bệnh án bv tâm thần

Vào năm 2011, sau khi bố mất vì đột tử không rõ bệnh, bệnh nhân bỏ ăn, không nói, không tiếp xúc trò chuyện với ai.. Sau đó bệnh nhân mất ngủ thường xuyên, ngủ không ngon giấc, lúc ngủ n

BỆNH ÁN TÂM THẦN

TRƯỜNG ĐH Y KHOA VINH

Tổ 7 lớp Y4A Khoa hồi sức cấp cứu

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên: LÊ CÔNG TÌNH

Tuổi: 21 tuổi (1994) Giới tính: Nam

Dân tộc: kinh Tôn giáo: Không

Trình độ văn hóa: 9/12 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: xóm 4 - Quỳnh Lộc- Quỳnh Lưu – NA

Khi cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Thủy - cùng địa chỉ (Đt 01699447144)

Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân

Độ tin cậy: trung bình

Vào viện ngày: 8/5/2015

II Lý do vào viện: buồn bã kéo dài, muốn tự sát

III Bệnh sử

Bệnh nhân là con 1/3 trong gia đình Quá trình thai nghén bình thường, đẻ

thường, đủ tháng, đẻ ra khóc ngay, bú tốt Quá trình phát triển thể chất và vận động bình thường so với bạn bè cùng trang lứa Năm 7 tuổi bắt đầu đi học, học lực các năm trung bình, đọc viết , tính toán bình thường Đến lớp 9, thi tốt nghiệp không đậu nên quyết định ở nhà đi làm thợ hồ kiếm sống

Bệnh nhân chưa có vợ con, sống cùng với mẹ và 2 em, một em trai đang đi làm , một em gái đang đi học ,gia đình hòa thuận không có mâu thuẫn Kinh

tế đủ sống.Bệnh nhân là người hòa đồng, hiền lành, ít nói , dễ tính nhưng thường lo lắng vì những khó khăn nhỏ, dễ bị xúc động mạnh hay căng thẳng.

Vào năm 2011, sau khi bố mất vì đột tử không rõ bệnh, bệnh nhân bỏ ăn, không nói, không tiếp xúc trò chuyện với ai Sau đó bệnh nhân mất ngủ thường xuyên, ngủ không ngon giấc, lúc ngủ ngồi bật dậy đột ngột, mặc dù đang nhắm mắt nhưng không nói năng gì Tâm trạng lúc nào cũng buồn rầu, mệt mỏi, chán nản Bệnh diễn biến được 10 ngày thì bệnh nhân được người nhà đưa vào bv hữu nghị đa khoa NA để khám, tại đây đc các bs chẩn đoán trầm cảm và chyển sang bv tâm thần NA, nhưng người nhà không đưa vào mà đưa về nhà, sau đó 2 ngày bệnh tự khỏi Ăn uống, sinh hoạt, làm việc trở lại như hàng ngày.

Vào ngày 5/4/2015 sau khi đi làm về, bn có ở lại nhà bạn uống rượu, sau đó đi xe máy về trong tình trạng say xỉn, về giữa đêm , bệnh nhân bị tai nạn, đầu đập xuống đường sau tai nạn vẫn gọi điện thoại cho bạn sau đó mê đi, được bạn đưa vào bv hữu nghị đa khoa NA cấp cứu Tại đây được chẩn đoán, tụ máu dưới màng cứng, đã được phẫu thuật cấp cứu lấy khối máu tụ, nằm phòng hồi sức 2 ngày sau đó được chuyển vào khoa tk cột sống tiếp tục điều trị Quá trình điều trị diễn biến tốt , bn được cho ra viện

Sau khi về nhà được 1 tuần, bệnh nhân bỏ ăn, không nói, ít tiếp xúc với người xung quanh, thường hay ngồi một mình, đôi lúc tâm sự với bạn bè về việc mình không được như trước, cảm thấy tự ti về bản thân là người vô dụng Bn mau quên sự việc vừa mới xảy ra, hay than phiền với mẹ về việc mắt bị mờ đi, không nhìn rõ, ăn uống không có mùi vị, chân tay không có cảm giác Bn dễ nổi nóng, hay cáu gắt vì không làm việc được như bình thường

