10 gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG

Chỉ định chung•Vô cảm cho phẫu thuật : * Các phẫu thuật chi dưới, xương chậu và vùng bụng dưới * Các phẫu thuật vùng ngực, vùng bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng đơn thu

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Ths Trần Minh Long

Mục tiêu học tập:

- Nắm được chỉ định, chống chỉ định của gây tê NMC

- Nắm được kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng đường giữa

- Nắm được các biến chứng và thái độ xử trí biến chứng đó

Chỉ định chung

•Vô cảm cho phẫu thuật :

* Các phẫu thuật chi dưới, xương chậu và vùng bụng dưới

* Các phẫu thuật vùng ngực, vùng bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng đơn thuần nhưng đòi hỏi phải ức chế lên cao và khó tránh khỏi những tác dụng không mong muốn cũng như sự lo lắng, khó chịu đáng kể của bệnh nhân

**Ưu điểm của gây tê NMC/ với gây TS: khả năng duy trì

gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang NMC

Giảm đau:

+ Giảm đau câp tnh: sau cac phâu thu t ơ vung ngưc, vung â

bung, ch u hông va chi dươi; đau do gãy nhiêu xương sươn; âcac tnh chât đau câp ơ vung cổ vai gay; đau câp trong zona thần kinh

+ Giảm đau trong chuyển dạ đẻ

+ Giảm đau trong cac b nh ly đau mạn tnh lanh tnh: đau do ê

kích thích rễ thần kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thoai hoa c t sống; đau do gãy xẹp thân đốt sống; đau trong viêm ô

đa rễ thần kinh do đai đương; đau sau herpes zoster; đau

trong h i chưng chi ma (phantom limb syndrome); đau thần ôkinh ngoại biên; đau do rối loạn thần kinh giao cảm; h i ô

chưng cổ vai canh tay

+ Giảm đau trong cac bệnh ly ac tnh: đau ung thư, đau do di căn vao xương, đau thần kinh ngoại biên do điêu trị hoa chât

Một số chỉ định vô cảm chuyên biệt

- Phẫu thuật ở hông và đầu gối:

Gây tê ngoài màng cứng làm giảm lượng máu mất khi phẫu thuật cố định trong với gãy xương chậu hông; giảm tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn phần

- Phẫu thuật mạch máu chi dưới:

Gây tê ngoài màng cứng cải thiện lưu lượng máu ngoại biên ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo động mạch

mẹ so với gây mê toàn thể

- Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng:

Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids hoặc phối hợp

cả hai truyền qua catherter NMC có hiệu quả giảm đau cao; làm

giảm thiểu ảnh hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức năng tim phổi Gây tê NMC cho phép BN vận động sớm, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, hợp tác tốt hơn với vận động lý liệu pháp để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.

- Gãy xương ức hoặc xương sườn sau chấn thương lồng ngực:

Giảm đau đầy đủ ở những BN chấn thương ngực cho phép BN thở và ho khạc tốt hơn, thực hiện tốt liệu pháp vật lý trị liệu giúp cải thiện chức năng hô hấp.

Chống chỉ định

•Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân từ chối.

- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống

đông máu: Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang NMC có thể gây chảy máu trong khoang NMC Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thể dẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh

Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:

• Gây tê NMC tại vung da nhiễm khuẩn co thể đưa vi khuẩn vao khoang NMC gây nên những biến chưng nghiêm trọng như VMN hoặc ap xe khoang NMC

- Tăng ap lưc nội sọ: 

• Tai biến chọc thủng mang cưng ơ những BN tăng ap lưc nội sọ

co thể dân tơi tut kẹt não

• Hẹp van đ ng mạch chủ ho c van hai la mưc đ n ngô ă ô ă

• Nhiễm khuẩn huyết

• Giảm thể tch tuần hoan chưa được điêu trị:

