ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ppsx

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TÓM TẮT Bối cảnh: Thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ sơ

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ

NGOÀI MÀNG CỨNG

TÓM TẮT

Bối cảnh: Thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ có thể ảnh

hưởng đến sức khỏe trẻ sơ sinh, nhưng các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh

Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng của

mẹ trong khi chuyển dạ với tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh

Phương pháp: Đoàn hệ nghiên cứu bao gồm 360 sản phụ nhập viện vào thời điểm chuyển dạ với ngôi đầu Phơi nhiễm là có gây tê ngoài màng cứng với bupivacain và fentanyl Nhịp tim thai được theo dõi ngay sau khi gây tê, và màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở của trẻ sơ sinh được theo dõi trong 30 giây sau sinh, điểm số APGAR; SpO2 máu; sau đó trẻ được theo dõi trong khoảng thời gian tối thiểu 4 ngày tại bệnh viện về thời điểm bắt đầu bú, tiêu phân xu, vàng da Hồi qui logistic được sử dụng để xác định mối liên quan giữa tình trạng phơi nhiễm của mẹ và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh

Kết quả: Nhịp tim thai ở phút thứ 10 sau khi tiêm thuốc là dạng giảm chậm với trung

bình và độ lệch chuẩn là 133 và 6,08 lần/phút; và 92,8% những hình ảnh thay đổi nhịp tim là dạng giảm sớm So với nhóm không phơi nhiễm, những trẻ sinh ra do mẹ

có sử dụng thuốc giảm đau có nhiều khả năng có da tím, điểm số APGAR thấp hơn 7

mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc, sanh hút và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh như màu da tím, điểm số APGAR dưới 7 ở thời điểm 1 phút, và SpO2 máu thấp

Kết luận: Sử dụng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ nên

được thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị theo dõi nhịp tim và SpO2 máu của trẻ sơ sinh

ABSTRACT

INFLUENCE OF EPIDURAL ANALGESIA ON FETAL AND NEONATAL WELL-BEING

Tran Thanh Sang, Huynh Thi Duy Huong, Nguyen Do Nguyen

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 17 - 22

Background: Epidural anesthesia used in labor could affect neonatal health status,

but published data so far mainly focused on APGAR score

Objectives: To determine the effects of epidural anesthesia used by mothers during

labor on the health status of the neonate

Methods: The study cohort comprised of 360 pregnant women with fetal cephalic

presentation admitted at labor stage Exposure was defined as having undergone an epidural anesthesia with bupivacain and fentanyl Fetal heart rate was monitored right

after analgesic injection, and skin appearance, heart rate, and respiratory rate of the neonates were monitored within the first thirty seconds after delivered APGAR score, time at first sucking, time at first meconium disposal, time of jaundice appearance, blood SpO2 were checked during the follow-up period which lasted up to

4 days Logistic regression was used to identify the association between mother epidural anesthesia and clinical manifestations of the neonates

Results: Fetal heart rate at ten minutes after analgesic injection was the slow

decreasing rate with mean and standard deviation of 133 and 6.08 beats per minute, respectively; and 92.8% of the heart rate changing image were of the early decreasing rate Compared to the non-exposed group, the neonates born by mother taking analgesics were more likely to have purple skin appearance, higher proportion of APGAR score less than 7 at one minute, blood SpO2 less than 90% at 5, 10, and 20 minutes There was a significant association between exerting time, analgesic exposed time, extracted delivery and the clinical manifestations of the neonate, as purple skin appearance, APGAR score at one minute less than 7, and low blood SpO2

Conclusions: Epidural anesthesia in labor requires well equipped facilities to monitor

the heart rate and the blood SpO2 of the neonates

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiên chức lớn nhất của người phụ nữ là được làm mẹ nhưng không phải tình cờ mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau” Đúng như thế cảm giác đau trong lúc sanh

là nỗi lo sợ của các bà mẹ sanh con lần đầu cũng như các bà mẹ sanh con thứ Chính

vì thế nguyện vọng được giảm bớt đau đớn trong lúc sanh là thiết thực Từ đónhiều phương pháp giúp giảm bớt đau nhưtâm lý, thư giãn, tập thể dục trước sanhvà việc dùng thuốc giảm đau cho bà mẹ trong lúc sanh đã được áp dụng Phương pháp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đã được Curbelo thực hiện đầu tiên vào năm 1949 tại Cuba(Error! Reference source not found.) Sau đó phương pháp giảm đau đã được áp dụng rộng rãi và đa số phụ nữ dễ dàng chấp nhận phương pháp này Hơn 50%(Error! Reference source

not found.)

sản phụ tại các nước phát triển dùng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Tuy nhiên bất cứ can thiệp nào trong khi chuyển dạ, cũng có thể có 2 mặt tác dụng tốt, xấu, nên lợi ích và nguy cơ phải được cân nhắc cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, tác động của thuốc như thế nào trên sức khỏe trẻ sơ sinh cũng cần được đánh giá