Cách vào viện 5 ngày tần suất cơn tức giận của bn ngày càng tăng lên, than phiền nhiều hơn Có ý định tự sát bằng cách cho tay vào cầu dao điện hoặc lấy dao chặt tay mình nhưng đươc người nhà kịp thời can ngăn Đến ngày 8/5/ 2015 Do lo lắng cho tình trạng của

bệnh nhân nên người nhà đã đưa vào BV HNĐK NA để kiểm tra

lại Tại đây đc khám nghi ngờ rl tâm thần, nên chuyển sang bv tâm thần NA

IV Tiền sử

Tiền sử bản thân:

- Tiền sử phát triển tâm thần kinh bình thường

- Nghiện thuốc lá, không nghiện rượu bia

- Mổ chấn thương sọ não 5/4/2015

Tiền sử gia đình:

bố đột tử không rõ bệnh lý

các thành viên khác khỏe mạnh

V Khám

1 Toàn trạng:

 Thể trạng trung bình

 Da niêm mạc hồng

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

 Mạch:80ck/ phút

 Huyết áp:110/70 mmHg

 Nhiệt độ: 36.8C

2 Tuần hoàn:

-Mỏm tim đập ở KLS V , đường trung đòn trái

-T1,T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

-Nhịp tim : 80 ck/p

3 Hô hấp:

-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

-Rung thanh đều 2 bên

-Gõ trong

-Rì rào phế nang êm dịu, không có rale

4 Tiêu hóa:

-Bụng mềm , không chướng, di động theo nhịp thở

-Gan , lách không sờ thấy, không có điểm đau

5 Thần kinh:

- Khám 12 đôi thần kinh: chưa phát hiện bệnh lý

- Đáy mắt: chưa soi

- Vận động: tự chủ bình thường

- Cảm giác: bình thường

- Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: bình thường

6 Khám tâm thần

- Bn tỉnh táo

- khó tiếp xúc

- Ăn mặc, đầu tóc: gọn gàng

c Khí sắc,cảm xúc

khí sắc giảm, nét mặt buồn, vô hồn,lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứt

d Cảm giác- tri giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giác

e Tư duy:

Hình thức: không nói

Nội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định kiến

f Hành vi, tác phong

Hoạt động có ý chí: giảm

Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn

g Chú ý: giảm

h.Trí nhớ: giảm

i Trí tuệ: giảm

VI XÉT NGHIỆM

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 21 tuổi, vào viện ngày 8/5/2015 vì buồn bã kéo dài, có ý định tự sát Bệnh diễn biến khoảng 1 tháng

nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng

và hội chứng sau:

 Hội chứng lo âu +

 Hội chứng trầm cảm +

 Tiền sử: mổ chấn thương sọ não 5/4/2015

VIII CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: rối loạn trầm cảm thực tổn ( F06.32) Chẩn đoán bệnh kèm theo: không có

Chẩn đoán khác:

IX ĐIỀU TRỊ

Hướng điều trị:

 Hóa dược:

 Liệu pháp tâm lý

 Phục hồi chức năng

Cụ thể:

haloperidol 5mg*ống/ngày tb lúc 8h

dogmatil 50mg *4viên/ngày chia 2 lần

diazepam 5mg *2 viên/ngày uống lúc 19 h

vitamin B1 100mg *3 ống /ngày tb lúc 8 h

Cavinton forte 10mg *2 viên/ ngày uống lúc 8h

Tiên lượng:

Gần: điều trị ổn định

Xa: có thể tái phát

Phòng bệnh:

- Nhắc nhở người nhà cho bn uống thuốc theo chỉ dẫn

- Vệ sinh chăm sóc sức khỏe tâm thần tốt

- Người nhà quản lý theo dõi bệnh nhân

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!