Việc ưc chế hệ TK giao cảm kết hợp vơi giảm thể tch tuần hoan chưa được khôi phuc co thể gây suy sup hệ tuần hoan

Chống chỉ định tương đối

- Bệnh nhân không hợp tac:

• BN động kinh, tâm thần, trẻ nhỏ, khi BN không hợp tac sẽ không co vị trí thuận lợi va không đủ an toan để tiến kim vao khoang NMC

- Cac rối loạn TK từ trươc:

• Bệnh đa xơ cưng co thể la một chống chỉ định vì bât kỳ triệu chưng TK mơi nao cũng

co thể được gan cho do gây tê NMC

- Cac tình trạng tim mạch:

• Gồm hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (hypertrophic obstructive cardiomyopathy = HOCM), hẹp van hai la va block nhĩ thât hoan toan Những BN co cac rối loạn tim mạch nay không co khả năng đap ưng tăng cung lượng tim khi giãn mạch ngoại vi (tut huyết ap) do gây tê NMC  gây suy sup hệ tuần hoan rât kho điêu trị

- Cac bât thương vê giải phâu cột sống: co thể lam cho kỹ thuật gây tê NMC co luồn

catheter không thưc hiện được.

- Đang điêu trị dư phòng heparin liêu thâp.

Gây tê NMC ở BN dùng thuốc chống đông máu

- Chống chỉ định tuyệt đối gây tê NMC khi đang sử dung liêu cao thuốc chống đông warfarin đương uống hoặc dung heparin tiêu chuẩn (standard heparin = SH, trọng lượng phân tử trung bình 15000 dalton).

- Chống chỉ định tương đối gây tê NMC: đang sử dung một phần thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thâp LMWH (Low molecular weight heparin, co trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton) hoặc liêu thâp warfarin (INR < 1,5).

- Liêu tối thiểu heparin (5000 UI) không lam tăng nguy cơ mau tu NMC Nên đợi sau khi tiêm liêu heparin tối thiểu 4 giơ mơi được đặt hoặc rút catheter ngoai mang cưng Sau khi đặt hoặc rút catheter ngoai mang cưng 1 giơ không nên tiêm liêu heparin tối thiểu nay.

- Heparin trọng lượng phân tử thâp LMWH: cho phép gây tê NMC sau khi tiêm LMWH 12 giơ; điêu nay cũng ap dung khi rút catheter NMC

- Cac thuốc NSAID (bao gồm cả aspirin) không lam tăng nguy cơ tu mau ngoai mang cưng.

- Sử dung 5000 UI heparin chống đông trong phâu thuật sau khi gây tê tủy sống hoặc NMC được cho la đảm bảo an toan Tuy nhiên, cần quan sat theo dõi cẩn thận sau mổ Xuât hiện mau trong catheter NMC vân còn gây tranh cãi.

- Co thể trì hoãn phâu thuật khoảng 12 giơ (nếu trươc mổ đông mau bình thương), hoặc trì hoãn tiêm tĩnh mạch heparin sau gây tê ngoai mang cưng 1 giơ.

- Đang sử dung thuốc tiêu sợi huyết va cac thuốc tan huyết khối: tranh gây tê NMC trong vòng 24 giơ, kiểm tra đông mau trươc khi gây tê

- Số lượng tiểu cầu: chống chỉ định tương đối khi số lượng tiểu

cầu dươi 100.000 / mm3

- Nên nghi ngơ mau tu trong khoang NMC khi BN đau lưng dữ dội sau khi gây tê NMC vai giơ hoặc vai ngay hoặc bât kỳ biểu hiện thiếu hut chưc năng thần kinh kéo dai

Triệu chưng: mât cảm giac, liệt, yếu cơ, rối loạn cơ thắt bang quang va cơ vòng hậu môn

KỸ THUẬT: Chuẩn bị BN

•Cần giải thích kỹ cho BN để có sự đồng thuận trước khi thực hiện kỹ thuật gây tê NMC tương tự như trước khi thực hiện bất kỳ các kỹ thuật xâm lấn nào

•BN được giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến

chứng liên quan tới GT NMC

•Cần đánh giá chi tiết trước khi thực hiện kỹ thuật, điều này không nên thực hiện đơn giản hơn so với gây mê nội khí quản

•Chú ý đặc biệt tới tình trạng TM, các tổn thương van tim hoặc các tình trạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch trong GT NMC

•Kiểm tra tình trạng cột sống, viêm nhiễm?

