường tĩnh mạch: liều ban đầu là 150 mg/kg, pha trong 200 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong 15 phút; sau đó truyền tĩnh mạch liều 50 mg/kg trong 500 ml glucose 5% trong

4 giờ; tiếp theo là 100 mg/kg trong 1 lít dung dịch trong vòng 16 giờ tiếp theo Nếu không có dung dịch glucose 5% thì có thể dùng dung dịch natri

Tổn thương gan VÀ paracetamol

TƯ4 NV4 hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốnLưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc

ADR Đau cấp tính Đau mạn tính – Đau ung thư

Thuốc giảm đau ngoại vi

Thuốc giảm đau ngoại vi

ADR trên tiêu hóa + ++ (+ YTNC)

55