Trong khi đó thuốc giảm đau dùng cho mẹ trong chuyển dạ còn làm thay đổi các hằng

số sinh học khác của trẻ sơ sinh như: nhịp tim, pH máu, tính chất vàng da, sự hiện diện phân xu trong nứơc ối, việc bú sữa mẹ, v.v… Những thông tin này chưa được

ghi nhận trong các báo cáo của VN

Tại bệnh viện PSBCBD, dịch vụ tiêm thuốc giảm đau cho sản phụ là dịch vụ phát triển mạnh và duy nhất tại tỉnh Bình Dương Theo thống kê trung bình 1 năm có

khoảng 600 ca giảm đau, nhưng gần như 100% các bà mẹ khi được tư vấn đều lo sợ không biết thuốc có ảnh hưởng cho trẻ sơ sinh hay không ?

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm góp phần tìm hiểu xem khi bà mẹ dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ thì trẻ sơ sinh có những đặc điểm gì về lâm sàng, cận lâm sàng?

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được tiến hành từ tháng 10/2007 đến tháng 06/2008 trên toàn bộ dân số mục tiêu là những trẻ sinh ra tại bệnh viện phụ sản - nhi Bình

Dương Để có 95% tin cậy, sai số cho phép là 5% (Error! Reference source not

found.) Cỡ mẫu được ước lượng là 360 trẻ sơ sinh được sanh ra từ 360 sản phụ có

mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ và được chia thành 2 nhóm nghiên cứu, mỗi nhóm 180 trẻ Với kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Sau khi được tiêm thuốc giảm đau (thuốc tê là Bupivacain, thuốc gây nghiện là Fentanyl). Các sản phụ sẽ được theo dõi tim thai trên Monitoring Sau đó 360 đứa trẻ sanh ra được theo dõi màu sắc da, nhịp thở, nhịp tim (trong 30 giây đầu sau khi sanh), APGAR, thời điểm bắt đầu bú mẹ, thời điểm tiêu phân xu, thời điểm xuất hiện vàng

da, chỉ số SpO2, thời gian theo dõi từ lúc sinh cho đến tối thiểu là 4 ngày tại bệnh viện Số thống kê mô tả là tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sanh

ra có mẹ dùng thuốc giảm đau Số thống kê phân tích là so sánh các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở hai nhóm với phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm t Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số trên và khoảng tin cậy 95% Phân tích

phân tầng theo các biến số kiểm soát Phân tích đa biến được thực hiện với hồi quy

logistic (Error! Reference source not found.)

KẾT QUẢ

Biểu đồ 1: Phân bố biểu đồ nhịp tim thai sau khi tiêm thuốc giảm đau

Bảng 1: Đặc tính của mẹ trong nghiên cứu đoàn hệ

Đặc tính

Có dùng thuốc (N = 180) n(%)

Không dùng thuốc (N = 180) n(%)

P

Con so 77 (43) 96 (53) 0,05

Thời gian vỡ ối

(giờ)

bình và độ lệch

chuẩn)

10.1

10.9 ± 8.8

<

0,001

Bảng 2: Đặc tínhcủa con trong nghiên cứu đoàn hệ

Đặc tính

Có dùng thuốc (N= 180) n(%)

Không dùng thuốc (N = 180) n(%)

P

Nữ 82 (46) 90 (50)

(gam)

Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh giữa hai nhóm có

mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau

Đặc

điểm

Có dùng

thuốc

GĐ(n=180)

Không dùng thuốc GĐ(n=180)

RR (ktc 95%)

P

Màu sắc

da (trong

đầu)

Đặc

điểm

Có dùng

thuốc

GĐ(n=180)

Không dùng thuốc GĐ(n=180)

RR (ktc 95%)

P

Nhịp tim

(lần/phút)

(trong 30

giây đầu)

2,9(0,3-2,7)

0,6

Nhịp thở

(lần/phút)

(trong 30

giây đầu)

Đặc

điểm

Có dùng

thuốc

GĐ(n=180)

Không dùng thuốc GĐ(n=180)

RR (ktc 95%)

P

1)

Hồi sức

sau sanh

APGAR

(điểm)

<7

0,9(0,9-0,97)

Đặc

điểm

Có dùng

thuốc

GĐ(n=180)

Không dùng thuốc GĐ(n=180)

RR (ktc 95%)

P

Thời

điểm bú

mẹ (phút)

Sớm

(30phút)

1,1(0,9-1,3)

0,09

Muộn

(>30phút)

Tiêu

phân xu

(phút)

284 ± 296 326 ± 303

Thời

điểm

Đặc

điểm

Có dùng

thuốc

GĐ(n=180)

Không dùng thuốc GĐ(n=180)

RR (ktc 95%)

P

vàng da

(giờ)

sớm

0,2(0,2-2,2)

0,28

1,4(1,3-1,6)

0,001

2,2(1,7-2,7)