•Các xét nghiệm đông máu BN

Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ

Phương tiện và dụng cụ

•Chuẩn bị một khay đựng các dụng cụ vô trùng (nếu không có bộ gây tê ngoài màng cứng đóng gói sẵn) gồm:

•Khăn lỗ, bông cầu

•1-2 đôi găng vô trùng.

•-Cồn Iốt 1% (hoặc betadin), cồn ethylic 70 0

•Có thể dùng bộ dụng cụ gây tê perifix (để gây tê ngoài màng cứng đơn thuần) hoặc bộ espocan (để gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp) được đóng gói vô khuẩn, dùng một lần Tất cả các dụng cụ và thuốc sử dụng cần được tiệt khuẩn, thuốc sử dụng không có chất bảo quản.

•Kim gây tê ngoài màng cứng là một kim đặc biệt, kích cỡ 16 - 18G, dài 8

cm với các vạch đánh dấu cách nhau 1cm, đầu kim làm thành 1 góc

nghiêng với độ cong 15 - 30 0 Kim sử dụng phổ biến nhất là kim Tuohy,

đuôi kim được chuyển thành một ống trục trung tâm ở đốc kim Hầu hết các kim đều có hai cánh được gắn chặt vào đốc kim, hai cánh cho phép kiểm soát tốt hơn khi tiến kim vào khoang ngoài màng cứng (hình 4).

•Trước đây sử dụng bơm tiêm thủy tinh có bít tông trượt dễ dàng để xác định khoang ngoài màng cứng Hiện nay sử dụng phổ biến bộ gây tê ngoài màng cứng đóng gói sẵn có một bơm tiêm nhựa với bít tông rất ít sức cản

•Các bơm tiêm bình thường không nên sử dụng bởi vì sức cản lớn, khó xác định khoang ngoài màng cứng Catheter ngoài màng cứng được thiết kế để luồn qua kim, làm bằng nhựa mềm, bền, có một lỗ ở ở tận cùng dây và một số lỗ bên ở đầu xa Một phin lọc được gắn với đầu nối, khi dầu nối được bóp chặt lại, phần cuối đầu gần catheter nằm trong rãnh của đầu nối

•Phin lọc có tác dụng ngăn chặn sự tiêm vô ý các hạt vật chất vào khoang ngoài màng cứng và cũng có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn > 0,2 µm, phin lọc này có trong gói đóng sẵn dùng một lần.

- Các phương tiện cấp cứu:

Kỹ thuật gây tê NMC cần được thực hiện ở nơi có các

phương tiện kiểm soát đường thở và hồi sinh tim phổi, bóng bóp hoặc máy thở, mask, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản

Có sẵn các phương tiện theo dõi HA, nhịp tim

Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

khuẩn, trải xăng vô khuẩn, xac định vị trí gây tê

- Kỹ thuật xác định khoang ngoài màng cứng

•Khoang NMC là một khoang hẹp, được gọi là khoang ảo, vì MC và dây chằng vàng thường nằm sát nhau Do đó, khoang NMC cần được xác định khi mặt vát của kim đi qua dây chằng vàng, màng cứng sẽ bị

xuyên thủng ngay nếu tiến kim thêm 1 chút

•Để xác định khoang NMC, trong nhiều năm qua một số kỹ thuật đã

được áp dụng Tuy nhiên, sử dụng phổ biến nhất hiện nay là kỹ thuật

mất sức cản (hình 9) bằng bơm tiêm khi áp lực được ép vào bít tông

Có thể dùng nước muối sinh lý hoặc không khí trong bơm tiêm để các định mất sức cản, hai cách này được sử dụng rộng rãi như nhau.

•Kỹ thuật khác để xác định khoang NMC là kỹ thuật “giọt nước treo”

(Hanging drop technique) Trong kỹ thuật này, kim chọc qua da như ở kỹ thuật mất sức cản Khi rút nòng kim ra, đốc kim được bơm đầy

nước, ngón trỏ và ngón cái của hai tay (mu tay tì vào lưng bệnh nhân) cầm cánh kim và đẩy nhẹ để tiến kim từ từ vào sâu hơn Khi đầu kim tiến vào dây chằng vàng tạo áp lực đẩy giọt nước ra như “treo” trên đốc kim (hình 8), khi đầu kim đi vào khoang ngoài màng cứng do có áp lực

âm nên hút giọt nước vào trong.

•Kỹ thuật giọt nước hiện nay ít được sử dụng.

Kỹ thuật gây tê NMC theo đường giữa:

•Gây tê tại chỗ điểm chọc kim gây tê ở giữa hai mỏm gai sau hai đốt sống liền kề Tiêm sâu hơn vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía trong Sử dụng kim 19 G để dẫn đường tại vị trí chọc kim

•Chọc kim gây tê vào vị trí da vừa được kim 19 G dẫn đường, đi qua dây chằng trên gai với chiều vát của kim hướng về phía đầu (hình 10) Tiến kim vào dây chằng liên gai sâu khoảng 2 - 3 cm cho đến khi có cảm nhận rõ ràng việc tăng sức cản và cảm thấy việc tăng sức cản như là kim đi vào dây chằng vàng (thường đẩy kim qua dây chằng liên gai và đi vào dây chằng vàng trước khi lắp bơm tiêm để thử mất sức cản).

•Ở mức này, rút nòng kim và lắp bơm tiêm thử mất áp lực vào đốc kim Nếu  như sử dụng mất sức cản bằng nước muối sinh lý thì hút 5-10 ml vào bơm tiêm Giữ bơm tiêm bằng tay phải (cho người thuận tay phải) với ngón cái tỳ lên bít tông Ngón cái và ngón trỏ tay trái giữ chặt cánh ở đốc kim, trong khi mu tay trái tựa vào lưng Tay trái giữ ổn định kim và có tác dụng như một cái “phanh” để ngăn ngừa việc tiến kim không kiểm soát Sử dụng ngón cái của tay phải để tạo áp lưng dương liên tục vào bít tông khi tiến kim qua dây chằng liên gai vào dây chằng vàng Khi đầu kim nằm trong dây chằng liên gai có thể mất một chút nước muối vào mô khi tổ chức mô không có mật

độ dày đặc, nhưng vẫn luôn có sức cản đáng kể lên bít tông Đôi khi sự mất sức cản giả này có thể gây ra một số khó khăn trong việc tìm khoang ngoài màng cứng Khi đầu kim đi vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, vì dây chằng dai và có mật độ dày nhất Với áp lực dương liên tục lên bít tông, tiến kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua dây chằng vàng và nước muối được tiêm một cách dễ dàng vào khoang ngoài màng cứng, đồng thời ngừng tiến kim (hình 11).

•Rút bơm tiêm và luồn nhẹ nhàng catheter qua kim vào khoang ngoài màng cứng Catheter có đánh dấu chỉ khoảng cách từ đầu dây, cần tiến sâu vào 15-18 cm tính từ đốc kim để đảm bảo đủ chiều dài catheter đã đi vào khoang ngoài màng cứng Rút kim một cách cẩn thận, đảm bảo catheter không đi ra cùng kim Dấu vạch trên kim sẽ chỉ độ sâu của kim từ da tới khoang ngoài màng cứng, khoảng cách này sẽ giúp chúng ta xác định độ dài catheter tính từ da Ví

dụ, nếu độ sâu của kim tính từ da vào khoang ngoài màng cứng là 5 cm, catheter cần rút ra

để ở mức 10 cm tính từ da để có độ dài 5 cm nằm trong khoang ngoài màng cứng, đây là một

độ dài thích hợp.