0,001

Đặc

điểm

Có dùng

thuốc

GĐ(n=180)

Không dùng thuốc GĐ(n=180)

RR (ktc 95%)

P

4,2(2,7-6,7)

0,001

Bảng 4: Mối liên quan giữa màu sắc da tím với các đặc tính của mẹ và con về thời

gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sinh

95%

P

1,16

0,001

Thời gian tiếp xúc 1,08 1,001 –0,003

với thuốc (phút) 1,008

Cách sanh (sanh

hút)

22,3

0,01

Bảng 5: Mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 với các đặc tính của mẹ và con về thời

gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh

95%

P

1,13

0,001

Thời gian tiếp xúc

với thuốc (phút)

1,007

0,003

Cách sanh (sanh

hút)

16,04

0,003

Bảng 6: Mối liên quan giữa SpO25 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh

95%

P

1,16

Thời gian tiếp xúc

với thuốc (phút)

1,03 0,99 – 1 0,08

1,27

0,003

Bảng 7: Mối liên quan giữa SpO210 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh

95%

P

1,13

0,001

Thời gian tiếp xúc

với thuốc (phút)

1,008

0,001

Cách sanh (sanh hút) 1,2 0,8 – 1,8 0,5

Bảng 8: Mối liên quan giữa SpO220 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh

95%

P

Thời gian rặn (phút) 1,1 1,09 –

1,16

0,001

Thời gian tiếp xúc

với thuốc (phút)

1,008

0,001

3,34

0,11

BÀN LUẬN

Nghiên cứu được thực hiện trên 360 sản phụ nhập viện tại BV Phụ sản- Nhi bán công

BD Đa số các sản phụ ở vào tuổi sanh đẻ tốt (<25tuổi) (bảng1) là đối tượng có thai

kỳ ít nguy cơ cao Trong đó sản phụ sanh con rạ chiếm đa số (bảng 1) có thể do các

bà mẹ đã trải qua ít nhất một lần sanh, nên cảm nhận được cái đau đẻ, vì thế khi được

tư vấn các bà mẹ dễ dàng chấp nhận dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ

Sau khi tiêm thuốc giảm đau, theo dõi nhịp tim thai trên monitoring hình ảnh nhịp tim thai là nhịp giảm sớm (biểu đồ 1) với nhịp giảm trung bình là 133  6,08 lần/phút Điều này có thể do sự thiếu oxygen, đi kèm với giảm huyết áp của mẹ sau khi tiêm thuốc hoặc do tăng kích thích co thắt cơ tử cung làm giảm cung cấp oxy đến thai Sau đó, theo dõi các trẻ sanh ra (bảng 3), so với nhóm không dùng thuốc giảm đau, trẻ sanh ra từ mẹ có sử dụng thuốc giảm đau trong chuyển dạ, có nhiều khả năng tím

thời điểm 5 phút, 10 phút, 20 phút, nhưng sau 30 phút SpO2 trở về bình thường (>

90%) Những biểu hiện trên xảy ra trong vài phút đầu có thể do thuốc mẹ đã sử dụng trong chuyển dạ xuyên qua nhau thai, tác động lên thai nhi và trẻ sau sanh có tình trạng ngạt thoáng qua do thiếu oxy, gây ra toan chuyển hóa làm ức chế hô hấp tạm thời(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Nhưng sự ảnh hưởng của thuốc còn tùy thuộc vào sự tiếp nhận thuốc của thai, sự phân bố thuốc, biến dưỡng và đào thải thuốc Chính vì thế các trẻ sanh ra chỉ là tình trạng ức chế hô hấp thoáng qua, liền theo đó sẽ tự hồi phục dần, sau 30 phút SpO2 trở về bình thường, do đó trong nghiên cứu của chúng tôi không có một trường hợp nào ngạt nặng xảy ra

Các biểu hiện về tím da, điểm số APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2 ở thời điểm 5 phút, 10 phút, 20 phút đều có liên quan với thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc và cách sanh hút (bảng 4,5,6,7,8)

Nếu các bà mẹ có dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ mà thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc tăng lên 1 phút và trẻ sanh hút thì các biểu hiện trên thay đổi theo khuynh hướng xấu tăng lên Điều này cho thấy trẻ có thể bị thiếu oxy do vừa có tác động của thuốc gây tê và gây nghiện trên thai nhi, vừa bị thiếu oxy do thời gian rặn của mẹ kéo dài hoặc vừa có tác động của thuốc trên thai nhi lại vừa chịu thêm Stress trong cách sanh hút(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

Giảm đau trong chuyển dạ cho sản phụ là chỉ định được áp dụng rộng rãi trong sản khoa, nhưng nên thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị để theo dõi tim

thai và SpO2 máu của trẻ sơ sanh và phải có chuẩn bị đội ngũ, trang thiết bị hồi sức cho trẻ sơ sinh kịp thời khi trẻ có biểu hiện ức chếhô hấp xảy ra