•Kỹ thuật mất sức cản khi sử dụng không khí có một chút khác biệt Lấy khoảng 5-10 ml không khí vào bơm tiêm, lắp bơm tiêm vào đốc kim khi đầu kim đã đi vào dây chằng liên gai Kẹp chặt hai cánh của kim bằng ngón cái và ngón trỏ của hai tay Ấn nhẹ bít tông, nếu có sức cản

“bật lại”, tiến kim một cách rất cẩn thận, mu hai bàn tay tựa vào lưng để có sự ổn định Sau

2-3 mm, ấn nhẹ lại bít tông, quá trình này được lặp lại khi tiến kim một cách cẩn trọng trong mô

tổ chức Sức cản tăng một cách đặc biệt khi kim đi vào dây chằng vàng, cần tiến kim thêm 2

mm, thường có tiếng “lạo xạo” đặc trưng khi kim đi vào dây chằng vàng Khi đó người thực hiện kỹ thuật phải thực sự chú ý và cẩn trọng, kim chỉ được tiến từng 2 mm một, kim cần

dừng lại trước khi nó chạm vào màng cứng Khi đó khí được tiêm vào khoang ngoài màng cứng một cách dễ dàng Rút bơm tiêm và luồn catheter như phần trên.

Kỹ thuật gây tê NMC theo đường bên    

•Kim được chọc không phải ở đường giữa hai gai sau mà lệch

sang bên gai sau 1-2 cm, chiều vát của kim hướng về phía đầu

(hình 12) Tiến kim vuông góc với da cho tới khi gặp bản mỏng

hoặc cuống nhỏ thì chếch kim lên phía đầu khoảng 30 0  và chếch

so với đường giữa 15 0  để trượt kim ra khỏi cuống nhỏ, ở mức đó kim sẽ tiếp cận rất gần với dây chằng vàng Sau đó tiến kim và tìm khoang ngoài màng cứng bằng nghiệm pháp mất sức cản.

•Gây tê NMC có thể được thực hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc cột

sống thắt lưng và cột sống ngực, cho phép sử dụng cho các phẫu thuật thay đổi từ ngực đến chi dưới Do các gai sau của cột sống ngực đi chéo vát, đặc biệt ở vùng ngực giữa, kim phải hướng về phía đầu nhiều hơn để đưa kim qua dây chằng liên gai vào

khoang NMC(hình 13) Dây chằng ở khu vực này có mật độ thấp hơn và hay có dương tính giả với test mất áp lực Vì sự đi chéo của các gai sau, khoảng cách từ da tới dây chằng vàng xa hơn, khe liên đốt rất hẹp nên thường gặp phải xương khi tiến kim và đặt catheter ở vùng ngực Chính vì vậy, nhiều Bác sĩ gây mê thích sử dụng đường bên để gây tê ngoài màng cứng vùng ngực.

•Gây tê NMC ngực là một kỹ thuật khó thực hiện hơn so

với gây tê NMC vùng thắt lưng, chỉ nên thực hiện khi bác sĩ

đã có kinh nghiệm và tự tin về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng

+ Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% với adrenaline1/200.000

(5 µg/ml) để nhận biết có tiêm thuốc vào khoang dưới nhện hay vào mạch máu không Nếu tiêm vào khoang dưới nhện

sẽ thành gây tê tủy sống, còn nếu tiêm vào mạch máu với

15 µg adrenaline nhịp tim sẽ tăng trên 20% Khi khẳng

định đầu kim nằm trong khoang ngoài màng cứng bắt đầu tiêm thuốc